Определение степени вставления головки методом внутреннего акушерского исследования

• Головка над входом в малый таз. Таз свободный, головка расположена высоко, она не препятствует пальпации безымянной линии таза, мыса; стреловидный шов находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый родничок - на одном уровне.

• Головка малым сегментом во входе в малый таз. Крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого. Стреловидный шов расположен в слегка косом размере.

• Головка большим сегментом во входе в малый таз. Головка занимает верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим, ягодичные ости пальпируются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров.

• Головка в широкой части малого таза. Головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части малого таза Две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно пальпируются IV и V крестцовые позвонки и ягодичные ости. Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров, малый родничок ниже большого.

• Головка в узкой части малого таза. Две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Ягодичные ости трудно достигаются. Головка находится близко ко дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Малый родничок у лона ниже большого.

• Головка в выходе таза. Крестцовая впадина целиком заполнена головкой, ягодичные ости не определяются, стреловидный шов расположен в прямом размере выхода из малого таза. Малый родничок у лона ниже большого.

8.1.5. Определение положения головки плода при внутреннем исследовании по отношению к уровню ягодичных остей - inеa interspinalis (положение "0"). Расстояние от ягодичных остей до плоскости входа в малый таз равна такой от остей в плоскости выхода таза.

· Знак "-" означает, что головка находится выше ягодичных остей (ближе ко входу в малый таз).

· Знак "+" означает, что головка плода размещается ниже ягодичных остей (ближе к выходу таза).

Положение головки определяется следующим образом:

-З - Головка над входом в таз;

-2 - Головка прижата ко входу в малый таз;

-1 - Головка малым сегментом во входе в малый таз,

-0 - Головка большим сегментом во входе в малый таз,

+ 1-головка в широкой части малого таза;

2 - головка в узкой части малого таза,

+3 - Головка в выходе из малого таза.

 

Оценка состояния плода.

Состояние плода в I периоде определяют по показателям сердцебиения, цвету околоплодных вод и конфигурации головки.

• Сердцебиение плода регистрируют путем периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора или, по показаниям, фетального мониторинга (кардиотокографии).

Периодическая аускультация осуществляется в латентной фазе каждые 30 минут, в активной - каждые 15-20 минут по следующим правилам:

- Беременная находится в положении на боку;

- Аускультация начинается немедленно после окончания наиболее интенсивной фазы схватки; аускультация длится 60 секунд.

Частота сердечных сокращений плода в норме должна быть от 110 до 170 ударов в 1 минуту. Резкое увеличение ЧСС (более 180 уд / мин), или его замедление (менее 100 уд / мин) с нарушением ритма является диагностическим признаком нарушения состояния плода.

При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографическое исследования.

• Цвет околоплодных вод определяется при их излияние и во время каждого внутреннего акушерского исследования. В норме околоплодные воды прозрачны. Появление свежего мекония в околоплодных водах свидетельствует об ухудшении состояния плода, особенно в сочетании с нарушением частоты сердечных сокращений плода.

• Конфигурация головки плода это процесс приспособления ее к родовым путям женщины. Степени конфигурации головки плода:

- Первая - кости черепа сближены, соприкасаются,

- Вторая - кости умеренно находят друг на друга,

- Третья - кости значительно находят друг на друга, в сочетании с отсутствием продвижения головки по родовому каналу при наличии активной родовой деятельности является патологией.

8.1.7. Контроль за состоянием женщины:

-Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

-Температура (каждые 4 часа)

-Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).

 

8.1.8.Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

Определение. Показания.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) - это последовательно проводимая пальпация матки во второй половине беременности и в родах, состоящая из ряда определенных приемов. При пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем яснее пальпация частей плода.

Позиция: Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Противопоказания. Наличие тяжелого состояния женщины, которое требует срочного оказания неотложной помощи.

Техника проведения:

Первый прием. Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, которая находится в дне матки. Для этого врач становится справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих рук кладет на дно матки, определяет высоту ее стояния над лоном и часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Цель - определение позиции и вида плода. Обе ладони перемещают со дна матки и поочередно, то правой, то левой рукой пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам матки. При этом находят спинку плода, мелкие части. При неправильном положении к одной из боковых стенок матки прилегает головка.

Третий прием. Цель - определить характер предлежащей части плода (предлежание). Одной рукой, обычно правой, которая лежит чуть выше лобка, охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево. При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть, имеющая четкие очертания. Если головка плода еще не вставилась в плоскость входа в малый таз, она легко перемещается (''баллотирует'') между большим и остальными пальцами. При тазовом предлежании определяется объемная, мягковатая часть, она не круглая по форме и не способна '' баллотировать ''.

Четвертый приём. Цель - определить уровень стояния предлежащей части (в частности головки) относительно плоскости входа в малый таз и степень ее вставления. Врач становится справа, лицом к нижним конечностям беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента матки и пальпирует доступные участки предлежащей части плода, пытаясь проникнуть кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз.

Методом наружного исследования IV приемом Леопольда получают следующие данные:

· Головка подвижна над входом в малый таз — если пальцы рук можно подвести под головку;

· Головка прижата ко входу в малый таз— кончики пальцев рук не сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз;

· Головка малым сегментом во входе в малый таз — затылочная часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а лицевая часть - полностью.

· Головка большим сегментом во входе в малый таз— затылочная часть головки не пальпируется над входом в малый таз, а лицевая выступает на два-три пальца;

· Головка в полости таза - пальпируется только подбородок или вовсе не определяется головка плода.

Партограма

(Согласно приказу МОЗ Украины № 624 от 3.11.2008 г.)

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы, на которой относительно временной оси графически отражают следующие показатели:

1. Течение родов:

• степень раскрытия шейки матки, определяемую методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

• Опущение головки плода, определяемое с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

• Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

2. Состояние плода:

• Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного допплеровского анализатора (каждые 15 минут)

• Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

• Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы:

• Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

• Температура (каждые 4 часа)

• Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).

Преимущества партограммы

• Эффективное наблюдение за ходом родов

• Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

• Помощь при принятии решения о необходимых и достаточных вмешательств

 

 

6. Материалы методического обеспечения занятия.

 

6.1. Задания для самопроверки выходного уровня знаний

· Дайте определение понятия «предвестники родов» и «прелиминарный период».

· Какие различают периоды родов?

· Какие объективные признаки родовой деятельности и ее эффективности в I периоде родов?

· Какие особенности механизма раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих?

· Какие различают фазы в I периоде родов?

· В чем заключается преимущество свободной позиции роженицы во время родов?

· Каковы особенности ведения I периода родов?

· Как определяется степень раскрытия шейки матки?

· Какая частота вагинальных исследований необходима в I периоде родов, чем она обоснована?

· Какие показания к внутреннему акушерскому обследованию?

· Какую объективную информацию необходимо получить во время вагинального исследования в I периоде родов?

· Как определяется преждевременное, раннее, своевременное и запоздалое излитие околоплодных вод?

· Современные принципы и способы контроля состояния плода?

· Современные принципы и способы контроля состояния роженицы?

· Что такое партограмма?

6.2. Список рекомендованной литературы:

Основная:

· Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенко В.І., Щербини М.О.)// Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ Гінекологія. - К. Медицина,2011.- 375 с.

· Акушерство: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, В.П.Лакатоша).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 648 с.

· Гінекологія: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, М.Є. Яроцького).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.

· Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах): національний підручник: 2013

· Obstetrics: учебник на английском языке (edit by I.B. Ventskivska).- K.: Medicine,2008.-334 p.

· Gynecology: учебник на английском языке (edit by I.B. Ventskivska).- K.: Medicine,2010.-160 p.

 

Дополнительная:

· Запорожан В.М., Міщенко В.П. Акушерська патологія: атлас, навчальний посібник. - Одеса:Одеський медуніверситет,2005.- 292 с.

· Клінічні аспекти сучасної перинаталогії: навчально-методичний посібник (за ред. Вдовиченко Ю.П.).- К., 2005.

· Действующие «Клинические протоколы» утверждённые приказом МОЗ Украины по акушерству и гинекологии.

 

 

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

 

А. Вопросы для самоконтроля

· Предвестники родов: прелиминарный период.

· Определение степени зрелости шейки матки. Шкала Бишопа.

· Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

· Причины начала родов. Регуляция родовой деятельности. Методы регистрации родовой деятельности. Мониторинг в родах.

· Периоды родов. Продолжительность их у перво- и повторнородящих.

· Период раскрытия шейки матки в родах. Клиника, ведение. Партограмма.

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.