Базисная медикаментозная терапия проводится по схеме abcd (a-антиагреганты, в – бета-адреноблокаторы, с – статины, d – ингибиторы апф).

1. Антиагреганты – все пациенты с подтвержденным диагнозом ИБС должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сутки. По данным многочисленных исследований назначения препарата в такой дозе на постоянный приём снижало риск сердечно-сосудистых осложнений на 25%. Преимущество следует отдавать защищенным формам ацетилсалициловой кислоты (кишечнорастворимая оболочка, гидроксид магния) для снижения риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Дезагреганты – в настоящее время разрешен к применению только клопидогрел (дозировка в таблетке – 75 мг). Должен назначаться в дополнение к ацетилсалициловой кислоте. Применение возможно у отдельных групп пациентов, например в течение 12 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий. Изолированное назначение не выявило преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой, поэтому возможно лишь при наличии противопоказаний к последней.

Непрямые антикоагулянты (варфарин) – показаны лишь некоторым группам пациентов (с сопутствующей фибрилляцией предсердий, при наличии тромба в области перенесенного ИМ).

2. Бета-адреноблокаторы – снижают вероятность ВСС, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных с ИБС. Следует использовать селективные бета₁-адреноблокаторы для снижения риска побочных эффектов и осложнений. Основные представители данной группы: метопролол (25-200 мг/сутки), карведилол (6,25-50 мг/сутки), бисопролол (1,25-10 мг/сутки). Цель терапии – достижение целевой ЧСС (55-60 ударов в минуту). С осторожностью следует назначать пациентам с низкой фракцией выброса, синусной брадикардией, сердечной недостаточностью IIБ-III стадии.

3. Статины – назначение препаратов данной группы приводит к снижению риска смерти от повторного ОИМ на 29%, от всех ССЗ на 28%, от инсультов на 30%. Препараты необходимо назначать независимо от исходного уровня ХС. Основные препараты: аторвастатин (40-80 мг/сутки), розувастатин (10-20 мг/сутки). При недостаточной эффективности терапии статинами (недостижение целевых цифр липидного спектра) возможно их совместное использование с препаратами других групп, в частности фибратами (фенофибрат 200-400 мг/сутки), ингибиторами абсорбции холестерина (эзетимиб 10 мг/сутки), препаратами никотиновой кислоты.

4. Ингибиторы АПФ – многочисленные исследования доказали, что назначение препаратов данной группы пациентам с ИБС уменьшает риск смерти от всех ССЗ на 20%. Наиболее изучены: каптоприл (в настоящее время не должен использоваться для постоянного приема), рамиприл (2,5-10 мг/сутки), зофеноприл (7,5-30 мг/сутки), периндоприл (5-10 мг/сутки).

5. Препараты для снижения количества и выраженности симптомов:

а) препараты нитроглицерина – обязательное использование короткодействующих нитратов для купирования приступов стенокардии. При наличии у пациента стенокардии напряжения III-IV ФК показано назначение пролонгированных нитратов (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат 40-80 мг/сутки в специальной оболочке замедленного высвобождения). Следует назначать прерывисто, т.е. создавать во время суток «безнитратный» период длительностью 6-8 часов, чтобы предотвратить развитие толерантности к препарату;

б) препараты метаболического действия (триметазидин модифицированного высвобождения 70 мг/сутки) – назначаются при противопоказаниях или плохой переносимости пролонгированных форм нитроглицерина;

в) ингибитор if-каналов (ивабрадин 5-15 мг/сутки) – воздействуют только на клетки синусного узла, приводя к урежению ЧСС, чем оказывают антиишемический и антиангинальный эффект. Возможно назначение как вместо бета-адреноблокаторов (только при наличии противопоказаний к ним), так и совместное назначение (если бета-адреноблокаторы в максимально допустимых дозах не позволяют достигнуть целевой ЧСС);

г) блокаторы кальциевых каналов:

· дигидропиридиновые (амлодипин 5-10 мг/сутки) – вызывают периферическую вазодилацию, чем оказывают антиишемическое и антиангинальное действие, особенно показаны пациентам с вариантной стенокардией;

· недигидропиридиновые (верапамил 120-240 мг/сутки, дилтиазем 120-360 мг/сутки) – оказывают отрицательное хронотропное действие на миокард, возможно назначение вместо бета-адреноблокаторов при наличии противопоказаний к последним.

Хирургическое лечение ИБС включает в себя транслюминальную коронарную ангиопластику (стентирование коронарных артерий) и коронарное шунтирование. Транслюминальная коронарная ангиопластика показана пациентам, имеющим гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Чаще всего это пациенты с поражением 1 или 2 коронарных артерий. Также процедура показана пациентам с высоким риском выполнения коронарного шунтирования.

Показания к коронарному шунтированию:

1. Стеноз более 75% ствола левой коронарной артерии.

2. 70% и более стеноз проксимального отдела левой нисходящей и левой огибающей артерии.

3. Многососудистое поражение.

4. Одно- или двухсосудистое поражение с большим объёмом жизнеспособного миокарда.

Следует знать, что и после оперативного лечения пациенты нуждаются в получении постоянной медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза и профилактику осложнений.

Контрольные вопросы

1. Определение и сущность ишемической болезни сердца;

2. Характеристика ведущего синдрома – коронарной недостаточности, острой и хронической;

3. Морфологические субстраты стабильной стенокардии и прогрессирующей стенокардии;

4. Классификация стенокардии (стабильной и прогрессирующей);

5. Основные патогенетические моменты ишемической болезни сердца.

 

Тестовые задания