Ибс: прогрессирующая стенокардия 1в класс по rizik. Фибрилляция предсердий пароксизмальная, последний пароксизм от 22. 02. 2013,ehrai, спонтанное восстановление ритма от 22. 02. 2013. Хснi, ФК II.

Хроническая ревматическая болезнь сердца: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. Фибрилляция предсердий, перманентная, нормосистолия. ХСН IIБ, ФКIII.

Лечение

План начального диагностического обследования зависит от клинической картины аритмии. Чтобы определить тип ФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод аритмии. У большинства больных при возникновении эпизода острой ФП необходимо произвести попытку восстановления СР. Риск тромбоэмболических осложнений после восстановления СР в случае острой ФП крайне мал и не превышает риска, связанного с основным заболеванием. При отсутствии других рекомендаций, зависящих от основного заболевания, перед острой кардиоверсией проводится терапия Гепарином в дозе не менее 10.000 ЕД. Возможный режим: 10.000 ЕД Гепарина вв в течение часа с последующим назначением по 1.000 ЕД/ч вв или 12.500 ЕД/12ч пк.

Эффективность фармакологической и электрической кардиоверсии при острой ФП практически одинакова. На первом шаге отдаётся предпочтение фармакологической кардиоверсии, не требующей наркоза. Назначаются:

Кордарон 5мг/кг (около 300-450мг) вв медленно болюсом за 15', а затем продолжают вводить капельно в дозе 50 мг/ч. Препарат выбора при синдроме WPW.

Пропафенон 2 мг/кг в течение 10 минут или 450-600 мг per os. Препарат не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда.

Восстановление СР при фармакологической кардиоверсии может произойти сразу или спустя 4-6 часов. При устойчивой гемодинамике возможно повторное введение препарата через 12-24ч.

В случае неустойчивой гемодинамики:

· артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.);

· острая коронарная недостаточность;

· острая левожелудочковая недостаточность;

· тахикардия >150/мин.

предпочтение отдаётся электрической кардиоверсии. Требуется постоянное мониторирование ЭКГ. Для анестезии используется раствор Фентанила 0,005% 2 мл вв с раствором Пропофола до 90 мг вв медленно. Электроды дефибриллятора накладываются на переднюю поверхность грудной клетки: один на область верхушки (V-VI межреберье по среднеключичной линии) другой – во II-III межреберье по правой парастернальной линии. Для уменьшения сопротивления между электродами и поверхностью тела пациента используются специальный гель для дефибриллятора. Применение физиологического раствора или воды не рекомендуется. Мощность первого разряда – 150-160Дж. При неэффективности первого разряда мощность повторного увеличивают на 50-60Дж, и так далее до достижения мощности максимального разряда в 350-360Дж. При неэффективности максимальный разряд повторяют. Если после двукратного максимального разряда не произошло восстановления СР, фибрилляцию считают перманентной и дальнейших попыток кардиоверсии не проводят. При появлении элевации сегмента ST на ЭКГ во время проведения кардиоверсии, дальнейших попыток не проводят.

Восстановление СР при хронической ФП производят только электрической кардиоверсией. Тактика та же, что и при острой фибрилляции, за исключением мощности первого разряда, составляющего 240-250Дж. Перед кардиоверсией хронической ФП проводится чреспищеводная эхокардиография, чтобы исключить наличие внутрисердечного тромба, и антикоагуляционная терапия варфарином в течение 3^х недель. После восстановления СР – на протяжении 4^х недель. Препарат назначается 1 раз в сутки. Доза подбирается по уровню МНО - международного нормализованного отношения (должно возрасти в 2-3 раза, а при наличии ревматических пороков – более, чем в 3 раза) или по уровню протромбина (должен снижаться до 55-60%). Если синусный ритм не восстановлен, то варфарин назначается пожизненно.

После успешного восстановления синусового ритма, обычно, назначаются антиаритмические препараты для профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий. При постоянной форме фибрилляции предсердий (то есть все попытки купирования аритмии оказались безуспешными), важно выполнить две задачи: обеспечить контроль частоты сердечных сокращений (примерно 70-80 ударов в минуту в состоянии покоя) и профилактику образования тромбов.

 

Рис 1. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия.

Антитромботическая терапия

У всех больных с ФП необходимо оценивать риск тромбоэмболических осложнений. Для этого были разработаны различные шкалы по оценке вероятности развития инсульта и тромбоэмболий. Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется шкала CHA₂DS₂ –VASc, в основе которой лежит бальная оценка факторов риска у больных с ФП без поражения клапанов. За наличие каждого фактора риска больному присваиваются баллы.

Таблица11

Оценка развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкалеCHA₂DS₂ –VASc.

Факторы риска	Баллы
Сердечная недостаточность/диастолическая дисфункция ЛЖ
Артериальная гипертония
Возраст≥75 лет
Сахарный диабет
Инсульт/ТИА/системная тромбоэмболия
Заболевание сосудов
Возраст 65-74 года
Женский пол
Максимальное значение

 

В зависимости от риска возникновения инсульта решают вопрос о необходимости назначения антитромботической терапии:

· Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂ –VASc =0, что соответствует низкому риску, и отсутствием других факторов риска, антитромботическая терапия не рекомендуется;

· Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂ –VASc =1 на основании оценки риска кровотечения и предпочтений пациента следует рассмотреть использование пероральных антикоагулянтов;

· Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂ –VASc ≥2 рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний.

Одними из основных препаратов для профилактики инсультов и системных тромбоэмболий при ФП являются антагонисты витамина К. Наиболее широко применяют производные кумарина, что связано с предсказуемостью их действия и стабильными показателями антикоагуляции. К ним относят варфарин в дозе 2,5 мг. Варфарин принимают 1 раз в день вечером. Насыщающую дозу следует давать в течение 3 сут, после чего титрование дозы осуществляют с помощью 1/4–1/2 таблетки с обязательным контролем МНО. Целевое значение МНО (оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений) у пациентов в возрасте до 75 лет составляет 2,0–3,0(у больных с искусственными клапанами сердца — 2,5–3,5). При наличии двух последовательных значений МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 следующее измерение следует провести через 1 нед, после чего при значении МНО 2,0–3,0 дозу считают подобранной, и в дальнейшем МНО измеряют 1 раз в месяц.

Новые пероральные антикоагулянты делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатран этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Xа фактора свёртывания крови (апиксабан, ривароксабан). Новые пероральные антикоагулянты представляют собой альтернативу антагонистам витамина К для профилактики тромбоэмолических осложнений у больных с ФП неклапанного генеза. Новые пероральные антикоагулянты имеют ряд преимуществ перед варфарином: предсказуемый антикоагулянтный эффект без необходимости контроля за показателями свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия с лекарственными препаратами пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности и безопасности. Дабигатран этексилат назначается по 110 мг 2 раза в день или по 150 мг 2 раза в день; апиксабан – по 5 мг 2 раза в день; ривароксабан – 20 мг 1 раз в день.

Контрольные вопросы

1. Определение и сущность хронической сердечной недостаточности;

2. Патогенез и клинические особенности синдрома хронической сердечной недостаточности;

3. Классификация сердечной недостаточности по стадиям и функциональным классам;

4. Основные патогенетические моменты хронической сердечной недостаточности.

Тестовые задания