Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
R. Descendens A. Circumflexae femoris lateralis - один из главных источников кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра.↑ Стр 1 из 9Следующая ⇒ Содержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Глава 3 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM INFERIUS
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS ANTERIOR Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца. Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliаса anterior superior и tuberculum pubicum (проекция паховой связки); латеральная — линия, проведённая от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия, проведённая на 6 см выше надколенника. Проекции. Паховая, или пупартова, связка, lig. inguinale [Poupart], проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведённой от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведённой кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Проекционная линия бедренной артерии по Кену Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от неё. Выход передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы. В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.
Бедренный треугольник, trigonum femorale Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника — 15—20 см. Слои Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила: большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы бедренного треугольника. 1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — n. cutaneus femoris lateralis; 5 — m. sartorius; 6 — r. cutaneus n. obturatorii; 7 — rami cutanei anteriores n. femoralis; 8 — m. gracilis; 9 - m. adductor magnus; 10 – v. saphena magna; 11 - m. adductor longus; 12 — r. genitalis n. genitofemoralis; 13 — lamina cribrosa fasciae latae; 14 – m. pectineus; 15 - vasa pudenda externa; 16 - vasa epigastrica superficialia
Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идёт в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке. Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis, идёт кнутри, в область промежности. Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноимённых вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов). Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциальную клетчатку и впадаёт в бедренную вену. В большую подкожную вену ноги впадаёт множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии. Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femoralis n. genitofemoralis. Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Лимфатические узлы в области бедренного треугольника. 1 – hiatus saphenus, закрытая fascia cribrosa; 2 – fascia lata; 3 – v. saphena magna; 4 - nodi lymphoidei superficiales inferiores; 5 - nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales; 6 - nodi lymphoidei inguinales superficiales superolaterales.
По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales superficiales superomediales et superolaterales. В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза. Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Fascia lata образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от неё — для mm. sartorius et adductor longus, а ещё медиальнее — для m. gracilis. Она отдаёт три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют всё подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, compartimentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и медиальное ложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра (рис. 3.4).
Рис. 3.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети. 1 — septum intermusculare laterale; 2 — mm. vastus lateralis, medialis, intermedius; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — m. rectus femoris; 5 — os femur; 6 — septum intermusculare mediale; 7 — m. sartorius; 8 — a. et v. femorales; 9 — v. saphena magna; 10 — a. et. v. profundae femoris; 11 — m. gracilis; 12 — m. adductor longus; 13 — m. adductor magnus; 14 — septum intermusculare posterior; 15 — m. semimembranosus; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. biceps femoris (caput longum); 18 — n. ischiadicus; 19 — m. gluteus maximus; 20 — fascia lata.
Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в переднем фасциальном ложе. В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 3.5).
Рис. 3.5. Мышечная и сосудистая лакуны бедра. Чёрным пунктиром обозначено поверхностное кольцо пахового канала, белым – бедренное кольцо. 1 – n. cutaneus femoris lateralis; 2 – spina iliaca anterior superior; 3 – aponeurosis m. obliquus externus abdominis; 4 - m. iliopsoas; 5 - n. femoralis; 6 - arcus iliopectineus; 7 - a. femoralis; 8 - v. femoralis; 9 – nodus lymphoideus Pirogowi – Rosenmülleri; 10 – vasa et n. obturatorius; 11 – membrana obturatoria; 12 – m. pectineus et lig. pectineale; 13 – tuberculum pubicum; 14 – funiculus spermaticus; 15 – lig. lacunare; 16 - поверхностное кольцо пахового канала; 17 - lig. inguinale; 18 – r. femoralis n. genitofemoralis.
Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica. Стенками мышечной лакуны являются: спереди — паховая связка, сзади — гребень подвздошной кости, медиально — arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выходят m. iliopsoas и бедренный нерв, n. femoralis (ветвь поясничного сплетения). Стенками сосудистой лакуны являются: спереди — паховая связка, сзади — гребень лобковой кости, латерально — сухожильная дуга, медиально — лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare [Gimbernat]. Через lacuna vasorum проходят бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия — латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва. Бедренная артерия может быть прижата здесь к лобковой кости для временной остановки кровотечения при её повреждении. Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное кольцо, anulus femoralis, являющееся глубоким отверстием бедренного канала. В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки. Поверхностная пластинка неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решётчатая фасция», fascia cribrosa [Hesselbach]. Здесь, на расстоянии 1—2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель, hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 3.2). В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis [Burn] и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna. Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бедренного канала. Глубокая пластинка широкой фасции идёт кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции. Ещё глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Ещё глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.
Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника
Бедренные сосуды, а. et v. femoralis (рис. 3.6), входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. Некоторые сосудистые хирурги называют проксимальную часть бедренной артерии (от уровня паховой связки до места отхождения глубокой артерии бедра) «общей бедренной артерией», а её участок дистальнее глубокой артерии бедра — «поверхностной бедренной артерией». Это принципиально неправильно, так как никакая часть бедренной артерии, располагающейся под собственной фасцией, не может быть названа поверхностной. То же относится к подобному названию «поверхностная бедренная вена». Чаще всего у грамотного врача такое название ассоциируется с большой подкожной веной ноги, и состояние поступившего больного с диагнозом «тромбоз поверхностной бедренной вены» не вызывает опасений. В то же время тромбоз истинной бедренной вены является потенциальной угрозой жизни больного, так как именно отсюда тромботический эмбол может достигнуть системы лёгочных артерий и вызвать их смертельную тромбоэмболию (ТЭЛА). Предотвратить смерть может своевременно назначенная тромболитическая терапия, если первоначальный диагноз сформулирован правильно.
Рис. 3.6. Сосуды и нервы бедренного треугольника. 1 – spina iliaca anterior superior; 2 – lig. inguinale; 3- m. iliopsoas; 4 - a., v. circumflexae iliacae superficiales; 5 – a., v. epigastricae superficiales; 6 – a., v. pudendae externae superficiales; 7 - a., v. pudendae externae profundae; 8 – fascia lata; 9 – a., v., n. femorales; 10 – m. pectineus; 11 – a. profunda femoris; 12 – m. gracilis; 13 – m. adductor longus; 14 – m. sartorius; 15 – m. vastus medialis; 16 - fascia lata; 17 – m. rectus femoris; 18 – m. vastus lateralis; 19 – m. tensor fasciae latae. A. femoralis является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. Её диаметр составляет 8—12 мм. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноимённой вены. Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и аа. pudendae externae superficialis et profundus. V. femoralis лежит медиально от артерии, под решётчатой фасцией, где в неё впадают v. saphena magna и одноимённые вены поверхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией. Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, — главная сосудистая коллатераль бедра — иногда по диаметру равна бедренной. Она отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1—6 см от паховой связки. Одноимённая вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5—1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, — на 3,0—3,5 см. Две главные ветви глубокой артерии бедра — медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, и латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris lateralis, отходят от неё в самом начале, у места отхождения глубокой артерии от бедренной. (Иногда эти артерии или их ветви отходят и от самой бедренной артерии.) A. circumflexa femoris medialis идёт кнутри позади бедренных сосудов в поперечном направлении. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus является продолжением a. circumflexae femoris medialis. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий. A. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже её начала или от бедренной артерии и делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Её ветви анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica). Нисходящая ветвь, r. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Слои Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или её придатков, так как нерв располагается рядом с ними, с иррадиацией болевых ощущений на внутреннюю поверхность бедра. Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и спереди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой канала является m. adductor magnus, латеральной — m. vastus medialis. Переднюю стенку канала образует широкоприводящая межмышечная перегородка, septum intermusculare vastoadductorium, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis (рис. 3.10).
Рис. 3.10 Приводящий канал. 1 – m. rectus femoris; 2 - m. vastus lateralis; 3 - m. vastus medialis; 4 - n. saphenus et a. descendens genus; 5 - r. articularis a. descendens genus; 6 – a. superior medialis genus; 7 – m. sartorius; 8 – septum intermusculare vastoadductorium; 9 - m. adductor magnus; 10 - r. muscularis n. femoralis; 11 - n. saphenus; 12 – передняя борозда бедра после удаления m. sartorius; 13 - m. adductor longus.
В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между её сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductorium является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, а. et v. descendens genus и n. saphenus. Сосуды и n. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий. Длина canalis adductorius — 5—6 см, его середина отстоит на 15—20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductorium, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0—1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально. A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.
Связь клетчатки приводящего канала с соседними областями 1) В проксимальном направлении по ходу бедренных сосудов канал сообщается с пространством бедренного треугольника. 2) Дистально через нижнее отверстие — с подколенной ямкой.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка. Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведённая книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки. Проекции. N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проецируется на границе между верхней и средней третью линии, проведённой от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра (рис. 3.11).
Рис. 3.11. Проекции сосудисто-нервных пучков на кожу ягодичной области (синий пунктир – линии для определения проекции пучков; зелёные линии разделяют область на квадранты) 1 - spina iliaca posterior superior; 2 – контур грушевидной мышцы, закрывающей foramen ischiadicum majus; 3 - a. et n. glutei superiores; 4 – точка на внутренней трети линии, соответствующая выходу верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка; 5 – foramen suprapiriforme; 6 – точка на середине линии, соединяющей spina iliaca posterior superior и tuber ischiadicum; 7 - foramen infrapiriforme; 8 - a. et n. glutei inferior; 9 - n. cutaneus femoris posterior; 10 - trochanter major; 11 - n. ischiadicus; 12 - lig. sacrospinale; 13 - lig. sacrotuberale; 14 - tuber ischiadicum; 15 - a. pudenda interna et n. pudendus.
На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проецируются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.
Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крестца к большому вертелу бедренной кости. Слои Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы). Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижнемедиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica. Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя (рис. 3.12). Рис. 3.12. Ягодичная область. Мышцы, сосудисто-нервные пучки. 1 — nn. clunium superiores; 2 — m. gluteus maximus (1-й слой мышц); 3 — nn. clunium medii; 4 — a., v., n. glutei inferior; 5 — a., v. pudendae internae et n. pudendus; 6 — n. musculi obturatorii interni; 7 — n. cutaneus femoris posterior; 8 — lig. sacrotuberale; 9 — tuber ischiadicum; 10 — nn. clunium inferiores; 11 — m. adductor magnus; 12 — m. semitendinosus; 13 — n. ischiadicus; 14 — m. biceps femoris; 15 — m. adductor minimus; 16 — a. circumflexa femoris medialis; 17 — m. quadratus femoris (2-й слой); 18 - m. gluteus maximus; 19 – m. gemellus inferior (2-й слой); 20 – m. obturatorius internus (2-й слой); 21 – trochanter major; 22 - m. gemellus superior (2-й слой); 23 – foramen infrapiriforme; 24 - m. gluteus medius (2-й слой); 25 - m. piriformis (2-й слой); 26 - foramen suprapiriforme; 27 – m. tensor fasciae latae; 28 - m. gluteus minimus (3-й слой); 29 - a., v., n. glutei superior; 30 - m. gluteus medius; 31 – crista iliaca.
В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Её передневерхние пучки переходят в широкое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, принимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat]. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости. Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. От поверхностного листка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков. Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей. В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, верхняя близнецовая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris. M. gluteus medius начинается от наружной поверхности подвздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под её верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела. Она, так же как и большая ягодичная мышца, имеет собственный фасциальный футляр. М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодичной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстия, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme. Ещё ниже идёт m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica. М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Её сухожилие выходит из полости малого таза, перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica. Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum. Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в поперечном направлении до большого вертела. М. quadratus femoris, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце. Все мышцы среднего слоя покрыты глубокой фасцией. В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве. М. obturatorius externus, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идёт кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости. Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.
Топография сосудисто-нервных образований области
Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 3.12). Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы. Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки. Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края m. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше. Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноимёнными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют. Половой сосудисто-нервный пучок (а. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 3.12). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и её фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал О́лькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нём располагается книзу и медиально от сосудов.
Связь клетчатки подъягодичного пространства с соседними областями Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается: 1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза; 2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой; 3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра; 4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE
Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, её facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком её глубина превосходит половину шара. Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, остальная её площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра (рис. 3.13).
Рис. 3.13. Тазобедренный сустав на фронтальном срезе. 1 – labrum acetabuli; 2 – ligamenta et capsula articularis; 3 – membrana synovialis; 4 - zona orbicularis; 5 – aa. acetabulares; 6 - trochanter major; 7 – a. circumflexa femoris medialis; 8 - zona orbicularis; 9 – lamina epifysialis; 10 - tuber ischiadicum; 11 - lig. transversum acetabuli; 12 – a. obturatoria;13 – a. capitis femoris; 14 - lig. teres femoris; 15 - fovea capitis femoris; 16 - cavum articulare; 17 - os ilium. Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяющейся с acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вырезки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свободным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки. На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linеа intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьирует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 её длины и даже менее. Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на бедре бо́льшая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условной линии Розера—Нелатона. Она проходит от spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах — либо книзу от этой линии, либо кверху от неё (рис.3.14).
Рис. 3.14. Линия Розера - Нелатона Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется за счёт медиальной огибающей бедро артерии, верхней и нижней ягодичных артерий, латеральной огибающей бедро артерии и артерии связки головки (рис. 3.15).
Рис. 3.15. Артериальное кровоснабжение шейки и головки бедра (по П.А.Романову). 1 – артерия связки головки; 2 - дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 3 - артериальный анастомоз суставной периферии головки; 4 - нижние артерии головки; 5 - медиальная огибающая бедро артерия; 6 – бедренная артерия; 7 - латеральная огибающая бедро артерия; 8 - глубокая артерия бедра; 9 - диафизарная артерия; 10 - ветвь I перфорирующей артерии; 11 - задние артерии шейки; 12 - передние артерии шейки; 13 - верхние артерии шейки и головки; 14 - ветвь нижней ягодичной артерии; 15 - ветвь верхней ягодичной артерии.
Переломы шейки бедра довольно часто происходят у людей старше 60 лет, особенно у женщин, у которых в этом возрасте кости слабы и ломки в результате развивающегося остеопороза. В настоящее время такие переломы успешно лечатся с помощью трёхлопастного металлического гвоздя (рис.3.16).
Рис. 3.16. Фиксация отломков кости при переломе шейки бедра трёхлопастным гвоздём. Относительно редкие неудачи такого лечения часто связаны с нарушением кровоснабжения шейки и головки бедренной кости. Это происходит в тех случаях, когда повреждаются суставные ветви медиальной огибающей бедро артерии и всё кровоснабжение головки берёт на себя небольшая по калибру артерия связки головки. Если же повреждается и эта артерия, кровоснабжение головки прекращается и наступает её асептический некроз (рис.3.17). Рис. 3.17. Артериальное кровоснабжение головки бедренной кости при медиальных переломах шейки (по П. А. Романову). 1 — верхние артерии шейки и головки; 2 - артерия связки головки; 3 - дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 4 - нижние артерии головки; 5 - медиальная огибающая бедро артерия; 6 - бедренная артерия; 7 - латеральная огибающая бедро артерия; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — ветвь нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь верхней ягодичной артерии.
Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от кр
|
|||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-07; просмотров: 2042; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.216.66.30 (0.018 с.) |