Агрегация тромбоцитов при повреждении эндотелия

Рис.4

 

В результате в области повреждения образуются тромбоцитарные агрегаты. Фазу агрегации считают обратимой, так как она не всегда завершается переходом в собственно тромбоз. Применением антиагрегантов (карбоциклина, трентала, кетансерина и др.) этот процесс останавливается.

Вторая фаза – плазменная и необратимая протекает очень быстро и завершается образованием тромба, перекрывающего просвет сосуда. Ее возникновение предопределяется дефицитом в дефектной области эндотелиального фактора ТАП (тканевой активатор плазминогена) – ключевого фактора активации фибринолитической (антисвертывающей) системы крови. Тромбоз инициируется агглютинацией тромбоцитов, в ходе которой они секретируют тромбокиназу. Тромбокиназа, в свою очередь, запускает каскадный механизм превращений: протромбин → тромбин → фибриноген → фибрин. В фибриновой сетке застревают, агрегируют и агглютинируют форменные элементы, образуя тромб.

При артериальном тромбозе образуется белый тромб, а при венозном - красный. Это обусловленно особенностями патогенеза венозного тромбоза, которые заключаются в прямой активации плазменного звена гемостаза без участия сосудисто-тромбоцитарного механизма и низкой скорости венозного кровотока, способствующей застреванию эритроцитов в фибриновом сгустке.

Благоприятными исходами тромбоза являются организация и реканализация тромба.

Организация тромба заключается в прорастании его соединительной тканью. Он уплотняется и сморщивается, что может привести к восстановлению проходимости сосуда - реканализации.

Негативными последствиями тромбоза являются ишемический инфаркт и отрыв тромба с последующей закупоркой других сосудов – тромбоэмболия.

Принципы терапии тромбоза заключаются в применении тромболитических препаратов, а профилактики – антиагрегантов и антикоагулянтов.

4.2.4. Эмболия возникает в результате закупорки сосудов частицами, занесёнными током крови. В зависимости от происхождения различают воздушную, газовую, жировую, тканевую, микробную, паразитарную эмболии и тромбоэмболию.

Явления острой ишемии при эмболии нарастают стремительно из-за внезапного и полного перекрытия просвета сосуда. Наиболее часто встречается и более опасна тромбоэмболия. Обычно тромбоэмболы заносятся из венозной системы нижних конечностей, в меньшей степени из сосудов других областей, а 20% из полостей сердца. Из левых его отделов тромбоэмболы разносятся по большому кругу кровообращения, вызвая инфаркты мозга, почек, селезёнки и т.д. Тромбоэмболы из правых отделов сердца вызвают закупорку устья лёгочной артерии или её разветвлений - тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). Рецидивирующий вариант тромбоэмболии квалифицируется как тромбоэмболическая болезнь.

4.2.5. Нарушения микроциркуляции. Система сосудов микроциркуляторного русла является неотъемлимой частью всей системы кровообращения и призвана осуществлять трофику всех клеток организма, регулируя поставки в них исходные субстраты метаболизма и удаляя продукты обмена. Ее протяженность у человека составляет примерно 100 тысяч километров, и она содержит до 90% объема всей крови. Она представлена артериолами, метартериолами, капиллярами, венулами и артериоло-венулярными шунтами, расположенными в межклеточном веществе.

Вокруг микрососудов располагаются соединительнотканные тучные клетки (они же мастоциты, лаброциты), содержащие БАВ - серотонин и гистамин. БАВ тучных клеток, вместе с локальными вазоактивными метаболитами и центральными регуляторами, контролируют кровоснабжение рабочей паренхимы, а гистамин еще и проницаемость соединительнотканных структур капилляров для потоков метаболических субстратов. Результатом такой содружественной регуляции является увеличение субстратных потоков в клетки рабочей паренхимы из капилляров при увеличении в них кровотока и давления. Превалирование давления в межклеточном пространстве, напротив, сопровождается перемещением конечных метаболитов из интерстиция в венулярные отделы капилляров.

Дренирование интерстиция - т.е. резорбцию (всасывание) из него низкомолекулярных и высокомолекулярных метаболитов осуществляют также лимфатические сосуды, слепо заканчивающиеся в микроциркуляторном участке системы кровообращения.

Общую схему строения и функционирования системы микроциркуляции см. на рис.5.

 

 

Микроциркуляторное русло

Рис.5

 

Гистамин, ацетилхолин (спазм)

Соединительнотканные тучные клетки, содержащие набор биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.)

Паренхиматозные клетки

Венула

Артериола

Мышцы сосудов

Прекапиллярные сфинктеры

Прекапил-лярные сфинктеры

Норадреналин, адреналин (сужение)

Серотонин, простагландин F2 (сужение)

Лимфатический сосуд

Артериовенозный анастомозз

Гистамин (повышение проницаемости)

Гистамин, брадикинин, простагландин Е2 (расширение)

Капилляры

 

 

Нарушения кровообращения в системе сосудов микроциркуляции всегда сопровождают расстройства общей и периферической гемодинамики. Наиболее распространенными из них являются стаз крови, сладж-феномен, централизация кровообращения и ДВС-синдром. Именно они опосредуют последующую метаболическую и структурно-функциональную патологию клеток.

Стаз крови представляет собой остановку кровотока в микрососудах органа или ткани. Различают истинный или первичный стаз и вторичный стаз.

Этиологическими факторами истинного стаза являются первичное повреждение эндотелия капилляров и форменных элементов крови, а также повышенная концентрация плазменных белков - гиперпротеинемия, вызванная обезвоживанием. Этиология вторичного стаза связана с ишемией или венозной гиперемией, в ходе которых вначале прекращается капиллярный кровоток, а уже потом происходит повреждение эндотелиальных и кровяных клеток.

Основу патогенеза, как первичного, так и вторичного стаза составляет повышение вязкости крови - сладж-феномен (от англ. Sludge – тина, ил, густая грязь). Механизмы сладжирования инициируются следующими факторами:

♦- эндотелиальными проагрегантами – АДФ, тромбоксаном А2, простагландинами F и Е, катехоламинами, агглютининами и др.;

♦- «перезарядкой» отрицательного мембранного заряда клеток крови локальным избытком катионов К, Са, Nа, Мg, возникающим при гибели клеток;

♦- «снятием» мембранного заряда форменных элементов крови амфотерными плазменными белками;

♦- повышением адгезивных свойств эндотелия и клеток крови, адсорбированными на их мембранах белками.

Реализация этих механизмов обеспечивает агрегацию и агглютинацию форменных элементов крови, образование их более или менее крупных конгломератов и фиксацию на поверхности сосудистой стенки. Быстрое устранение причин стаза восстанавливает капиллярный кровоток и не вызывает каких либо существенных последствий. Его неустранение обусловливает дистрофические изменения в тканях, а затем и их гибель (инфаркт).

«Централизация кровообращения» - феномен вызываемый сбросом крови в артериоло-венулярные анастомозы, минуя капиллярную сеть. Наиболее частой его причиной является эмоциональное стрессирование, сопровождающееся значительным повышением содержания в крови катехоламинов. Норадреналин и адреналин, стимулируя α-адренорецепторы прекапиллярных сфинктеров, вызывают их сокращение и закрытие просвета прекапилляров, блокируя поступление крови в капиллярную сеть. Вследствие этого кровь направляется в юкстакапиллярные анастамозы (Рис.4). Этот феномен призван обеспечить аварийное перераспределение крови из сосудистого бассейна кожи и пищеварительной системы в пользу жизненно важных органов – мозг, сердце, мышцы, легкие, не имеющих таких артериоло-венулярных шунтов.

Чрезмерно длительное симпатоадреналовое стрессирование способствует стойкой ишемии слизистой пищеварительной системы и является этиопатогенетическим механизмом гипоацидной язвы желудка.

4.2.5.1. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - ДВС синдром (тромбогеморрагический синдром – ТГС, коагулопатия потребления) представляет собой распространенное в системе микроциркуляции и цикличное нарушение в свертывающей и антисвертывающей системах крови. (диссеминированное) внутрисосудистое свертывание крови. Он может быть не только рассеянным, но и локальным, не только острым, но и хроническим. ДВС –синдром является опасным осложнением большого числа септических инфекций, неинфекционной патологии – массивных травм и ожогов, сосудистых заболеваний и кровопотерь, которые являются его этиологическими факторами.

Патогенез ДВС-синдрома характеризуется тремя, чередующимися стадиями:

1. Стадия гиперкоагуляции или тромбоза начинается с массивного поступления в кровь из поврежденных тканей и агглютинированных тромбоцитов тканевого и тромбоцитарного тромбопластина – тромбокиназы. Тромбокиназа активирует плазменный каскадный механизм свертывания крови, в ходе которого факторы свертывания расходуются на образование многочисленных микротромбов.

2. Стадия коагулопатии потребления или геморрагическая характеризуется резким перевесом антисвертывающей - фибринолитической активности крови из-за повышенного потребления на формирование тромбов факторов свертывания. Она проявляется массивными геморрагиями и часто завершается летальным исходом.

3. Стадия остаточного тромбоза или восстановительная стадия характеризуется незначительным превалированием активности свертывающей системы крови над антисвертывающей и появлением в системе микрососудов отдельных тромбов.

При хронических и локальных формах ТГС последовательность этих периодов такая же, но они прогрессируют медленнее, а геморрагии проявляются периодически - толчками в момент активации фибринолиза.

Механизмы формирования ДВС-синдрома представлены на рис. 6.

 

Механизмы ДВС-синдрома

Рис. 6

Принципы лечения ТГС заключаются в немедленном внутривенном введении гепарина, инактивирующего ХII, ХI, IХ, Х и II факторы свертывания крови, антиагрегантов, плазмозаменителей и тромболитиков. В геморрагическую фазу лечение базируется на применении ингибиторов фибринолиза.

Экстраваскулярные – внесосудистые расстройства развиваются при любых нарушениях микроциркуляции, особенно при длительном их течении. Они характеризуются, главным образом, замедлением оттока межклеточной жидкости, нарушениями ее состава и формированием интерстициального отека. Основными факторами, тормозящими резорбцию межклеточной жидкости, являются:

♦- гипергидратация клеток и сжатие ими межклеточных щелей;

♦- повышение вязкости межклеточной жидкости из-за высокого содержания в ней белков, липидов, метаболитов;

♦- снижение эффективности реабсорбции воды посткапиллярами и венулами при венозном застое;

♦- снижение эффективности «лимфатического дренажа» из-за сдавливания лимфатических сосудов избыточной интерстициальной жидкостью.

Следствиями интерстициальных транспортных нарушений являются расстройства клеточного метаболизма и жизнедеятельности.

Глава 5. Воспаление

Воспаление представляет собой типовой физиолого-патологический процесс, эволюционно сформировавшийся как защитный от эффектов повреждения. В этом смысле он реализуется изоляцией очага повреждения от здоровых тканей, нейтрализацией повреждающего фактора и восстановлением повреждённых структур. Вместе с тем, особенности реактивности и резистентности индивида, способны изменить адекватность защитных механизмов и развитие воспаления приобретает патологический характер. По этим причинам воспаление принято рассматривать в следующих вариантах:

1. Нормергическое воспаление – процесс с максимально выраженным защитным компонентом, развивающийся в здоровом организме.

2. Гиперергическое воспаление – процесс, развивающийся при повышенной чувствительности организма к повреждающему агенту. Гиперергическое воспаление протекает бурно со значительными структурно-функциональными нарушениями в органах и тканях.

3. Аллергическое воспаление – процесс, сопровождающийся повреждением собственных тканей факторами иммунной и неиммунной защиты.

4. Гипоергическое воспаление характеризуется низкой эффективностью его защитных компонентов и возникает у индивидов с низкой резистентностью и реактивностью.

Возникновение и развитие воспаления обусловлено тремя основными взаимосвязанными явлениями - фазами:

¨ альтерацией клеток и межклеточного вещества;

¨ микроциркуляторными расстройствами, экссудацией и клеточной эмиграцией;

¨ воспалительной пролиферацией.

Альтерация этиологический фактор воспаления. Повреждение способны вызывать экзогенные – биологические, физические, химические и эндогенные факторы –продукты тканевого распада, АКР, ферменты клеток и др. Они вызывают первичное повреждение. В его ходе в месте альтерации происходит активация, высвобождение и образование клеточных и гуморальных БАВ – медиаторов воспаления, вызывающих вторичное повреждение. С этого момента начинается вторая фаза воспалительного процесса, специфика и динамика которого зависит от набора активных медиаторов (табл. 5).

 

Медиаторы воспаления

Табл. 5

Клеточные	Эффекты
Биогенные амины: Гистамин Сенсорные нейропептиды: субстанция Р и др. Серотонин Цитокины: Интерлейкины (ИЛ) Интерфероны (ИФН) Хемокины (хемоаттрактанты) Фактор некроза опухолей (ФНО) Лимфотоксины Лейкокины: Белки острой фазы Катионные белки Фибронектины   Ферменты (все классы)   Липидные медиаторы воспаления: Простагландины Тромбоксан А2 Лейкотриены   АКР	Повышение проницаемости капилляров (ППК), сокращение гладкомышечных клеток (ГМК) Вазодилатация, боль, хемоаттракция гранулоцитов, индукция синтеза макрофагальных цитокинов Сокращение ГМК венул (венозная гиперемия). Активация тромбоза. Формирование боли Хемоаттракция фагоцитов. Факторы роста лимфоцитов. Стимуляция лихорадки, тромбообразования. ППК Ингибируют размножение вирусов. Активируют лейкоцитарную цитотоксичность и фагоцитоз   Активируют положительный хемотаксис иммуноцитов Множественная цитотоксичность и активация клеток, участвующих в воспалении Цитотоксичность   Хемоаттракция гранулоцитов Бактерицидность, ППК Опсонизация объектов фагоцитоза, хемоаттракция   Участники всех компонентов воспаления: альтерации, сосудистых реакций, экссудации, фагоцитоза, пролиферации     ППК. Формирование лихорадки и боли при воспалении Фактор агрегации тромбоцитов Длительный спазм ГМК артериол (ишемия), бронхиол и кишечника. Хемоаттракция фагоцитов Альтерация клеточных и внеклеточных структур
Плазменные	Эффекты
Система кининов: брадикинин, каллидин и др. Система комплемента	ППК (в 15 раз сильнее гистамина). Расслабление ГМК артериол (гиперемия). Стимуляция миграции фагоцитов в очаг воспаления Цитоцидный и бактериоцидный. Потенцирование опсонизации объекта фагоцитоза. Активация хемотаксиса. Регуляция образования кининов, факторов системы гемостаза, а также активности Т- и В-лимфоцитов

 

Патогенез второй фазы воспаления – экссудации и клеточной эмиграции начинается расстройствами микроциркуляции в зоне поражения. Инициирующую и главенствующую роль в них играют гистамин, серотонин, нейро - и липидомедиаторы.

Уже в первые секунды альтерации из окончаний чувствительных нервов выбрасываются сенсорные нейропептиды (субстанция Р, пептид гена, родственный кальцитонину, пептид протеинового гена), вызывая мощную вазодилатацию и артериальную гиперемию. Одновременно тучные клетки интерстиция секретируют серотонин и гистамин. Серотонин сокращает гладкомышечные клетки венул, формируя венозный стаз, а гистамин повышает капиллярную проницаемость.

Через несколько минут эстафету в формировании микроциркуляторных нарушений принимают медиаторы липидного происхождения – эйкозаноиды (продукты обмена арахидоновой кислоты, входящей в состав мембранных фосфолипидов) (рис. 7). Спектр образующихся липидных медиаторов зависит от активности ферментов арахидонового каскада - циклоксигеназы и липоксигеназы. Циклоксигеназа обычно активна в присутствии кислорода, а липоксигеназа активируется входящими в клетки ионами кальция в условиях гипоксии.