Перелом обеих лодыжек; 2 — перелом медиальной лодыжки и разрыв латеральной коллатеральной связки

Супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наруж­ной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.

 

 

СТОПА, PES

ТЫЛ СТОПЫ, DORSUM PEDIS

Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости, располо­женная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослежива­ется сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis longus. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.

Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к сере­дине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

 

Слои

Кожа тонкая и подвижная.

Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отёчная жидкость.

В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен меж­плюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной ве­нозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идёт к передней поверхности медиальной лодыжки.

Глубже вен располагаются нервы: меди­ально — ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; латерально — ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.

Бо́льшую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность дистальной половины стопы и I пальца — медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis. Соприкасающие­ся поверхности II—III, III—IV пальцев иннервирует промежуточный тыльный кож­ный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius.

Соприкасающиеся стороны IV и V паль­цев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis.

Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу сопри­касающихся поверхностей I и II пальцев (рис. 3.53).

 

Рис. 3.53. Иннервация кожи тыла стопы

1 - n. cutaneus surae lateralis; 2 - n. suralis; 3 - n. saphenus; 4 - n. fibularis superficialis; 5 - n. fibularis profundus.

 

Собственная фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Меж­ду листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыль­ное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных раз­гибателей пальцев и передней большеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых нахо­дится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностоп­ного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий.

В подфасциальном пространстве лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (3.54).

 

Рис. 3.54. Сосуды и нервы стопы. Тыль­ная поверхность.

1 — n. saphenus (отрезан); 2 — v. saphena magna (отрезана); 3 — n. fibularis profun­dus; 4 — tendo m. tibialis anterior; 5 — tendo m. extensoris hallucis longi; 6 — a. et v. dorsales pedis; 7 — aa. tarsales mediales; 8 — m. extensor hallucis brevis; 9 — a. arcuata; 10 — mm. interossei dorsales; 11 — arcus venosus dorsalis pedis; 12 — aa. digitales dorsales proprii; 13 — aa. metatarsales dorsales; 14 — m. extensor digitorum brevis; 15 — m. fibularis tertius; 16 — a. tarsea lateralis; 17 — tendines m. extensoris digitorum longi; 18 — retinaculum mm. extensorum inferior; 19 — a. et vv. tibiales anterior; 20 — n. fibularis superficialis (отрезан).

 

 

Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по её бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэто­му можно пальпировать её пульсацию. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную — довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей вет­вью малоберцовой артерии и участвует в образовании латераль­ной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в лате­ральную сторону. От неё отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsales dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.

Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы явля­ется первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идёт к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, а. plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюс­невого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior).

N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдаёт двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.

 

ПОДОШВА, PLANTA

Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы мож­но видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюс­невыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного сво­да состоит из таранной, ладьевидной, трёх клиновидных и I—III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперёд и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными — к основанию плюсневых костей.

Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвен­ная связка превращает этот жёлоб в костно-фиброзный канал, че­рез который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.

Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксималь­ный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплён сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus.

При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как пато­логическое явление (рис. 3.55).

 

Рис. 3.55. Отпечатки подошвы (правый крайний – при плоской стопе)

Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмы­шечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лоды­жек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пу­чок проецируется по линии, проведённой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежут­ку (рис. 3.56).

Рис. 3.56. Проекции латерального и медиального подошвенных пучков.

 

Слои

 

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточ­ном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородка­ми с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. 3.57.

Рис. 3.57. Иннервация подошвы:

1 — n. tibialis; 2 — n. plantaris lateralis; 3 — n. plantaris medialis; 4 — n. saphenus.

 

Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см.

Поверхностной фасции в этой области нет.

Подошвенный апоневроз, aponeurosis plan­taris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщённую собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев (рис. 3.58).

 

 

Рис. 3.58. Подошвенный апоневроз.

1 – ligg. metatarsale transversum superficiale; 2 – eminentia plantaris lateralis; 3 – кожные ветви a., n. plantaris lateralis; 4 – латеральные пучки aponeurosis plantaris; 5 – tuber calcanei и покрывающая его жировая клетчатка; 6 – rami calcanei a. tibialis posterior et rami calcanei n. tibialis; 7 - aponeurosis plantaris; 8 - кожные ветви a., n. plantaris medialis; 9 - eminentia plantaris medialis; 10 – fasciculi longitudinales aponeurosis plantaris; 11 – fascicule transversi; 12 – ramus superficialis a. plantaris medialis; 13 – aa. et nn. digitales plantares propriae.

 

Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобраз­ных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия по­дошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со сред­ним фасциальным ложем подошвы.

Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перего­родки, отходящие от краёв подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновид­ной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке по­дошвы и к V плюсневой кости (рис. 3.59).

 

Рис. 3.59. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема).

1 — fascia propria; 2 — латеральное ложе подошвы; 3 — мышцы латераль­ного ложа; 4 — septum intermusculare laterale; 5 — aponeurosis plantaris; 6 — m. flexor digitorum brevis; 7 — caput obliquum m. adductoris hallucis; 8 — m. quadratus plantae; 9 — tendo m. fibularis longi; 10 — tendo m. flexoris digitorum longi; 11 — tendo m. flexoris hallucis longi; 12 — septum intermus­culare mediale; 13 — lig. plantare longum; 14 — мышцы медиального ложа; 15 — os cuneiforme mediale; 16 — os cuneiforme intermedium; 17 — os cuneiforme laterale; 18 — os cuboideum.

 

Среднее фасциальное ложе подошвы. Нижняя стенка этого ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасци­ей, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками являются медиальная и латеральная межмышечные пе­регородки.

Содержимое среднего ложа в предплюсневой части.

В предплюсневой части, сразу над подошвенным апоневрозом, первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и непосредс­твенно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта собствен­ной фасциальной пластинкой. Выше лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны прикрепля­ется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они составляют второй, средний, слой (см. рис. 3.59). Этот слой вмес­те с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-нервными пучками располагается в так называемом подошвенном канале, являющемся непосредственным продолжением пяточного канала. Снизу его ограничивает фасция короткого сгибателя пальцев, сверху — косая головка m. adductor hallucis.

Следующим (третьим) слоем является косая головка приводящей мышцы большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она начина­ется от подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновид­ной кости и от оснований II—IV плюсневых костей. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig. plantare longum (связка идёт от пяточной кости до оснований II—V плюсневых костей — это четвёртый слой мягких тканей предплюс­ны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мыш­цы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами. Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудисто-не­рвные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глу­бокое клетчаточное пространство.

В области плюсны слои подошвы расположены следующим об­разом (рис. 3.60).

 

Рис. 3.60. Поперечный срез стопы на уровне средней трети плюсневых костей (схема).

1 — m. interosseus dorsalis IV; 2 — os metatarsale V; 3 — m. flexor digiti minimi brevis; 4 — m. abductor digiti minimi; 5 — m. interosseus plantaris Ш; 6 — septum intermusculare laterale; 7 — aa. metatarsales plantares; 8 — tendines m. flexoris digitorum brevis; 9 — поверхностное клетчаточное пространство; 10 — n. digitalis plantaris communis; 11 — aponeurosis plantaris; 12 — tendines m. flexoris digitorum longi и mm. lumbricales; 13 — глубокое клетчаточное пространство; 14 — tendo m. flexoris hallucis longi; 15 — m. abductor hallucis и m. flexor hallucis brevis; 16 — m. adduc­tor hallucis (caput obliquum); 17 — septum intermusculare mediale; 18 — os metatarsale I; 19 — глубокая межкостная фасция; 20 — tendines m. extensoris digitorum brevis; 21 - tendines m. extensoris digitorum longi.

 

 

Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного сгибателя пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От каждой из четырёх ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II—V пальцев. Ещё выше (ближе к плюсневым костям) располагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis.

Следующим слоем является глубокая межкостная фасция, пок­рывающая подошвенные межкостные мышцы.

В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверх­ностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое — между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев, второе — между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с черве­образными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.

Среднее ложе подошвы сообщается:

1) С подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями.

2) С клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц.

3) С подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;

4) С медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;

5) С латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободающих латеральную межмышечную перегородку;

6) С глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

 

Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и ме­диально собственной фасцией (продолжением истончённого по­дошвенного апоневроза), латерально — медиальной межмышечной перегородкой, вверху — ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.

На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую боль­шой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгиба­теля, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого паль­ца.

Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пя­точного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного разгибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.

Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутрен­ней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной — лате­ральной межмышечной перегородкой, вверху — кубовидной и V плюсневой костью. В пределах латерального ложа располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводящая мизинец, образует наружный край стопы.

Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На одноимённые ветви делится и n. tibialis.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отда­ют ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа (рис. 3.61).

 

Рис. 3.61. Глубокие слои подошвы.

1 — caput transversum m. adductoris hallucis; 2 — mm. interossei plantares; 3 — aa. metatarsales plantares; 4 — r. superficialis n. plantaris lateralis; 5 — arcus plantaris profundus et r. profundus n. plantaris lateralis; 6 — tendo m. fibularis brevis; 7 — tendo m. fibularis longus; 8 — m. flexor digitorum brevis et aponeurosis plantaris; 9 — m. abductor hallucis; 10 — m. quadratus plantae; 11 — a., n. plantaris latera­lis; 12 — a., n. plantaris medialis; 13 — tendo m. flexoris digitorum longi; 14 — r. profundus a. plantaris medialis; 15 — r. superficialis a. plantaris medialis; 16 — tendo m. flexoris hallucis longi; 17 — caput obliquum m. adductoris hallucis; 18 — m. flexor hallucis brevis; 19 — n. metatarsalis plantaris; 20 — nn. digitales plantares propriae; 21 — tendo m. flexoris digitorum brevis; 22 — tendo m. flexoris digitorum longi.

 

 

Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной сто­роне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдаёт ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной по­дошвенной).

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиаль­ные червеобразные мышцы и отдаёт nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.

Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идёт дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноимёнными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную меж­ду межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarsales plantares. Каждая из них отдаёт прободаю­щие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально по­дошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, aa. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, aa. digitales plantares propriae.

Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всём протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.

В общем, распределение ветвей медиального и латерального по­дошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого не­рвов на кисти.

 

ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS

Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными склад­ками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно-пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2—3 мм дистальнее головок средних фаланг.