Стабильную стенокардию (стенокардию напряжения) подразделяют на функциональные классы (ФК), согласно Канадской ассоциации кардиологов.

I ФК – обычная (повседневная) физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной нагрузки или ходьбы на расстояние более 500 м.

II ФК – небольшое ограничение обычной физической активности – приступ стенокардии возникает при быстрой ходьбе, быстром подъеме по лестнице, после еды, на холоде, под влиянием эмоционального стресса, при ходьбе на расстояние более 200 м.

III ФК – выраженное ограничение обычной физической активности – ходьба на расстояние 100-200 м или подъем на 1 лестничный пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV ФК – невозможность выполнять физическую активность – приступ стенокардии возникает при ходьбе менее 50 м или в покое.

Нестабильная стенокардия имеет хотя бы одну из следующих характеристик (по Fauler, 1971):

1. Впервые возникшая стенокардия (denovo) от 2 до 4 недель.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (crescendo):

а) увеличение ФК стабильной стенокардии в течение 2-4 недель;

б) увеличение тяжести и частоты приступов;

в) увеличение потребности в нитроглицерине в течение дня, либо для купирования одного приступа.

3. Стенокардия, впервые возникшая в покое

4. Ранняя постинфарктная (возникшая в течение 2-4 недель после инфаркта миокарда)

Согласно классификации по D. Rizik выделяют следующие классы нестабильной стенокардии:

IA – прогрессирующая стенокардия без ЭКГ-изменений;

IB – прогрессирующая стенокардия с изменениями на ЭКГ;

II – впервые возникшая стенокардия напряжения;

III – впервые возникшая стенокардия покоя;

IV – затянувшийся приступ стенокардии (более 20 минут) с ЭКГ-изменениями.

Особый тип стенокардии – вариантная (стенокардия Принцметала, вазоспастическая стенокардия). В основе лежит преходящий коронароспазм минимально пораженных или не пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Заболевание, обычно, встречается у лиц работоспособного возраста (от 30 до 50 лет), мужчин, характеризуется возникновением выраженного болевого синдрома, в покое, в определенное время дня и ночи (чаще всего между 4 и 6 утра). Каждый эпизод вазоспастической стенокардии рассматривается в рамках нестабильной стенокардии.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные методы диагностики позволяют с высокой достоверностью подтвердить или опровергнуть диагноз стенокардии и стратифицировать риск пациента.

Лабораторное обследование проводится с целью исключения инфаркта миокарда, выявления факторов риска ИБС или состояний, которые могут провоцировать приступы стенокардии.

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови – исключение анемии (низкий уровень гемоглобина может приводить к возникновению гемодинамической стенокардии, даже в отсутствии значимого атеросклероза коронарных артерий), оценка лейкоцитоза (относится к острофазовым показателям при повреждении миокарда)

2. Биохимический анализ крови:

· определение маркеров острого повреждения миокарда – МВ-КФК, миоглобин, тропонины Т и I;

· оценка уровня глюкозы крови для исключения сахарного диабета или нарушения толерантности к углеводам;

· определение уровня гомоцистеина, мочевой кислоты и высокочувствительного С-реактивного белка (повышают риск развития ИБС и развития осложнений);

· оценка нарушения липидного спектра – общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Целевые уровни липидных показателей:

· ОХ – менее 4,5 ммоль/л;

· ТГ – менее 1,7 ммоль/л;

· ЛПВП – более 1 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин (обладают антиатерогенным действием);

· ЛПНП – согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов целевой уровень для пациентов с ИБС менее 1,8 ммоль/л, для пациентов менее высокого риска менее 2,5 ммоль/л.

Инструментальные методы обследования необходимы для диагностики заболевания, определения его тяжести и оценки прогноза, решения вопроса о тактике лечения.

Регистрация ЭКГ - имеет важное диагностическое значение, однако следует помнить, что в межприступном периоде у большей части пациентов с ИБС на ЭКГ не будет выявлено патологических изменений. Большую ценность будет иметь ЭКГ, зарегистрированная в момент болевого приступа (более характерно для прогрессирующей стенокардии). Признаки коронарной недостаточности могут отразиться на ЭКГ в виде ишемии (образование «коронарных зубцов Т) или повреждения (девиация сегмента ST), наличие патологического зубца Q свидетельствует о перенесенном ИМ, наличие преходящей элевации ST говорит за вариантную стенокардию. Имитировать ишемические изменения на ЭКГ могут некоторые другие состояния, в частности передозировка сердечных гликозидов, блокады ножек пучка Гиса и др.

Пробы с физической нагрузкой – проводятся с целью диагностики стенокардии и для дифференциального диагноза. Проведение проб показано только для пациентов со стабильной стенокардией. Больным с подозрением на прогрессирующую стенокардию нагрузочные пробы противопоказаны, исключение могут составлять пациенты с атипичным болевым синдромом без ЭКГ - изменений, у которых ранее не была диагностирована ИБС. В настоящее время, в основном, применяют пробы с динамической физической нагрузкой. Наиболее широкое распространение получили тредмил-тест (беговая дорожка) и велоэргометрия. В Западной Европе традиционно чаще используются велоэргометры, что связано, прежде всего, с их более низкой стоимостью и небольшими габаритами. Однако нагрузка на велоэргометре менее привычна для пожилых людей и делает практически невозможным проведение теста при наличии заболеваний коленных и тазобедренных суставов и позвоночника. Тредмил-тест является более физиологичным и обладает более высокой воспроизводимостью, что особенно важно при динамическом наблюдении пациентов.

Показания для проведения нагрузочных проб (рекомендации ВНОК, 2004 год):

· дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм;

· определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

· оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;

· экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

· оценка прогноза;

· оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Нагрузочные пробы проводятся до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС или до появления критериев положительной пробы. Расчет субмаксимальной ЧСС проводится по формуле: 85%×(220 – возраст в годах). При достижении субмаксимальной ЧСС и отсутствии критериев положительной пробы – тест считается отрицательным и диагнозом ИБС снимается (достоверно только для пациентов, кому проба проводилась для дифференциальной диагностики ИБС). Критерием положительной пробы является депрессия или элевация (встречается крайне редко) сегмента ST на 1 мм от исходного в любом из отведений, кроме aVR, в этом случае диагноз ИБС считается подтвержденным. Регистрация изменений сегмента ST сразу в нескольких отведениях повышают достоверность пробы.

Тест предсердной стимуляции (чреспищеводная стимуляция сердца) – используется при невозможности проведения пробы с ФН или наличия противопоказаний к ней. Суть метода заключается в «навязывании» сердцу субмаксимальной ЧСС с помощью чреспищеводного электрода. Стимуляция осуществляется в течение 2 минут, после чего оценивается сегмент ST во всех отведениях в первом постстимуляционном комплексе. Критерием положительной пробы считается появление депрессии сегмент ST более 1 мм.

Эхокардиоскопия (ЭХОКС) – помогает определить функциональное состояние и размеры камер сердца, оценить сократительную способность миокарда, найти участки нарушения сократимости или аневризму левого желудочка (ЛЖ), выявить атеросклеротические изменения аорты и клапанов сердца, верифицировать некоторые другие состояния, которые могут приводить к эпизодам загрудинных болей (ГКМП). Сам по себе метод ЭХОКС занимает лишь дополнительное место в диагностике ИБС. Гораздо более информативной является методика стресс-эхокардиоскопии, т.е. проведение ЭХОКС непосредственно в момент тестов с ФН или при введении фармакологических препаратов. Положительной считается проба при которой в момент нагрузки (физической или лекарственной) на миокард по данным ЭХОКС выявляется снижении сократимости миокарда.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ – позволяет проводить количественную оценку эпизодов ишемии в течение суток. За эпизод ишемии по данным ХМ-ЭКГ принимают отрезок времени, продолжительностью не менее 1 минуты, в течение которого регистрировалась депрессия или элевация сегмента ST «ишемического типа» (не менее 1 мм). Для наиболее точной оценки эпизодов ишемии необходимо использовать системы холтеровского мониторирования, позволяющие регистрировать сразу 12 отведений.

Лекарственные провокационные пробы для выявления ИБС. Наиболее известны пробы с дипиридамолом и метилэргометрином (МЭМ). Под воздействием дипиридамола в миокарде усиливается образование аденозина, который вызывает мощную дилатацию коронарных артерий, что ведет к выраженному увеличению кровотока на участках миокарда с непораженными КА и относительному уменьшению кровотока в бассейне пораженных артерий (феномен «обкрадывания»). Применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой. Пробу с МЭМ проводят при подозрении на вариантную стенокардию. Методика основана на том, что эргометрин (эргоновин), являющийся производным лизергиновой кислоты, способен путем стимуляции a-адренергических и серотониновых рецепторов вызывать спазм коронарных артерий и преходящую ишемию миокарда.

Сцинтиграфия миокарда – радионуклидные методы диагностики позволяют дифференцировать ИБС с другими заболеваниями, оценивать состояние коронарной перфузии миокарда и выявлять зоны ишемии. Применение метода ограничено у женщин.

Коронароангиография (КАГ) – «золотой стандарт» диагностики ИБС. Проводится путём селективного контрастирования коронарных артерий из лучевого или бедренного доступа. Позволяет с большой эффективностью и достоверностью оценить наличие атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах, их количество, распространенность поражения и функционирование артериальных коллатералей. Кроме того КАГ дает оценку возможности и необходимости проведения процедур по реваскуляризации миокарда. При необходимости диагностическая процедура может стать лечебной (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) – в настоящее время является дополнением к КАГ, позволяя оценить характер роста и объём атеросклеротической бляшки.

Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий – позволяет определить атеросклеротические бляшки коронарных артерий неинвазивным способом. Не может быть заменой КАГ, при наличии показаний к последней. Может использоваться как начальный диагностический тест у молодых пациентов с атипичными коронарными болями или как дополнительный диагностический тест у пациентов с сомнительными результатами нагрузочных тестов.

Лечение

Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии проводится по тем же принципам, что и лечение инфаркта миокарда без элевации сегмента ST.

Антитромбоцитарные препараты. В эту группу относятся антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), дезагреганты (клопидогрел, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб) (приложение, рис16, 17).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) – должна назначаться всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний. Обладает доказанным положительным влиянием на прогноз пациентов. Каждому пациенту с ОКС необходимо дать начальную нагрузочную дозу препарата 250-500 мг (АСК должна быть в незащищенной форме), которую пациент должен разжевать. В дальнейшем необходимо пожизненное применение препарата в поддерживающей дозе 75-150 мг/сутки (лучше защищенные формы, препарат должен приниматься во время ужина).

Клопидогрел – препарат показан всем пациентам с ОКС в дополнении к аспирину (не вместо!). Рекомендуемая нагрузочная доза – 300 мг, поддерживающая -75 мг/сутки вечером (если возраст пациента 75 лет и старше, то нагрузочная доза составляет 75 мг). Если пациенту планируется инвазивное вмешательство на коронарных артериях, то нагрузочная доза составляет 600 мг. Препарат должен приниматься в течение 1 года после перенесенного ОКС.

Тикагрелор – препарат, сходный по механизму действия с клопидогрелем, превышает его по стоимости, но превосходит по эффективности. Может добавляться к АСК вместо клопидогреля. Нагрузочная доза 180 мг сразу в один прием, поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa – в настоящее время показания к применению крайне ограничены (рекомендуются только при планируемой ангиопластике, когда не был назначен или не успел подействовать клопидогрел).

Антикоагулянты. Должны назначаться при всех случаях ОКС. В качестве антикоагулянтов применяется нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, селективные ингибиторы Xa фактора свертывания (фондапаринукс), прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин).

Нефракционированный гепарин является самым популярным и относительно дешёвым препаратом из группы прямых антикоагулянтов. Назначается по следующей схеме 60 МЕ/кг в/в болюсно (не более 4000 тыс. ЕД), затем в/в капельно со скоростью 12 МЕ/кг (не более 1000 ЕД/ч). Подкожное введение гепарина возможно со 2-3 суток. Контроль эффективности осуществляется с помощью определения АЧТВ (должно увеличиться в 1,5-2 раза от исходного).

Альтернативой гепарину являются низкомолекулярные гепарины, которые имеют более доступный путь введения (п/к) и не требуют контроля АЧТВ. Представитель этой группы – эноксапарин, который вводится п/к в область белой линии живота в дозировке 1 мг/кг (не более 100 мг) 2 раза в сутки. За 15 минут до первой инъекции следует ввести болюсом в/в 30 мг препарата.

Фондапаринукс – синтетический пентасахарид, единственный селективный ингибитор Xa фактора свертывания. Преимуществом препарата является подкожное введение 1 раз в сутки и отсутствие необходимости контроля АЧТВ. Дозировка при ОКС – 2,5 мг п/к 1 раз в сутки.

Прямые ингибиторы тромбина – единственным доказанным препаратом является бивалирудин. Однако данный препарат является альтернативой другим антикоагулянтам только при проведении инвазивного лечения (КАГ с ангиопластикой). Вводится в дозе 0,75 мг/кг в виде болюса с последующей инфузией по 1,75 мг/кг/ч.

С учётом рекомендаций ЕОК самым эффективным препаратом по соотношению профиля польза/риск является фондапаринукс, затем следует эноксапарин и только потом нефракционированный гепарин. Переход в лечении с одного антикоагулянта на другой не рекомендуется.

Нитраты. Общепринято (мнение экспертов) проводить инфузию данными препаратами в течение первых 12-48 часов от начала ангинозного приступа. При более длительной инфузии возможно развитие толерантности к препарату. Флакон нитроглицерина, содержащий 10 мг препарата (0,1%-10 мл), следует вводить внутривенно медленно через перфузор со скоростью 10 мкг/мин или развести на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить в/в капельно со скоростью 4-6 капель в минуту (при отсутствии перфузора). Нитраты противопоказаны при ИМ правого желудочка и САД ниже 100 мм рт.ст.

Бета-адреноблокаторы. Способствуют уменьшению размеров ишемии. Польза от бета-адреноблокаторов тем выше, чем раньше будет начата терапия. Первую дозу можно вводить внутривенно (метопролол 5 мг в/в) с последующим переходом на пероральный прием. Наиболее изученными препаратами являются метопролол (12,5-100 мг/сутки), карведилол (6,25-50 мг/сутки). Начинать следует с небольших дозировок с последующим титрованием. Противопоказания: кардиогенный шок, хроническая обструктивная болезнь легких в стадию обострения, бронхиальная астма, АВ-блокада II-III степени, выраженная синусная брадикардия.

Ингибиторы АПФ. При длительном применении значимо уменьшают летальность и улучшают прогноз пациентов с ИБС. Следует назначать с первых суток заболевания. Наиболее изучены рамиприл (1,25-10 мг/сутки), зофеноприл (7,5-30 мг/сутки), лизиноприл (5-20 мг/сутки), каптоприл (неудобен в применении, в связи с необходимость назначения каждые 6 часов).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Должны назначаться при наличии противопоказаний к ИАПФ (не совместно). Наиболее изучен валсартан (40-160 мг/сутки).

Статины. Обязательно показаны всем пациентам с ОКС. Целевой уровень ЛПНП у пациентов с ИБС – менее 1,8 ммоль/л, а общего ХС – менее 4,5 ммоль/л. Наиболее изученные препараты – аторвастатин (40-80 мг/сутки), розувастатин (10-20 мг/сутки).

В терапии стабильной стенокардии можно выделить две основные цели: улучшение прогноза (увеличение продолжительности жизни) и симптоматическая терапия (улучшение качества жизни).

Немедикаментозная терапия включает в себя отказ от курения, дозированные физические нагрузки (ходьба 30 минут в день, не менее 5 дней в неделю), соблюдение диеты (питание должно содержать достаточное количество овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием животных жиров, увеличенным содержанием омега-3-ненасыщенных жирных кислот), поддержание нормальной массы тела.