R. Descendens A. Circumflexae femoris lateralis - один из главных источников кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра.

Глава 3

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM INFERIUS

 

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS ANTERIOR

Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя вер­хняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.

Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliаса anterior superior и tuberculum pubicum (проекция паховой связки); латераль­ная — линия, проведённая от этой ости к латеральному надмы­щелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия, проведённая на 6 см выше надколенника.

Проекции. Паховая, или пупартова, связка, lig. inguinale [Poupart], проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior su­perior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, про­ецируется по линии, проведённой от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведённой кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 3.1).

 

 

 

Рис. 3.1. Проекционная линия бедренной артерии по Кену

Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от неё. Выход передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

 

Бедренный треугольник, trigonum femorale

Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ог­раничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длин­ной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Вы­сота бедренного треугольника — 15—20 см.

Слои

Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке находятся крове­носные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила: большинство арте­рий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собс­твенной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 3.2).

 

 

Рис. 3.2. Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы бедренного треугольника.

1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — n. cutaneus femoris lateralis; 5 — m. sartorius; 6 — r. cutaneus n. obturatorii; 7 — rami cutanei anteriores n. femoralis; 8 — m. gracilis; 9 - m. adductor magnus; 10 – v. saphena magna; 11 - m. adductor longus; 12 — r. genitalis n. genitofemoralis; 13 — lamina cribrosa fasciae latae; 14 – m. pectineus; 15 - vasa pudenda externa; 16 - vasa epigastrica superficialia

 

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идёт в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в под­кожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к вер­хней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.

Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis, идёт кнутри, в область промежности.

Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноимённых вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов).

Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где пе­регибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциальную клетчатку и впадаёт в бедренную вену. В большую подкож­ную вену ноги впадаёт множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхност­ные артерии.

Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femora­lis n. genitofemoralis.

Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клет­чатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis.

Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

В подкожной клетчатке бедренного треугольника располага­ются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов (рис. 3.3).

 

 

 

Рис. 3.3. Лимфатические узлы в об­ласти бедренного треугольника.

1 – hiatus saphenus, закрытая fascia cribrosa; 2 – fascia lata; 3 – v. saphena magna; 4 - nodi lymphoidei superficiales inferiores; 5 - nodi lymphoidei inguinales superficiales supero­mediales; 6 - nodi lymphoidei inguinales superficiales superolaterales.

 

 

По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки располо­жены поверхностные паховые верхнемедиальные и верхне­латеральные лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пуп­ка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.

Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бед­ренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лим­фа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.

Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis.

Fascia lata образует изолированные футляры для мышц повер­хностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от неё — для mm. sartorius et adductor longus, а ещё медиальнее — для m. gracilis. Она отдаёт три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой ли­нии, linea aspera, и разделяют всё подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, compar­timentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и меди­альное ложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра (рис. 3.4).

 

Рис. 3.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети.

1 — septum intermusculare laterale; 2 — mm. vastus lateralis, medialis, intermedius; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — m. rectus femoris; 5 — os femur; 6 — septum intermusculare mediale; 7 — m. sartorius; 8 — a. et v. femorales; 9 — v. saphena magna; 10 — a. et. v. profundae femoris; 11 — m. gracilis; 12 — m. adductor longus; 13 — m. adductor magnus; 14 — septum intermusculare posterior; 15 — m. semimembranosus; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. bi­ceps femoris (caput longum); 18 — n. ischiadicus; 19 — m. gluteus maximus; 20 — fascia lata.

 

Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в пе­реднем фасциальном ложе.

В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 3.5).

 

 

Рис. 3.5. Мышечная и сосудистая лакуны бедра. Чёрным пунктиром обозначено поверхностное кольцо пахового канала, белым – бедренное кольцо.

1 – n. cutaneus femoris lateralis; 2 – spina iliaca anterior superior; 3 – aponeurosis m. obliquus externus abdominis; 4 - m. iliopsoas; 5 - n. femoralis; 6 - arcus iliopectineus; 7 - a. femoralis; 8 - v. femoralis; 9 – nodus lymphoideus Pirogowi – Rosenmülleri; 10 – vasa et n. obturatorius; 11 – membrana obturatoria; 12 – m. pectineus et lig. pectineale; 13 – tuberculum pubicum; 14 – funiculus spermaticus; 15 – lig. lacunare; 16 - поверхностное кольцо пахового канала; 17 - lig. inguinale; 18 – r. femoralis n. genitofemoralis.

 

 

Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica.

Стенками мышечной лакуны являются: спереди — паховая связ­ка, сзади — гребень подвздошной кости, медиально — arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выхо­дят m. iliopsoas и бедренный нерв, n. femoralis (ветвь поясничного сплетения).

Стенками сосудистой лакуны являются: спереди — паховая связ­ка, сзади — гребень лобковой кости, латерально — сухожильная дуга, медиально — лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare [Gimbernat]. Через lacuna vasorum проходят бедренные ар­терия и вена (вена располагается медиально, а артерия — латераль­но), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.

Бедренная артерия может быть прижата здесь к лобковой кости для вре­менной остановки кровотечения при её повреждении.

Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное коль­цо, anulus femoralis, являющееся глубоким отверстием бедренного канала.

В области бедренного треугольника широкая фасция у внутрен­него края портняжной мышцы разделяется на две пластинки.

Поверхностная пластинка неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решётчатая фасция», fascia cribrosa [Hesselbach]. Здесь, на расстоянии 1—2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель, hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 3.2). В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis [Burn] и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna.

Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отвер­стием бедренного канала.

Глубокая пластинка широкой фасции идёт кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.

Ещё глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри — m. pectineus, начи­нающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Ещё глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.

 

Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника

 

Бедренные сосуды, а. et v. femoralis (рис. 3.6), входят в бедрен­ный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины пахо­вой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины.

Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагали­щем, переходящим на их ветви.

Некоторые сосудистые хирурги называют проксимальную часть бед­ренной артерии (от уровня паховой связки до места отхождения глубо­кой артерии бедра) «общей бедренной артерией», а её участок дистальнее глубокой артерии бедра — «поверхностной бедренной артерией». Это принципиально неправильно, так как никакая часть бедренной артерии, располагающейся под собственной фасцией, не может быть названа поверхностной. То же относится к подобному названию «поверхностная бедренная вена». Чаще всего у грамотного врача такое название ассоциируется с большой подкожной веной ноги, и состояние поступившего больного с диагнозом «тромбоз поверхностной бедренной вены» не вызывает опасений. В то же время тромбоз истинной бедренной вены является потенциальной угрозой жизни больного, так как именно отсюда тромботический эмбол может достигнуть системы лёгочных артерий и вызвать их смертельную тромбоэмболию (ТЭЛА). Предотвратить смерть может своевременно назначенная тромболитическая терапия, если первоначальный диагноз сформулирован правильно.

Рис. 3.6. Сосуды и нервы бедренного треугольника.

1 – spina iliaca anterior superior; 2 – lig. inguinale; 3- m. iliopsoas; 4 - a., v. circumflexae iliacae superficiales; 5 – a., v. epigastricae superficiales; 6 – a., v. pudendae externae superficiales; 7 - a., v. pudendae externae profundae; 8 – fascia lata; 9 – a., v., n. femorales; 10 – m. pectineus; 11 – a. profunda femoris; 12 – m. gracilis; 13 – m. adductor longus; 14 – m. sartorius; 15 – m. vastus medialis; 16 - fascia lata; 17 – m. rectus femoris; 18 – m. vastus lateralis; 19 – m. tensor fasciae latae.

A. femoralis является непосредственным продолжением наруж­ной подвздошной артерии. Её диаметр составляет 8—12 мм. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноимённой вены. Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и аа. pudendae externae superficialis et profundus.

V. femoralis лежит медиально от артерии, под решётчатой фас­цией, где в неё впадают v. saphena magna и одноимённые вены по­верхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треуголь­ника вена скрывается за артерией.

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, — главная сосудис­тая коллатераль бедра — иногда по диаметру равна бедренной. Она отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1—6 см от паховой связки. Одноимённая вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубо­кая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треу­гольника на 0,5—1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, — на 3,0—3,5 см. Две главные ветви глубокой артерии бедра — медиальная арте­рия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, и латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris lateralis, отходят от неё в самом начале, у места отхождения глубокой артерии от бедренной. (Иногда эти артерии или их ветви отходят и от самой бедренной артерии.)

A. circumflexa femoris medialis идёт кнутри позади бедренных со­судов в поперечном направлении. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus является про­должением a. circumflexae femoris medialis. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь по­является в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

A. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубо­кой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже её начала или от бедренной артерии и делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Её ветви анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в обра­зовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

Нисходящая ветвь, r. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии.

Слои

Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широ­кую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенни­ка. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и до­ходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

 

Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздра­жением запирательного нерва в полости малого таза при вос­палительных процессах матки или её придатков, так как нерв располагается рядом с ними, с иррадиацией болевых ощущений на внутреннюю поверхность бедра.

Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и спе­реди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой канала является m. adductor magnus, латеральной — m. vastus medialis. Переднюю стенку канала образует широкоприводящая межмышечная перего­родка, septum intermusculare vastoadductorium, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis (рис. 3.10).

 

Рис. 3.10 Приводящий канал.

1 – m. rectus femoris; 2 - m. vastus lateralis; 3 - m. vastus medialis; 4 - n. saphenus et a. descendens genus; 5 - r. articularis a. descendens genus; 6 – a. superior medialis genus; 7 – m. sartorius; 8 – septum intermusculare vastoadductorium; 9 - m. adductor magnus; 10 - r. muscularis n. femoralis; 11 - n. saphenus; 12 – передняя борозда бедра после удаления m. sartorius; 13 - m. adductor longus.

 

 

В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между её сухожили­ем и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductorium является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, а. et v. descendens genus и n. saphenus. Сосуды и n. saphenus могут выхо­дить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий.

Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на 15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductorium, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально. A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до арте­риальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

 

Связь клетчатки приводящего канала с соседними областями

1) В проксимальном направлении по ходу бедренных сосудов канал сообщается с пространс­твом бедренного треугольника.

2) Дистально через нижнее отверстие — с подколенной ямкой.

 

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA

Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя вер­хняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седа­лищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и коп­чик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — яго­дичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведённая книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Проекции. N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проециру­ется на границе между верхней и средней третью линии, прове­дённой от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра (рис. 3.11).

 

Рис. 3.11. Проекции сосудисто-нервных пучков на кожу ягодичной области (синий пунктир – линии для определения проекции пучков; зелёные линии разделяют область на квадранты)

1 - spina iliaca posterior superior; 2 – контур грушевидной мышцы, закрывающей foramen ischiadicum majus; 3 - a. et n. glutei superiores; 4 – точка на внутренней трети линии, соответствующая выходу верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка; 5 – foramen suprapiriforme; 6 – точка на середине линии, соединяющей spina iliaca posterior superior и tuber ischiadicum; 7 - foramen infrapiriforme; 8 - a. et n. glutei inferior; 9 - n. cutaneus femoris posterior; 10 - trochanter major; 11 - n. ischiadicus; 12 - lig. sacrospinale; 13 - lig. sacrotuberale; 14 - tuber ischiadicum; 15 - a. pudenda interna et n. pudendus.

 

На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проеци­руются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаруж­ный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.

 

Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крес­тца к большому вертелу бедренной кости.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).

Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижне­медиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к греб­ню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Ягодичная область. Мышцы, сосудисто-нервные пучки.

1 — nn. clunium superiores; 2 — m. gluteus maximus (1-й слой мышц); 3 — nn. clunium medii; 4 — a., v., n. glutei inferior; 5 — a., v. pudendae internae et n. pudendus; 6 — n. musculi obturatorii interni; 7 — n. cutaneus femoris posterior; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — tuber ischiadicum; 10 — nn. clunium inferiores; 11 — m. adductor magnus; 12 — m. semitendinosus; 13 — n. ischiadicus; 14 — m. biceps femoris; 15 — m. adductor minimus; 16 — a. circumflexa femoris medialis; 17 — m. quadratus femoris (2-й слой); 18 - m. gluteus maximus; 19 – m. gemellus inferior (2-й слой); 20 – m. obturatorius internus (2-й слой); 21 – trochanter major; 22 - m. gemellus superior (2-й слой); 23 – foramen infrapiriforme; 24 - m. gluteus medius (2-й слой); 25 - m. piriformis (2-й слой); 26 - foramen suprapiriforme; 27 – m. tensor fasciae latae; 28 - m. gluteus minimus (3-й слой); 29 - a., v., n. glutei superior; 30 - m. gluteus medius; 31 – crista iliaca.

 

 

В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается боль­шая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Её передневерхние пучки переходят в широ­кое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиаль­ная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, при­нимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat]. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glu­tea бедренной кости.

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. От поверхностного лист­ка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков.

Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, верхняя близнецовая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris.

M. gluteus medius начинается от наружной поверхности под­вздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под её верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела. Она, так же как и большая ягодичная мышца, имеет собственный фасциальный футляр.

М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодич­ной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее пе­редних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Гру­шевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстия, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Ещё ниже идёт m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica.

М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Её сухожилие выходит из полости малого таза, переги­баясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica.

Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в попе­речном направлении до большого вертела.

М. quadratus femoris, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.

Все мышцы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.

В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мыш­ца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus.

М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней яго­дичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

М. obturatorius externus, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идёт кзади в ягодичную об­ласть, к fossa trochanterica.

Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобед­ренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедрен­ной кости.

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространс­тво. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мыш­цы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фас­ции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

 

Топография сосудисто-нервных образований области

 

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 3.12). Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит вер­хний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную арте­рию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечис­ленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем груше­видной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и по­ловой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутрен­ний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других со­судисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отхо­дящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мыш­ца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая яго­дичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура ниж­него края m. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, пред­ставленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноимён­ными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок (а. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наибо­лее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 3.12).

Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность се­далищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и её фасцией. Расщепление этой фасции образует так на­зываемый канал О́лькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нём располагается книзу и медиально от сосудов.

 

Связь клетчатки подъягодичного пространства с соседними областями

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:

1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза;

2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой;

3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;

4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.

 

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE

 

Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости по­лушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, её facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком её глубина превосходит половину шара. Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, обра­зуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиали­новым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, ос­тальная её площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра (рис. 3.13).

 

Рис. 3.13. Тазобедренный сустав на фронтальном срезе.

1 – labrum acetabuli; 2 – ligamenta et capsula articularis; 3 – membrana synovialis; 4 - zona orbicularis; 5 – aa. acetabulares; 6 - trochanter major; 7 – a. circumflexa femoris medialis; 8 - zona orbicularis; 9 – lamina epifysialis; 10 - tuber ischiadicum; 11 - lig. transversum acetabuli; 12 – a. obturatoria;13 – a. capitis femoris; 14 - lig. teres femoris; 15 - fovea capitis femoris; 16 - cavum articulare; 17 - os ilium.

Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяю­щейся с acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вы­резки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свобод­ным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки.

На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linеа intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьи­рует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 её длины и даже менее. Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на бедре бо́льшая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условной линии Розера—Нелатона. Она проходит от spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии нахо­дится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при выви­хах — либо книзу от этой линии, либо кверху от неё (рис.3.14).

Рис. 3.14. Линия Розера - Нелатона

Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется за счёт медиальной огибающей бедро артерии, верхней и нижней ягодичных артерий, латеральной огибающей бедро артерии и артерии связки головки (рис. 3.15).

 

Рис. 3.15. Артериальное кровоснабжение шейки и головки бедра (по П.А.Романову).

1 – артерия связки головки; 2 - дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 3 - артериальный анасто­моз суставной периферии головки; 4 - нижние артерии го­ловки; 5 - медиальная огибающая бедро артерия; 6 – бедренная артерия; 7 - лате­ральная огибающая бедро артерия; 8 - глубокая артерия бедра; 9 - диафизарная артерия; 10 - ветвь I перфорирующей артерии; 11 - задние артерии шейки; 12 - передние артерии шейки; 13 - верхние артерии шейки и головки; 14 - ветвь нижней ягодич­ной артерии; 15 - ветвь верхней ягодичной артерии.

 

Переломы шейки бедра довольно часто происходят у людей старше 60 лет, особенно у женщин, у которых в этом возрасте кости слабы и ломки в результате развивающегося остеопороза. В настоящее время такие переломы успешно лечатся с помощью трёхлопастного металлического гвоздя (рис.3.16).

Рис. 3.16. Фиксация отломков кости при переломе шейки бедра трёхлопастным гвоздём.

Относительно редкие неудачи такого лечения часто связаны с нарушением кровоснабжения шейки и головки бедренной кости. Это происходит в тех случаях, когда повреждаются суставные ветви медиальной огибающей бедро артерии и всё кровоснабжение головки берёт на себя небольшая по калибру артерия связки головки. Если же повреждается и эта артерия, кровоснабжение головки прекращается и наступает её асептический некроз (рис.3.17).

Рис. 3.17. Артериальное кровоснабжение го­ловки бедренной кости при медиальных переломах шейки (по П. А. Романову).

1 — верхние артерии шейки и головки; 2 - артерия связки головки; 3 - дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 4 - ниж­ние артерии головки; 5 - медиальная огибающая бедро артерия; 6 - бедренная артерия; 7 - лате­ральная огибающая бедро артерия; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — ветвь нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь верхней ягодичной арте­рии.

 

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.