Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса на фоне типичного ангинозного приступа также должна расцениваться, как острый ИМ. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса на фоне типичного ангинозного приступа также должна расцениваться, как острый ИМ.



По анамнезу заболевания:

1. Первичный ИМ.

2. Повторный ИМ – возникший в срок более 28 дней от первичного.

3. Рецидив ИМ – в первые 28 дней от первичного ИМ.

Периоды ИМ (не указываются в диагнозе):

1. Острейший (от болевого синдрома до начала формирования некроза, продолжительность до 6 часов).

2. Острый (окончательное формирование очага некроза, 6 часов – до 7 суток).

3. Подострый (формирование рубца, 7-28 суток).

4. Постинфарктный период (с 29 дня).

Атипичные формы ИМ:

1. Астматический вариант.

2. Абдоминальный вариант.

3. Аритмический вариант.

4. Цереброваскулярный вариант.

5. Малосимптомная (безболевая) форма ИМ.

Диагностика

Главным проявлением ведущего синдрома при ИМ (синдром острой коронарной недостаточности) является коронарная боль. Длительность коронарной боли обычно составляет от 15 минут и более. Боли могут быть большей выраженности и интенсивности, чем при обычном приступе стенокардии, но в целом, на основании только коронарных болей нельзя разграничить ИМ с прогрессирующей стенокардией. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, ЭКГ- изменений и повышения кардиоспецифических ферментов (необходимы все три признака или, хотя бы, два из трёх).

Следующий синдром – резорбционно-некротический, устанавливается на основании лабораторных данных и изменении температуры тела. Обычно температура тела повышается к концу первых суток заболевания и сохраняется в течение 3-5 дней. Такая клиническая картина больше характерна для больших по площади поражения ИМ.

Лейкоцитоз – характерный признак резорбционно-некротического синдрома, обычно возникающий к концу первых суток ИМ. Лейкоцитоз, появляющийся в первые часы является проявлением общего адаптационного синдрома (стресса). Уровень лейкоцитов в крови выше 15*109/л является неблагоприятным признаком.

Биохимические маркеры некроза миокарда – к ним относятся миоглобин, МВ-фракция КФК, кардиоспецифичные тропонины Т и I.

Преимуществом миоглобина является быстрое повышение его уровня в крови при ИМ. Значимое повышение происходит уже через 2 часа от момента начала болевого приступа. Однако, низкая специфичность этого показателя привела к тому, что в настоящее время он, практически, не используется.

Креатинфосфокиназа достигает значимых концентраций через 3-4 часа от начала ИМ. Необходимо определять МВ-фракцию КФК, для повышения специфичности и чувствительности маркёра.

Сердечные тропонины Т и I – являются наиболее специфичными и чувствительными в диагностике ИМ. Кроме того, они обладают свойством длительно сохраняться в крови на повышенных уровнях (до 10 суток тропонин I и до 14 суток тропонин Т). Большое значение в клинической практике сейчас приобретает высокочувствительное определение тропонина Т или I (высокочувствительный тропонин). Уровень современной лабораторной диагностики позволяет определить уровень тропонина у любого человека («тропонин-отрицательных» больше нет). Согласно рекомендациям ЕОК у каждого пациента высокочувствительный тропонин должен быть определен при поступлении и повторно в динамике через 6 часов. Для подтверждения диагноза ОИМ у пациентов с исходно нормальным уровнем высокочувствительного тропонина его значение должно увеличиться на 50% и более, если исходный уровень был уже повышен, то он должен возрасти не менее чем на 30%.

Как правило, для лабораторной диагностики ОИМ, достаточно определения МВ-КФК и уровня тропонина.

Клиническая значимость других маркеров повреждения миокарда (белок, связывающий жирные кислоты, легкие и тяжелые цепи миозина) окончательно не доказана.

Кроме того, всем пациентам с ОИМ обязательно лабораторное определение уровней тромбоцитов крови, МНО и АЧТВ, высокочувствительного СРБ, электролитов крови, креатинина, глюкозы, показателей липидного спектра.

Инструментальная диагностика включает регистрацию ЭКГ (исходно и в динамике), эхокардиоскопию, проведение коронароангиографии с реваскуляризацией (при наличии возможностей в клинике и отсутствии противопоказаний), рентгенографию органов грудной клетки, радионуклидные методы диагностики.

ЭКГ – остается самым важным методом в инструментальной диагностике ОИМ. Всем пациентам с подозрением на ОКС необходимо регистрировать ЭКВ в 12 отведениях, а при необходимости снимать дополнительные (при подозрении на заднебазальный ИМ или ИМ правого желудочка). Следует помнить, что для ОИМ не характерна «застывшая» ЭКГ, поэтому необходима регистрация в динамике.

Эхокардиоскопия – позволяет подтвердить диагноз на основании наличия зон нарушенной сократимости миокарда. Метод исследования позволяет определить точную локализацию ИМ и оценить функцию миокарда ЛЖ, кроме того ЭХОКС помогает в диагностике ИМ правого желудочка и предсердий. Также с помощью ЭХОКС можно диагностировать осложнения ОИМ – разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв стенки или формирование аневризмы ЛЖ, отрыв сосочковых мышц, формирование тромба ЛЖ. Но с помощью ЭХОКС нельзя определить давность изменений, кроме того при мелкоочаговых ИМ сократительная функция не будет нарушена визуально.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет определить состояние органов грудной клетки, исключить наличие застоя в малом круге кровообращения, выявить сопутствующую патологию.

Радионуклидные методы – являются дополнительным исследованием для определения некроза миокарда. Не имеют широкого распространения в клинической практике.

Коронароангиография – при отсутствии противопоказаний должна являться одним из основных методов диагностики острой окклюзии коронарных артерий. КАГ является первым этапом транслюминальной ангиопластики и позволяет немедленно провести реканализацию инфаркт-связанной артерии.

Лечение

Алгоритм купирования ангинозного приступа при остром коронарном синдроме.

Купирование коронарной боли является невероятно важной составляющей в лечении ОКС. При возникновении ангинозного приступа, который не купируется после прекращения ФН или если приступ развился в покое, следует:

1. Использовать нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или спрея (предпочтительно), после чего оценить эффективность в течение 5 минут. Если через 5 минут симптомы сохраняются – следует использовать нитроглицерин повторно. Если после повторного приема болевой синдром остается, то через 5 минут возможно использование нитроглицерина в третий раз.

2. Сохранение ангинозных болей после трехкратного применения нитроглицерина – показание к применению наркотических анальгетиков, которые вводят только внутривенно. Средством выбора является морфин. Кроме обезболивания, морфин также снижает чувство страха, уменьшает активность симпатической нервной системы, вызывает расширение периферических артерий и вен и угнетает дыхательный центр (особенно у пожилых). 10 мг раствора морфина гидрохлорида следует развести в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, после чего вводить внутривенно медленно дробно, дозами по 2-4 мг, каждые 5 минут, до купирования болевого синдрома.

3. При отсутствии морфина возможно внутривенное назначение тримеперидина (промедола) в дозе 20 мг.

При поступлении в стационар, пациенты с ОКС должны госпитализироваться в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии. Обязательно следует разделять пациентов на группы риска, т.к. это влияет на тактику ведения пациента. Стратификация риска пациентов осуществляется с помощью специальных шкал (шкала GRACE для пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без элевации сегмента ST, шкала TIMI для пациентов у которых диагностирован ИМ с элевацией сегмента ST).

При поступлении в реанимационное отделение всем пациентам с ИМ необходимо обеспечить постоянный внутривенный доступ, проводить постоянный мониторинг ЭКГ в течение, как минимум первых суток с момента поступления, постоянно контролировать ЧСС, АД и ЧДД. Обязательно снимать и оценивать ЭКГ в динамике.

В первые 24-48 часов у пациентов с ИМ обязателен строгий постельный режим, перевод в палату возможен не ранее 2-3 суток от начала ИМ. С момента поступления пациента в палату начинается постепенное плановое расширение режима, под обязательным контролем лечащего врача. С каждым пациентом должны проводиться индивидуальные и групповые занятия ЛФК для более ранней реабилитации.

Необходимо помнить, что пациентам с ИМ противопоказано сильное напряжение, поэтому, с учетом физиологических потребностей, показано назначение очистительных клизм или слабительных препаратов.

Ингаляция кислорода через назальные носовые катетеры или маску показана не всем пациентам с ИМ. Показаниями к данному препарату являются сохранение ангинозных болей, признаками сердечной недостаточности и низкой сатурацией (сатурацию крови кислородом оценивают с помощью пульсоксиметра, пороговый предел при ИМ, требующий кислородотерапии – ниже 95%).

Выбор тактики медикаментозной терапии зависит от ЭКГ-изменений. Пациенты с ИМ должны быть разделены на две группы – в зависимости от наличия или отсутствия элевации сегмента ST. При инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, если отсутствуют противопоказания, в первые 12 часов должна быть проведена тромболитическая терапия. При инфаркте миокарда без элевации сегмента ST тромболитическая терапия противопоказана. Медикаментозное лечение прогрессирующей стенокардии не отличается от терапии ИМ без элевации сегмента ST.

Тромболитическая терапия (ТЛТ). Является главным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. ТЛТ снижает госпитальную летальность в среднем на 20% и позволяет спасти 20-30 жизней на каждую 1000 больных. Если бригада СМП имеет возможность провести ТЛТ на догоспитальном этапе (обязательно наличие дефибриллятора), то сокращение времени до начала тромболизиса снижает смертность на 17% за каждый час.

Показания к ТЛТ: время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов + имеются следующие изменения на ЭКГ (любое из):

· подъём сегмента ST более 1 мм в двух последовательных грудных отведениях или двух отведениях от конечностей;

· островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

· признаки истинного заднебазального ИМ на ЭКГ (высокие R и депрессия сегмента ST в сочетании с направленным вверх зубцом Т в отведениях V1-V4), которые подтверждены дополнительными отведениями.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

· ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

· ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

· опухоль мозга;

· подозрение на расслоение аорты;

· наличие признаков кровотечение или геморрагического диатеза;

· существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

· изменение структуры головных сосудов (артерио-венознаямальформация, артериальные аневризмы).

Современные препараты для ТЛТ:

· стрептокиназа – вводится в/в в дозе 1,5 млн ЕД за 30-60 минут (в настоящее время практически не используется в связи с большим количеством анафилактических реакций);

· алтеплаза – вводится в дозе 1 мг/кг, но не более 100 мг. Сначала вводится болюс 15 мг, затем инфузия 50 мг за 30 минут, после чего за 60 минут вводится остаток препарата;

· тенектеплаза – в отличии от алтеплазы можно вводить в виде однократного болюса, дозировка зависит от массы тела (от 30 до 50 мг). В настоящее время является самым эффективным и современным препаратом;

· пуролаза – вводится болюсом в дозе 2 млн ЕД, затем следует инфузия 4 млн ЕД в течение 30-60 минут;

· фортеплазе – 10 мг вводится болюсом, затем 5 мг вводится в течение 30 минут.

Дальнейшая медикаментозная терапия не отличается при ИМ с элевацией или без элевации сегмента ST и прогрессирующей стенокардии.

Антикоагулянты. Должны назначаться при всех случаях ОКС, также если ТЛТ проводилась алтеплазой или тенектеплазой, то возможно одновременное применение. В качестве антикоагулянтов применяется нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, селективные ингибиторы Xa фактора свертывания (фондапаринукс), прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин).

Нефракционированный гепарин назначается по следующей схеме 60 МЕ/кг в/в болюсно (не более 4000 тыс. ЕД), затем в/в капельно со скоростью 12 МЕ/кг (не более 1000 ЕД/ч). Подкожное введение гепарина возможно со 2-3 суток. Контроль эффективности осуществляется с помощью определения АЧТВ (должно увеличиться в 1,5-2 раза от исходного).

Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, который вводится п/к в область белой линии живота в дозировке 1 мг/кг (не более 100 мг) 2 раза в сутки. За 15 минут до первой инъекции следует ввести болюсом в/в 30 мг препарата.

Фондапаринукс – синтетический пентасахарид, единственный селективный ингибитор Xa фактора свертывания, подкожное введение 1 раз в сутки и отсутствие необходимости контроля АЧТВ. Дозировка при ОКС – 2,5 мг п/к 1 раз в сутки.

Прямые ингибиторы тромбина – единственным доказанным препаратом является бивалирудин. Однако данный препарат является альтернативой другим антикоагулянтам только при проведении инвазивного лечения (КАГ с ангиопластикой). Вводится в дозе 0,75 мг/кг в виде болюса с последующей инфузией по 1,75 мг/кг/ч.

С учётом рекомендаций ЕОК самым эффективным препаратом по соотношению профиля польза/риск является фондапаринукс, затем следует эноксапарин и только потом нефракционированный гепарин. Переход в лечении с одного антикоагулянта на другой не рекомендуется.

Нитраты. Несмотря на то, что нет крупных клинических исследований, свидетельствующих об улучшение выживаемости при применении нитратов у пациентов с ИМ, общепринято (мнение экспертов) проводить инфузию данными препаратами в течение первых 12-48 часов от начала ангинозного приступа. При более длительной инфузии возможно развитие толерантности к препарату. Флакон нитроглицерина, содержащий 10 мг препарата (0,1%-10 мл), следует вводить внутривенно медленно через перфузор со скоростью 10 мкг/мин или развести на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить в/в капельно со скоростью 4-6 капель в минуту (при отсутствии перфузора). Нитраты противопоказаны при ИМ правого желудочка и САД ниже 100 мм рт.ст.

Антитромбоцитарные препараты. В эту группу относятся антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), дезагреганты (клопидогрел, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) – должна назначаться всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний. Необходимо дать начальную нагрузочную дозу препарата 250-500 мг (АСК должна быть в незащищенной форме), которую пациент должен разжевать. В дальнейшем необходимо пожизненное применение препарата в поддерживающей дозе 75-150 мг/сутки (лучше защищенные формы, препарат должен приниматься во время ужина).

Клопидогрел – препарат показан всем пациентам с ОКС в дополнении к аспирину (не вместо!). Рекомендуемая нагрузочная доза – 300 мг, поддерживающая -75 мг/сутки вечером (если возраст пациента 75 лет и старше, то нагрузочная доза составляет 75 мг). Если пациенту планируется инвазивное вмешательство на КА, то нагрузочная доза составляет 600 мг. Препарат должен приниматься в течение 1 года после перенесенного ОКС.

Тикагрелор – может добавляться к АСК вместо клопидогреля. Нагрузочная доза 180 мг сразу в один прием, поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки.

Бета-адреноблокаторы. Способствуют уменьшению размеров ишемии, достоверно уменьшают летальность и частоту повторных ИМ. Польза от бета-адреноблокаторов тем выше, чем раньше будет начата терапия. Первую дозу можно вводить внутривенно (метопролол 5 мг в/в) с последующим переходом на пероральный прием. Наиболее изученными препаратами являются метопролол (12,5-100 мг/сутки), карведилол (6,25-50 мг/сутки), начинать следует с небольших дозировок с последующим титрованием. Противопоказания: кардиогенный шок, хроническая обструктивная болезнь легких в стадию обострения, бронхиальная астма, АВ-блокада II-III степени, выраженная синусная брадикардия.

Ингибиторы АПФ. При длительном применении значимо уменьшают летальность и улучшают прогноз пациентов с ИБС. Следует назначать с первых суток заболевания. Наиболее изучены рамиприл (1,25-10 мг/сутки), зофеноприл (7,5-30 мг/сутки), лизиноприл (5-20 мг/сутки), каптоприл (неудобен в применении, в связи с необходимость назначения каждые 6 часов).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Должны назначаться при наличии противопоказаний к ИАПФ (не совместно). Наиболее изучен валсартан (40-160 мг/сутки).

Статины. Обязательно показаны всем пациентам с ОКС. Целевой уровень ЛПНП у пациентов с ИМ – менее 1,8 ммоль/л, а общего ХС – менее 4 ммоль/л. Наиболее изученные препараты – аторвастатин (40-80 мг/сутки), розувастатин (10-20 мг/сутки).

Инвазивное лечение. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) является эффективным методом восстановления коронарного кровотока по окклюзированной коронарной артерии. Имеет ряд преимуществ перед ТЛТ, таких как более частое и более полное восстановление кровотока по коронарным артериям, меньшее количество противопоказаний, возможность применения при прогрессирующей стенокардии и ИМ без подъёма ST. Кроме того, проведение ТБА, возможно и после 12 часов от начала ОКС. Также ТБА может проводиться при неуспешной ТЛТ. В большинстве случаев ТБА дополняется постановкой стента в пораженный сосуд.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; просмотров: 91; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.232.66.188 (0.03 с.)