Диагностика и клиническая картина

При разборе клинической картины ХСН необходимо выделять «большие» или специфичные критерии ХСН и «малые» (неспецифичные критерии). К большим признакам относятся ортопное, набухание шейных вен, влажные хрипы в нижних отделах легких, кардиомегалия, акроцианоз, ритм галопа, гепатоюгулярный рефлюкс. Другие симптомы ХСН (одышка, отёки, синусная тахикардия, быстрая утомляемость) являются высокочувствительными, но не специфичными признаками ХСН.

Лабораторная диагностика включает в себя обязательное определение концентрации натрий-уретических пептидов (НУП) в плазме крови. В настоящее время наиболее изучены следующие НУП: N-концевой предсердный натрий-уретический пептид (ПНП), мозговой натрий-уретический пептид (BNP, норма до 100 пг/мл) и его предшественник (NT-proBNP, норма до 125 пг/мл). Основной задачей данных лабораторных тестов является исключение диагноза ХСН, т.к. вероятность наличия ХСН у пациентов с нормальными значениями НУП практически равна нулю. В то же время, повышенный уровень НУП может возникать и при других сердечно-сосудистых патологиях. Высокий уровень НУП в крови ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Кроме того, у каждого пациента с ХСН необходимо определение уровней гемоглобина, форменных элементов в общем анализе крови, электролитов, креатинина, трансаминаз и глюкозы крови.

Инструментальная диагностика включает:

ЭКГ – вероятно самый недорогой и доступный метод инструментальной диагностики ХСН. Практически у всех пациентов с клинически значимой ХСН имеются отклонения от нормы на ЭКГ. Наиболее часто встречается гипертрофия миокарда левого желудочка, что свидельствует о значимой роли АГ в патогенезе ХСН. Также важными находками в диагностике ХСН являются рубцовые изменения, признаки расширения предсердий, гипертрофии правого желудочка, нарушений ритма (фибрилляция и трепетание предсердий) и проводимости.

Эхокардиоскопия – важнейший метод исследования в диагностике ХСН, позволяющий оценить параметры состояния сердца и гемодинамики. Позволяет уточнить состояние клапанов сердца, наличие и характер дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), состояние перикарда и объем жидкости в полости перикарда, диаметр и давление в крупных сосудах (аорта, лёгочная артерия). Для оценки наличия и выраженности систолической дисфункции миокарда определяют фракцию выброса (ФВ) левого желудочка. Определение проводится с помощью методики по Тeicholz (норма 55-60%) или, более точной, методики по Simpson (норма 50-55%). Однако, сохранная ФВ не исключает ХСН (около половины всех пациентов с ХСН имеют ФВ в пределах нормы). Оценка диастолической дисфункции миокарда определяется с помощью оценки времени расслабления и наполнения ЛЖ. Доказано, что диастолическая дисфункция тесно связана с качеством жизни пациента и степенью переносимости ФН.

Чреспищеводная ЭХОКС – используется для более точной диагностики поражения клапанного аппарата или исключения внутрипредсердного тромбоза. Данный метод не относится к основным в диагностике ИБС.

Нагрузочные тесты и стресс - эхокардиоскопия – используются для утонения ишемического генеза ХСН. Не могут быть рекомендованы всем пациентам с подозрением на ХСН.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет оценить вторичные проявления ХСН (наличие венозного застоя в малом круге кровообращения или гидроторакса). При оценке рентгеновского снимка обязателен расчет кардио-торакального индекса для определения кардиомегалии (при КТИ более 60%), что будет свидетельствовать о выраженных изменениях структуры сердца.

Магнито-резонансная томография – является «золотым стандартом» в определении объёмов полостей сердца, массы миокарда и толщины стенок. С учетом весьма ограниченной доступности методики, используется лишь в ограниченных случаях.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ – показано при наличии симптомов ХСН, которые можно объяснить наличием нарушений ритма и проводимости. Исследование дает информацию о характере, продолжительности и частоте возникновения различных аритмий, которые могут вызывать или усугублять течение ХСН.

Тест 6 минутной ходьбы – не является методом инструментальной диагностики, но имеет важное значение в рутинной практике, при этом не требуя специального и дорогостоящего оборудования. Для проведения теста требуется прямой коридор с размеченным метражом на полу. Исследуемый за 6 минут должен пройти максимальную дистанцию (остановки для отдыха не останавливают секундомер). Оценка пройденной дистанции проводится в метрах. Если пациент прошёл более 550 м, то это соответсвует ФК 0, 426-550 м – I ФК, 301-425 м – II ФК, 151-300 м – III ФК, 150 м и менее – IV ФК.

Лечение

Основные пункты терапии пациентов с ХСН включают:

1. Соблюдение диеты

2. Дозированная физическая активность

3. Медикаментозная терапия

4. Хирургическое и электрофизиологическое лечение

Диета. Основные рекомендации пациентам с ХСН носят следующий характер:

1. Ограничение потребления жидкости – обычно достаточно употребления жидкости не более 2 л/сутки, но при декомпенсации ХСН возможны более строгие ограничения.

2. Ограничение потребления поваренной соли – при I ФК до 3 г/сутки (отказ от соленой пищи), при II ФК до 1,5 г соли (не досаливать пищу), ФК III – менее 1 г/сутки (готовить пищу без соли).

Каждый пациент должен знать о необходимости постоянного контроля веса, при этом важное клиническое значение будет иметь не только увеличение, но и прогрессивное снижение массы тела.

Дозированная физическая активность. Рекомендации по физической активности должны учитывать ФК ХСН. В целом, большинству пациентов требуется, по меньшей мере, 40 минут ходьбы в привычном темпе не менее 5 раз в неделю.

Медикаментозное лечение.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов все лекарственные препараты у пациентов с ХСН можно разделить на две группы: доказавшие способность к снижению смертности и применяемые у всех и препараты, применяемые в отдельных клинических ситуациях.

Препараты, применяемые у всех больных:

1. ИАПФ – снижают смертность у пациентов с ХСН не менее чем на 20%, улучшают клиническую симптоматику и качество жизни. При этом лечение данной группой препаратов должно назначаться с самых ранних стадий ХСН. Наиболее изучены – эналаприл 10-40 мг/сутки, периндоприл 5-10 мг/сутки, лизиноприл 5-20 мг/сутки. Противопоказаниями к назначению являются беременность, непереносимость и двусторонний стеноз почечных артерий. Самым частым побочным эффектом является сухой кашель.

2. Ингибиторы рецепторов к ангиотензину II – в настоящеее время рассматриваются как альтернатива ИАПФ, при непереносимости последних. Убедительных доказательств, свидетельствующих о преимуществах данной группы над ИАПФ нет. Наиболее изучены – кандесартан 4-16 мг/сутки, валсартан 40-160 мг/сутки, лозартан 25-100 мг/сутки.

3. Бета-адреноблокаторы – основным действием является блокада гиперактивности САС, что приводит к улучшению прогноза и уменьшению смертности пациентов с ХСН. Назначение бета-адреноблокаторов начинают с небольших дозировок (1/8 от терапевтической) с постепенным увеличением до оптимальных. Оптимальной будет считаться та доза, при которой достигается снижении ЧСС менее 70 ударов/мин в покое. У препаратов данной группы нет класс-эффекта в отношении ХСН, то есть не все бета-блокаторы доказали своё положительное влияние на прогноз. Следует использовать: метопролола сукцинат 12,5-200 мг/сутки, карведилол 6,25-50 мг/сутки, бисопролол 1,25-10 мг/сутки.

4. Ивабрадин – препарат, ингибитор If-каналов синусного узла, вызывающий только урежение ЧСС без других гемодинамических эффектов. Возможно назначение при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам или когда максимальная или максимально-переносимая доза бета-адреноблокатора не позволяет достичь целевых значений ЧСС. Дозировка: 5-15 мг/сутки, не имеет точки приложения при постоянной форме фибрилляции предсердий.

5. Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР) – гиперальдостеронизм при ХСН приводит к избыточной задержке жидкости в организме, электролитному дисбалансу и прогрессирующему фиброзу миокарда. Препараты данной группы уменьшают гиперальдостеронизм, способствуя улучшению прогноза и клинического состояния пациентов. Наиболее изученный и назначаемый препарат – спиронолактон (25 мг в качестве поддерживающей дозы, 100-300 мг при явлениях декомпенсации ХСН). Побочные эффекты – развитие гинекомастии, аменореи, гиперкалиемии. В меньшей степени эти побочные эффекты присущи более селективному препарату этой группы – эплеренону (25-50 мг/сутки).

Препараты, применяемые в определенных клинических ситуациях.

1. Диуретики - применяются у всех больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. Наиболее часто применяются тиазидные (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг/сутки, индапамид 1,5 мг/сутки) или петлевые (торасемид 5-50 мг/сутки – предпочтительно!, фуросемид 40 мг/сутки) диуретики.

2. Сердечные гликозиды – единственным рекомендованным препаратом данного класса является дигоксин (0,125 мг/сутки). Применение показано в двух ситуациях: у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % при ФП и у больных ХСН с ФВ ЛЖ <40 %, синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения.

3. Низкомолекулярные гепарины – возможно временное назначение пациентам с ХСН II–IV ФК и/или ФВ ЛЖ <40 % при наличии венозного тромбоза или требующих соблюдения постельного режима (≥3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.

4. Оральные антикоагулянты - должны быть назначены пациентам ХСН II–IV ФК и/или ФВ ЛЖ <35 % для снижения риска смерти и госпитализаций при фибрилляции предсердий или внутрисердечном тромбозе. Применяемые препараты – варфарин (под контролем МНО), дабигатран (220-300 мг/сутки), ривароксабан (15-20 мг/сутки), апиксабан (10 мг/сутки).

Хирургические методы лечения ХСН включают:

1. Имплантация кардиостимуляторов.

2. Имплантация ресинхронизаторов (устройств, позволяющих осуществлять бивентрикулярную стимуляцию).

3. Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (устройств с функцией дефибрилляции).

4. Операции по реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование).

5. Хирургическое лечение клапанных пороков сердца.

6. Трансплантация донорского сердца.

7. Имплантация искусственных механических желудочков сердца.

 

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ.

Фибрилляция предсердий (ФП) – нарушение ритма сердца, которое имеет следующие особенности:

· Абсолютно нерегулярные интервалы RR, т.е. нет периодических повторений продолжительности интервалов RR;

· Неэффективное возбуждение предсердий, что проявляется отсутствием отчетливых зубцов Р на ЭКГ. Регистрируются небольшие, нерегулярные отклонения от изолинии различной амплитуды и формы, называемые волнами f;

· Длительность предсердного цикла, т.е. интервал между двумя возбуждениями предсердий, обычно изменчивая и составляет < 200 мс (> 300 в минуту).

Фибрилляция предсердий – одна из наиболее часто диагностируемых аритмий. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет. ФП может долго оставаться не диагностированной, а многие больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар. Распространенность ФП увеличивается с возрастом – от 0,5% в возрасте от 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте после 40 лет.

Классификация

1. По течению

· Впервые выявленная ФП – любой впервые диагностированный эпизод ФП независимо от длительности и тяжести симптомов;

· Пароксизмальная ФП – длительность может достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая;

· Персистирующая ФП – в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для её устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия;

· Длительно персистирующая ФП – ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца;

· Постоянная ФП (перманентная) – диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешны.

Аритмия имеет тенденцию к прогрессированию от пароксизмальной до персистирующей, длительной персистирующей и в конечном итоге постоянной формы. Впервые выявленная ФП может быть первым приступом аритмии, одним из повторных эпизодов или проявлением постоянной формы ФП.

2. По продолжительности

· Острая – от начала возникновения прошло не более 48 часов;

· Хроническая – от возникновения эпизода прошло более 48 часов;

Любой из вариантов течения может быть как острым, так и хроническим. Острая впервые выявленная ФП чаще является одним из осложнений при обострении основного заболевания сердца. Хроническая впервые выявленная ФП чаще регистрируется при обращении пациента по поводу другого заболевания или при плановом осмотре. Длительность считается от даты последнего документированного электрокардиографически или физикально синусного ритма.

3. По частоте желудочковых ответов

· Тахисистолическая (состояние тахисистолии) – при частоте сокращения желудочков более 110/мин;

· Нормосистолическая (состояние нормосистолии) – частота сокращения желудочков от 80 до 110/мин;

При лечении в острую фазу необходимо в первую очередь облегчить симптомы и оценить риск, связанный с ФП. Целесообразно определить индекс для оценки симптомов, связанных с ФП - EHRA (European Heart Rhythm Association–Европейская ассоциация сердечного ритма).

Класс EHRA	Проявления
I	«Симптомов нет»
II	«Легкие симптомы»; нормальная повседневная активность не нарушена
III	«Выраженные симптомы»; нормальная повседневная активность затруднена
IV	«Инвалидизирующие симптомы»; нормальная повседневная активность невозможна

 

Примеры формулировки диагнозов:

Гипертоническая болезнь II стадии,I степени повышения АД, риск 3 (высокий). Впервые выявленная фибрилляция предсердий от 26.02.2014, EHRAI, тахисистолия, восстановление синусного ритма методом ЭКВ от 27.02.2014. ХСН I, ФК 1.