Гипертоническая болезнь I стадии, 2 степени повышения АД, риск 2 (средний). Хсн i, ФК 1.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАРДИОЛОГИЯ

Киров 2015

УДК 616.12-008.331.1-08

ББК 55.4 я73

П 88

 

Печатается по решению центрального методического совета и редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии, протокол № ____ от _________ 139 стр.

 

Кардиология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост. О. В. Соловьёв, Е. Л. Онучина, Р. Э. Жижов, У. А. Ральникова, О.В. Мочалова, С. Г. Онучин. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2015 – 139 с.

В учебном пособии изложены сведения об этиологии, патогенезе, современной классификации, диагностике, лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Представлены основные нозологические формы и методы функциональной диагностики в кардиологии; приведены ситуационные задачи для подготовки к практическим занятиям, тестовые задания, список обязательных рецептов.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.

 

Рецензенты:

зав. кафедрой госпитальной терапии Кировской ГМА д. м. н., профессор Б. Ф. Немцов

заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО Ижевской ГМА

д. м. н., профессор Н.И. Максимов

заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ

ГБОУ ВПО Пермской ГМА им. академика Е.А.Вагнера

д. м. н., профессор В.В. Щёкотов

© Соловьёв О. В., Онучина Е. Л., Жижов Р.Э., Ральникова У.А., Мочалова О.В., Онучин С.Г.

© ГБОУ ВПО Кировская ГМА МЗ РФ, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Стр.
Предисловие…………………………………………………………………
Методические указания…………………………………………………….
Список сокращений…………………………………………………………
Глава 1. Гипертоническая болезнь…………………………………………
Глава 2. Электрокардиография…………………………………………….
Глава 3. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия…………………….
Глава 4. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда………………
Глава 5. Хроническая сердечная недостаточность………………………..
Эталоны ответов на тестовые задания……………………………………..
Эталон решения клинической задачи………………………………………
Приложения………………………………………………………………….
Препараты для выписки рецептов………………………………………….
Эталон выписки рецепта……………………………………………………
Рекомендуемая литература…………………………………………………

Предисловие

Медицинское и социальное значение болезней сердца и сосудов велико, поскольку, неуклонно прогрессируя эти заболевания, приводят в конечном итоге к развитию тяжёлой сердечной недостаточности и инвалидизации пациентов. Данная патология занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности населения в мире, так до 30% всех смертельных исходов обусловлено заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проблема своевременной диагностики и грамотной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы актуальна, требует знания современных методов обследования и умения на основе полученных результатов провести дифференциальный диагноз. Особое внимание в пособии уделено этапам диагностического поиска, современным методам диагностики и лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Современная кардиология базируется на стройной системе доказательной медицины и результатах крупных исследований. Наибольшую ценность имеет систематизированный обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), проведенных в достаточно однородных группах пациентов. Напротив, описания отдельных случаев имеет наименьшую значимость с точки зрения доказательной медицины. Существуют разные системы ранжирования доказательств.

Таблица 1

Классы рекомендаций

Классы рекомендаций	Определение	Предлагаемая формулировка
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества.	Рекомендуется / показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективностиконкретного метода лечения или процедуры.
Класс IIa	Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.	Целесообразно применять
Класс IIb	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе /эффективности.	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.	Не рекомендуется

 

Таблица 2

Уровни доказательности

Уровень доказательности А	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень доказательности В	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных не рандомизированных исследований.
Уровень доказательности С	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

 

Коллектив авторов надеется, что данное пособие поможет студентам в подготовке практическим занятиям по разделу “кардиология”.

 

 

 

Методические указания

Учебное пособие «Кардиология» предназначено для студентов медицинского ВУЗа.

Цель учебного пособия: формирование знаний и умений, совершенствование практических навыков, обеспечивающих диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику заболеваний сердца.

Задачи учебного пособия: научить студентов диагностике заболеваний сердца, оценке клинической картины заболеваний, правильной интерпретации дополнительных методов исследований, проведению дифференциального диагноза с синдромно-сходными заболеваниями, назначению этиотропной и патогенетической терапии, оценке факторов риска развития заболеваний и проведению их правильной профилактики.

В конце каждого раздела учебного пособия представлены контрольные вопросы для подготовки к занятиям, тестовые задания и ситуационные задачи к занятиям, приведён пример решения ситуационной задачи, представлены списки фармакологических препаратов для написания рецептов по темам занятий.

Основной разбор материала осуществляется на практических занятиях с демонстрацией пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Студент должен знать: основные синдромы при патологии сердца, классификацию данных патологий, особенности течения, показания к этиотропной и патогенетической терапии, прогноз.

Студент должен уметь: провести обследование больного с заболеванием сердца, выявлять основные синдромы при кардиальной патологии.

Студент должен владеть: навыками диагностирования патологии сердца, определять показания к тому или иному виду терапии, осуществлению контроля за терапией.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АГТ – антигипертензивная терапия

АКС – ассоциированные клинические состояния

АО – абдоминальное ожирение

БАБ – бета-адреноблокатор

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МАУ – микроальбуминурия

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОКС – острый коронарный синдром

ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ТИМ – толщина интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХОКГ – эхокардиография

 

 

Глава 1

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Синдром артериальной гипертензии (АГ) определяется как стойкое повышение уровня систолического артериального давления (САД) выше 139 мм рт.ст., уровня диастолического артериального давления (ДАД) выше 89 мм рт.ст. при гипертонической болезни или симптоматических артериальных гипертензиях.

Термин «гипертоническая болезнь» предложил Г.Ф. Ланг в 1948 году. Под гипертонической болезнью (ГБ) понимают хронически протекающее заболевание, основными проявлениями которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В ряде стран термину «гипертоническая болезнь» соответствует термин «эссенциальная гипертензия», в научной литературе часто используется понятие «артериальная гипертензия».

Эпидемиологические аспекты

По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в популяции составляет около 20% в развивающихся странах и достигает 40% в развитых. В Российской Федерации частота встречаемости АГ колеблется, по разным данным, от 37 до 40 процентов. При этом получают лечение не более половины из всех пациентов с АГ, из них только каждый четвертый достигает целевых значений АД.

Этиология и патогенез

ГБ относится к числу полиэтиологических заболеваний, т.е. таких, в развитии которых принимают участие множество факторов. К наиболее важным относятся генетическая предрасположенность, абдоминальное ожирение, избыточное потребление соли и психоэмоциональный стресс.

В развитии АГ принимают участие сразу несколько механизмов регуляции кровообращения. При этом следует говорить не об отдельном участии каждого фактора, а об их совместном вкладе в патогенез заболевания. Одним из ведущих факторов признается психоэмоциональный стресс, который ведет к вовлечению в патологический процесс ряда гуморальных и рефлекторных факторов. К первым относятся прессорные влияния гипофизарной области, избыток выделения катехоламинов и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ко вторым – активация симпатической нервной системы.

Большое значение уделяется почечному фактору. В системе кровообращения почка выполняет роль своеобразного регулятора, определяющего величину систолического артериального давления и обеспечивающего по механизму обратной связи его долгосрочную стабилизацию на определенном уровне. Выделительная функция почки тесно связана с величиной артериального давления, которое повышается при усилении реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах (приложение, рисунок 1).

Ещё один фактор - это дисбаланс активности прессорных и депрессорных систем. В зависимости от активности прессорных систем почек говорят о вазоконстрикторной гипертензии при высокой активности ренина в плазме крови (наклонность к спазмам артериол резко выражена) или о гиперволемической гипертензии при низкой активности ренина (увеличение объёма циркулирующей крови).

Роль наследственных факторов в патогенезе гипертонической болезни подтверждена результатами ряда экспериментальных исследований. Доказано, что экскреторные и инкреторные функции почек, регулирующие уровень артериального давления, могут быть детерминированы генетически.

Мембранная теория первичной гипертензии предполагает наличие генетического дефекта клеточных мембран в отношении регуляции распределения внутриклеточного кальция, как первичного звена в генезе АГ, что ведёт к изменению сократительных свойств гладких мышц сосудов, усилению выделения медиаторов нервными окончаниями, повышению активности периферического отдела симпатической нервной системы и в финале к сокращению артериол, результатом которого становится артериальная гипертензия и включение почечного фактора. Наследственная теория не противопоставляется другим механизмам развития АГ. Мембранная патология клеток может быть лишь фоном, на котором благоприятно действуют другие факторы.

Классификация

В зависимости от этиологии артериальная гипертензия делится на 2 большие группы:

1. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия) – заболевание с достоверно не установленной причиной развития (частота встречаемости среди различных форм АГ превышает 90%);

2. Вторичная артериальная гипертензия (симптоматическая АГ) – заболевания с установленной причиной развития, воздействие на которую приводит к стабилизации уровня АД. В свою очередь подразделяется:

1) Почечные артериальные гипертензии:

· реноваскулярные: при стенозе почечной артерии (вследствие атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, эмболии), при артериите;

· ренопаренхиматозные: при остром и хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, туберкулезе почек, сахарном диабете, хронической почечной недостаточности любого генеза, опухолях почки и др.

2) Эндокринные артериальные гипертензии при:

· феохромоцитоме;

· гиперкортицизме (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врожденная гиперплазия коркового вещества надпочечников из-за дефицита 11-бета- или 17-гидроксилазы);

· гиперпаратиреозе;

· акромегалии.

3) Нейрогенные артериальные гипертензии при:

· повышении внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт и др.);

· диэнцефальном синдроме.

4) Сердечно-сосудистые (гемодинамические) артериальные гипертензии при:

· атеросклерозе аорты (изолированная систолическая артериальная гипертензия);

· коарктации аорты;

· открытом артериальном протоке;

· недостаточности аортального клапана;

· полной атриовентрикулярной блокаде;

· застойной сердечной недостаточности;

· эритремии;

· гипертиреозе.

5) Лекарственные артериальные гипертензии (ятрогенные): связаны с приемом содержащих эстрогены контрацептивов, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, катехоламинов, амфетаминов или с отменой антигипертензивных препаратов, особенно клофелина.

6) Токсические артериальные гипертензии при: злоупотреблении алкоголем, остром отравлении свинцом и т.д.

7) Различного генеза: при гиперкальциемии, порфирии, позднем токсикозе беременных и др.

Гипертоническая болезнь классифицируется в зависимости от уровня повышения АД, вовлечения в патологический процесс органов мишеней и степени риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

В зависимости от уровня артериального давления выделяют:

1. Оптимальное АД: САД< 120 мм рт. ст. и ДАД< 80 мм рт. ст.

2. Нормальное АД: САД 120 – 129 мм рт. ст. и/или ДАД 80 – 84 мм рт. ст.

3. Высокое нормальное АД: САД 130 – 139 мм рт. ст. и/или ДАД 85 – 89 мм рт. ст.

4. АГ 1-й степени: САД 140 – 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90 – 99 мм рт. ст.

5. АГ 2-й степени: САД 160 – 179 мм рт. ст. и/или ДАД 100 – 109 мм рт. ст.

6. АГ 3-й степени: САД≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.

7. Изолированная систолическая АГ: САД≥ 140 мм рт. ст. и <ДАД 90 мм рт.ст.

Классификация АГ по стадиям основана на вовлечение в процесс органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сетчатка, сосудистое русло):

I стадия – отсутствуют объективные данные проявления органических изменений в органах-мишенях

II стадия – имеется одно или несколько изменений органов-мишеней

III стадия – устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний (АКС)

К поражениям органов-мишеней относятся:

1. Поражение сердца

Гипертрофия миокарда левого желудочка

а) ЭКГ: признак Соколова-Лайона>35 мм;

б) ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥115 г/м² для мужчин и ≥95 г/м² для женщин.

2. Поражение сосудистого русла

а) УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

б) скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;

в) лодыжечно/плечевой индекс <0,9.

3. Поражение почек

а) небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин;

б) низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м² (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина<60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта);

в) МАУ 30-300 мг/сут;

г) отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.

К ассоциированным клиническим состояниям относят:

1. Церебро-васкулярная болезнь

а) ишемический инсульт;

б) геморрагический инсульт;

в) транзиторная ишемическая атака.

2. Заболевания сердца

а) инфаркт миокарда;

б) стенокардия;

в) коронарная реваскуляризация;

г) хроническая сердечная недостаточность (с IIБ стадии).

3. Заболевания почек

а) диабетическая нефропатия;

б) почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.

4. Заболевания периферических артерий

а) расслаивающая аневризма аорты;

б) симптомное поражение периферических артерий.

5. Гипертоническая ретинопатия

а) кровоизлияния или экссудаты;

б) отек соска зрительного нерва.

Стратификация риска у пациентов с ГБ включает оценку количества факторов риска (ФР), уровня повышения АД, наличия ПОМ и/или АКС. Наличие у пациента сахарного диабета или критериев метаболического синдрома не повышает стадию ГБ, но повышает группу риска!

Факторы риска:

· возраст (мужчины> 55 лет; женщины>65 лет);

· курение;

· дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (190мг/дл) или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

· глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл);

· НТГ;

· семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет);

· АО (ОТ>102 (94) см для мужчин и > 88 (80) см для женщин).

Риск пациентов с АГ определен по десятилетнему наблюдению риска сосудистой смерти, инсульта или инфаркта во Фремингемском исследовании. Согласно "Фремингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску – 15-20%, высокому – 20-30% и очень высокому риску >30%. Стратификация риска у больных с АГ представлена в таблице 3.

Таблица 3

Стратификация риска у больных с АГ.

Сопутствующие факторы риска и состояния	Нормальное АД	Высокое нормальное АД	АГ I степени	АГ II степени	АГ III степени
Нет	Незначимый	Незначимый	Низкий	Умеренный	Высокий
1-2 фактора риска	Низкий	Низкий	Умеренный	Умеренный	Очень высокий
3 и более факторов риска, или поражения органов-мишеней, или сахарный диабет	Умеренный	Высокий	Высокий	Высокий	Очень высокий
Ассоциированные клинические состояния	Высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий

 

Примеры формулировки диагноза:

Диагностика

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

· определение степени и стабильности повышения уровня АД;

· исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;

· оценка общего сердечно-сосудистого риска, выявление других факторов риска ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

· повторные измерения АД;

· выяснение жалоб и сбор анамнеза;

· физикальное обследование;

· лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные – на втором этапе обследования.

Правила измерения АД:

1. Перед измерением АД дайте больному посидеть несколько минут в спокойной обстановке.

2. Измерьте АД, по крайней мере, два раза с интервалом в 1-2 минуты, в положении сидя; если первые два значения существенно различаются, повторите измерения.

3. Если считаете нужным, рассчитайте среднее значение АД.

4. Используйте стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 35 см. Однако следует иметь манжеты большего и меньшего размера, соответственно, для полных (окружность плеча > 32 см) и худых рук

5. Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента.

6. При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД фиксируют в фазы I и V (исчезновение) тонов Короткова, соответственно.

7. При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД.

Методы исследования на первом этапе:

· общий анализ крови и мочи;

· содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

· содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

· определение микроальбуминурии, количественная оценка протеинурии;

· определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Голта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);

· ЭКГ.

Дополнительные методы исследования:

· содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

· эхокардиография;

· исследование глазного дна;

· УЗИ почек и надпочечников, брахиоцефальных и почечных артерий;

· рентгенография органов грудной клетки;

· суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;

· определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий), определение лодыжечно-плечевого индекса;

· пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИР

Существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина. Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозотолерантный тест, внутривенный глюкозотолерантный тест. При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, инсулиновый супрессивный тест.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА. Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома. Главными целями лечения больных с МС следует считать:

- снижение массы тела,

- достижение хорошего метаболического контроля,

- достижение оптимального уровня АД,

- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес. Показанием к их применению является наличие:

- ИМТ ≥ 30 кг/м2 или

- ИМТ ≥ 27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно–сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2 типа). В настоящее время разрешено к применению два лекарственных препарата для лечения ожирения. Это препарат периферического действия – орлистат и центрального действия – сибутрамин. В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствия достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз).

БИГУАНИДЫ (метформин). Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса – метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактатацидоза. Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина, чем и обусловлено отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении. Это относится не только к больным СД, но и к пациентам с нормогликемией. Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином уменьшает гиперинсулинизма, способствует снижению массы тела, уровня АД и улучшению функции эндотелия сосудов у больных ожирением и АГ. Наряду с действием метформина на углеводный обмен он оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину. Эффективность лечения во многом зависит от глубокого понимания врачом природы МС и знания основных и дополнительных механизмов действия лекарственных препаратов, применяемых для его лечения.

Хроническая болезнь почек

Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с артериальной гипертонией, особенно в сочетании с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью. Вовлечение почек при многих заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку единых подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью, особенно в плане раннего предупреждения и лечения её осложнений: анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, существенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых. В последние годы обосновано и введено понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП).

ХБП отражает наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ. Критерии ХБП:

- Повреждение почки ≥ 3 месяцев, независимо от СКФ или

- СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него.

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С). Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках.

Но определение клиренса инулина дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике, поэтому разработаны альтернативные методы оценки СКФ. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в применении, их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ.

У взрослых наиболее широко используются формула Кокрафта-Голта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Dietin Renal Disease Study). Преимущества формулы MDRD состоят в том, что она выведена на основании определения почечного клиренса 125I-иоталамата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас, с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизированную по площади поверхности тела.

В качестве показателя функционального состояния почек рекомендуется расчет СКФ по формуле MDRD, т.к. формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых.

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м²)

СКФ = 186×(Креатинин сыворотки, мг/дл)^-1,154 × (возраст, годы)^-0,203

для женщин результат умножают на 0,742

для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, и наличии повреждения почек.

Таблица 4

Эхокардиография

Эхокардиография- это не инвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиографическим датчиком. Это один из наиболее информативных методов диагностики заболеваний сердца и сосудов.

Таблица 5

Нормальные эхокардиографические показатели.

Показатель	Обозначение	Норма (мм)
Диаметр корня Ао		21-35
Ао в восходящем отделе		21-35
Раскрытие АоК		≥15
Диаметр ЛП (п-з)	ЛП	≤ 40
Диаметр ЛЖ в диастолу	КДР ЛЖ	≤ 55
Диаметр ЛЖ в систолу	КСР ЛЖ	23-40
Толщина МЖП в диастолу	МЖП	6-11
Толщина ЗС ЛЖ в диастолу	ЗСЛЖ	6-11
Толщина ПЖ в диастолу	Стенка ПЖ	≤ 5
Размер ПЖ в 4х камерной позиции	ПЖ 4к	≤42
Размер ПП в 4х камерной позиции	ПП шир.	≤46
Размер ЛП в 4х камерной позиции	ЛП шир.	≤49

ФВ ЛЖ = (( КДО ЛЖ – КСО ЛЖ )/ КДО ЛЖ ) × 100% (N= 55-70%)

Таблица 6

Нормальные значения объемов левого и правого предсердия.

Левое предсердие	Объём (мл)	Индекс (мл/м2)
Мужчины	< 60	< 34
Женщины	< 55

 

Правое предсердие	Объём (мл)	Индекс (мл/м2)
Мужчины		< 33
Женщины

Ремоделирование ЛЖ - структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции (M.Pfeffer, 1985). Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) является независимым фактором риска СН, ИБС, желудочковых аритмий и внезапной смерти.

ЭхоКГ критерии ГМЛЖ (рис. 2):

· Увеличение ММЛЖ, рассчитанной по формуле R.Devereux, N.Reichek (1977) и индексированной к площади поверхности тела (R.Devereuxetal., 1984).

ММЛЖ = 1,04 [(ЗСЛЖ+МЖП+КДР ЛЖ)³ – (КДР ЛЖ)³] – 13,6 г.

· Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м²) можно рассчитать как отношение ММЛЖ (г) к площади поверхности тела (м²), росту (м²).

· ИММ ЛЖ у мужчин > 115 г/м²

ИММ ЛЖ у женщин > 95 г/м² (ЕОК-ЕОГ 2004)

Где: ЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ (см),

МЖП – толщина межжелудочковой перегородки (см),

КДР ЛЖ – конечнодиастолический размер ЛЖ (см).

Типы ГМЛЖ

1. Концентрическая ГМЛЖ – ИММЛЖ ↑, ОТС > 0,45

2. Эксцентрическая ГМЛЖ – ИММЛЖ ↑, ОТС N

3. Концентрическое ремоделирование – ИММЛЖ N, ОТС > 0,45

ОТС – относительная толщина стенок ЛЖ, рассчитывается как:

(ЗСЛЖ + МЖП)/КДРЛЖ (N ≤ 0,42)

Диастолическая функция ЛЖ – способность ЛЖ «принимать» в себя количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса при среднем венозном лёгочном давлении, не превышающем 12 мм рт. ст.

Лечение

Основные цели терапии АГ - это достижение целевых уровней АД и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Целевой уровень АД для большинства пациентов – ниже 140/90 мм рт.ст. Но для больных с сахарным диабетом рекомендуемый уровень АД – ниже 130/80 мм рт.ст. При этом не следует добиваться стойкого снижения АД ниже 110/70 мм рт.ст., особенно у пожилых пациентов. Тактика ведения пациентов с АГ представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Ведение пациентов с АГ.

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	снижения АД не требуется	изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1-2 ФР	изменение ОЖ	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД	изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
АКС	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

 

Мероприятия по изменению образа жизни:

· отказ от курения;

· нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м²);

· снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин;