Патология тонкой и толстой кишки (энтерит, колит)

Острый энтерит

В основе этиологии острого энтерита лежат специфические кишечные инфекции (дизентерия, холера, брюшной тиф и др.), пищевые токсикоинфекции и погрешности в питании (грубая, острая, раздражающая пища, алкоголь, холодная вода и квас, особенно в жаркое время).

Патогенез заболевания складывается из местных и общеорганизменных нарушений, обусловленных спецификой альтерации. Так для энтерита, вызванного погрешностями в диете, характерны явления «раздражения» кишки, диарея и отсутствие интоксикации. В более тяжёлых случаях, вызванных, пищевой токсикоинфекцией или специфической инфекцией, локальные нарушения могут носить эрозивно-воспалительны язвенно-воспалительный или некротический характер. Соответственно варьируют и общеорганизменные нарушения, вплоть до выраженной интоксикации, гиперпиретической лихорадки, тяжелого обезвоживания, электролитных расстройств, сосудистого коллапса и пр.

Принципы терапии заключаются в соблюдении диеты, применении вяжущих и адсорбирующих веществ и коррекции водно-электролитных нарушений изотоническими растворами. При инфекционном генезе болезни показаны антибактериальные средства. В тяжёлых случаях обеспечивают дезинтоксикацию, борьбу с коллапсом, шоком, дегидратацией.

Хронический энтерит

Хронический энтерит представляет собой прогрессирующую воспалительно-дистрофическую патологию тонкой кишки со стойкими нарушениями моторной, секреторной, пищеварительной и всасывательной функций. В его этиологии главную роль играюталиментарные нарушения (безрежимное и неполноценное питание, алкоголизм, радиация, лекарственные и др. интоксикации), врожденные кишечные ферментопатии и хроническая патология других органов системы пищеварения. Чаще всего возникновение хронического энтерита происходит под влиянием одновременного действий нескольких причин.

Патогенез болезни характеризуется эрозивно-воспалительно-дистрофическими процессами в слизистой кишки, поражением ее капиллярных и лимфатических сосудов и внутристеночных нервных сплетений. Дистрофические изменения обнаруживаются также в чревном сплетении и пограничных симпатических стволах. Существенную роль в патогенезе играет дисбактериоз тонкого кишечника, характеризующийся активным размножением в его дистальном отделе сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры. Ферменты бактерий гидролизуют желчные кислоты, препятствуют их конъюгированию и образованию мицелл (моноглицеридов желчных кислот). Неконъюгированные желчные кислоты и их гидролизаты повреждают слизистую кишки, а недостаток мицелл нарушает эмульгирование жиров и их всасывание. С прогрессированием альтеративно-дистрофических и атрофических процессов в слизистой, нарушаются синтез и секреция собственных кишечных ферментов. Эти патоморфологические нарушения лежат в основе формирования синдрома недостаточности тонкой кишки: переваривания пищи – мальдигестии и ее сасывания – мальабсорбции. Наиболее характерными проявлениями синдрома мальдигестии-мальабсорбции являются:

♦- стеаторея – выделение жира с каловыми массами;

♦- дефицит жирорастворимых витаминов А, D, К с соответствующей клиникой (гемералопией, тетанией, остеопорозом, геморрагией);

♦- тетания и остеопороз из-за дефицита Са. Са связывается невсосавшимися жирными кислотами, образуя нерастворимые кальциевые мыла;

♦- креаторея – выделение белков с каловыми массами. В результате дефицита белков нередко развивается гипопротеинемия с последующими отёками и асцитом;

♦- мультидефицит витаминов группы В, проявляющийся глосситом, полиневритом, пеллагрой, макроцитарной анемией;

♦- дефицит железа, проявляющийся гипохромной анемией;

♦- осмотическая диарея, сопровождающаяся серьезными водно-электролитными (в основном Nа и К) нарушениями;

♦- снижением массы тела;

♦- кишечная (каловая) интоксикация – как результат мальдистегии-мальабсорбции белков и массивного (в несколько раз) всасыванияих продуктов их расщепления бактериальной микрофлорой при дисбактериозе. Продукты гниения вызывают колебания АД, иногда с пульсирующей головной болью, миокардиодистрофию, анемию, снижение аппетита и болевой чувствительности. В тяжелых случаях интоксикации возможны угнетение дыхания, сердечнососудистой деятельности и развитие комы. Конкретные патологические эффекты некоторых из метаболитов известны:

◊- фенол и крезол являются мутагенами и канцерогенами;

◊- аммиак и тирамин провоцируют гипертензию;

◊- серотонин провоцирует мигрень;

◊- пирролидин вызывает депрессию;

◊- октопамин играет роль ложного медиатора в ЦНС, извращая сон;

◊- гистамин понижает порог резистентности к анафилаксии и стимулирует желудочную секрецию.

Таким образом, синдром мальдигестии-мальабсорбции проявляется синдромом мультинедостаточности органических и неорганических веществ в организме. Его нарастание ухудшает у больного состояние нервной, эндокринной, кроветворной, сердечнососудистой, иммунной систем, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на деятельности пищеварительной системы. Так формируется «порочный круг» болезни, резко ухудшающий её течение и прогноз.

Принципы терапии хронического энтерита заключаются, прежде всего, в диетической коррекции явлений белково-витаминной недостаточности. Для этого назначают дробное (5-6 раз в день) питание небольшими порциями пищей, богатой белками и витаминами. Обязательным является парентеральное применение витаминов (А, группа В, С, РР). При нарушениях кальциевого обмена показан витамин D, а при железодефицитной анемии - препараты железа. При секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы назначают ферментные препараты. В случаях выраженной бродильной или гнилостной диспепсии назначают адсорбенты и вяжущие средства.

Хронический колит

Хронический колит представляет собой хроническую воспалительно-дистро­фическую патологию толстой кишки, сопровождающуюся формированием ее недостаточности – кишечной диспепсии. Заболевание, как правило, возникает на фоне уже имеющейся патологии вышерасположенных органов пищеварительной системы – хронического ахилического гастрита и панкреатита, хронического энтерита. Основу его этиологии составляют разнообразные и длительные инфекционные (шигеллы, салмонеллы, патогенные грибы), инвазивные (кишечные амебы, лямблии, балантидии, гельминты) и токсические (пищевые интоксикации, нерациональная антибактериальная терапия) повреждения слизистой толстой кишки. Эти же факторы инициируют нарушения нормального «микробного пейзажа» толстого кишечника и формирование его - дисбактериоза. В зависимости от этиологии заболевания, выявляется определенная закономерность в топике поражения того или иного его отдела. Так, колит правой половины толстой кишки чаще алиментарного происхождения. Колит поперечно-ободочной кишки чаще развивается при затруднении опорожнения кишечника из-за резкого его изгиба в области перехода в нисходящую ободочную кишку («селезеночный» угол). Колит сигмовидной и нисходящей ободочной кишки чаще инфекционного генеза, а также от злоупотребления слабительными и клизмами.

Патогенез болезни определяется спецификой действия повреждающих факторов на кишечный эпителий и его рецепторный аппарат. Существенное значение имеет степень подавления локальной секреции иммуноглобулинов и лизоцима, снижающих эффективность местной иммунной защиты. Хронизации процесса нередко способствует аутоаллергическая агрессия на антигеноизмененный эпителий кишки. В результате в слизистой развиваются полиморфные нарушения: эрозивные, дистрофические, атрофические и воспалительные. Они же определяют тяжесть колита и характер его течения - рецидивирующий, непрерывный, перемежающийся. Гнилостная кишечная диспепсия при колите характеризуется интоксикацией и моторно-эвакуаторными расстройствами, нередко сопровождающимися водно-электролитными нарушениями.

Интоксикация во многом обусловлена массивным поступлением в кровь продуктов бактериального расщепления аминокислот и носит характер «каловой», подобной при хроническом энтерите.

Моторно-эвакуаторные расстройства проявляются в виде поноса и запора, или их чередованием.

Толстокишечная диарея обусловлена повышенной перистальтикой и наличием воспалительного процесса, снижающего порог стимуляции кишки к опорожнению. В результате возникают императивные и болезненно-схваткообразные позывы (тенезмы) к дефекации. Боли при колите локализуются внизу живота или в боковых его отделах (чаще слева), носят схваткообразный характер, часто усиливаются после приема легкобродящих углеводов (черный хлеб, капуста, молоко) и стихают после опорожнения кишечника или отхождения газов.

Запор — редкое или недостаточное опорожнение кишечника может носить спастический или атонический характер. Запор и явления непроходимости способствуют нарастанию явлений интоксикации. У больных хроническим колитом часто отмечается метеоризм — вздутие толстой кишки, повышенно образующимися газами в ходе бродильных и гнилостных процессов.

Водно-электролитные нарушения чаще всего носят характер изотонической дегидратации.