Патология эндокринной функции поджелудочной железы

Самым распространенным эндокринным заболеванием (3 – 5% человеческой популяции), является сахарный диабет. В зависимости от этиопатогенеза различают его три основных типа: первичный сахарный диабет I типа (синонимы: инсулинзависимый, гипоинсулинемический, юношеский, ИЗСД), первичный сахарный диабет II типа (синонимы: инсулиннезависимый, гиперинсулинемический, взрослых, тучных, ИНСД) и вторичный сахарный диабет, возникающий как осложнение других заболеваний (акромегалия, Иценко – Кушинга).

Тяжесть всех типов сахарного диабета усугубляется рядом факторов:

♦- употреблением в пищу рафинированных углеводов и жиров, повышающих нагрузку на инсулярный аппарат pancreas;

♦- белковым голоданием, ослабляющим синтез инсулина;

♦- психоэмоциональным стрессированием, вызывающим гипергликемию и повышенную нагрузку на инсулярный аппарат;

♦- дополнительные повреждения поджелудочной железы токсическими нитрозаминами копченостей, пищевыми цианидами, в ходе панкреатита.

22.7.1.Инсулинзависимый тип диабета составляет 10 – 20% всех случаев этой патологии.

Этиология ИЗСД связана с аутоаллергическим цитолизом β-клеток поджелудочной железы и возникновению абсолютного дефицита инсулина. Аутоаллергическая агрессия чаще всего провоцируется детской вирусной инфекцией (корь, краснуха, эпидемический паротит), химическими диабетогенами – пептидами бычьего сывороточного альбумина коровьего молока (БСА) и некоторыми лекарственными препаратами (пентамидин). Она может реализоваться только у лиц с генетическими дефектами антигенов (DR3, DR4 и др.) главного комплекса гистосовместимости β-клеток pancreas, из-за их близкого структурного сходства с провоцирующими антигенами. Ее эффекторами являются цитотоксические аутоантитела и сенсибилизированные лимфоциты.

Патогенез диабета I типа характеризуется коротким периодом компенсации и тяжелым течением. Его особенностями являются: отсутствие первичной инсулинорезистентности тканей, прогрессирующее нарастание кетоацидоза и развитие сосудистых осложнений, преимущественно по типу микроангиопатий.

Отсутствиепервичной инсулинорезистентности обусловлено низкой концентрацией гормона в крови – гипоинсулинемией, при которой аффинность тканевых инсулиновых рецепторов не изменяется.

Кетоацидоз является итогом абсолютного дефицита инсулина, а также возросшего, в этой связи, действия контринсулярных гормонов - глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и соматотропина. Контринсулярные эффекты в печени быстро приводят к истощению запасов гликогена и резкому усилению глюконеогенеза. При этом образуется необычно большое количество его главного промежуточного продукта - ацетил-КоА, который из-за дефицита инсулина метаболизирует преимущественно в направлении образования холестерина и кетоновых тел: ацетоацетата, β-оксимасляной кислоты и ацетона. Накапливаясь, кетоновые тела вызывают развитие кетоацидоза и ряд токсических эффектов. Их появление означает переход развития диабета из латентной формы в проявленную. Они же являются главной причиной возникновения диабетической кетоацидотической комы.

Микроангиопатии наиболее часто проявляются в виде поражения артериол и капилляров сетчатой оболочки глаз – ретинопатии, клубочков нефронов – гломерулопатии и нервной системы - нейропатии. Патогенез микроангиопатий обусловлен дефицитом инсулина и высокой гипергликемией, вызывающих ряд метаболических и иммунных нарушений в сосудистой стенке. Финально они завершаются накоплением в базальной мембране микрососудов гидрофильных гликозаминогликанов и иммунных комплексов, включающих инсулин, плазменные (альбумин, фибрин, компоненты системы комплемента) и белки самой базальной мембраны (коллаген IV типа). В итоге капиллярная стенка утолщается и набухает, просвет сосуда сужается, и кровоток в нем падает. Ретинопатия характеризуется резким ухудшением зрения, вплоть до слепоты. Гломерулопатия (нефропатия) характеризуется падением фильтрационной функции почек, азотемией и водно-электролитными расстройствами: задержкой натрия и воды и потерей калия. Клинически она проявляется олигоурией, протеинурией, генерализованными отеками, гипертензией, сердечными аритмиями и, в конце концов, заканчивается анурией и уремической комой. Нейропатия характеризуется повреждением шванновских клеток, дегенерацией миелина и аксонов, как периферических нервов (мононейропатия), так и ЦНС (автономная нейропатия). Мононейропатия наиболее часто проявляется в виде симметричного нарушения чувствительной и моторной иннервации нижних конечностей. Проявления автономной нейропатии связаны, преимущественно, с диэнцефальными и вегетативными нарушениями в виде снижении основного обмена, гипотензии, расстройств терморегуляции и сна, импотенции, атонии мочевого пузыря и ЖКТ и др.

22.7.2.Инсулиннезависимый тип составляет почти 80% случаев сахарного диабета и представляет собой гетерогенную группу инсулинопатий, характеризующихся мультифакториальной наследственной предрасположенностью, относительным дефицитом инсулина и инсулинорезистентностью тканей.

Этиологию ИНСД определяют многочисленные генные дефекты, проявляющиеся в нарушениях образования нормальных молекул инсулина, мембранных транспортеров глюкозы и инсулиновых рецепторов, а также (вероятно) усиливающие образование контринсулярного фактора β-клеток – амилина. Их общим результатом является снижение аффинность рецепторовклеток к инсулину при его нормальном и даже повышенном количественном производстве.

Патогенез ИНСД характеризуется формированием первичной инсулинорезистентности тканей, проявляющейся в своеобразном трехфазном течении болезни.

В первую фазу - начальной инсулинорезистентности и компенсации в ответ на гипергликемичкскую провокацию усиливается продукция и секреция инсулина, сопровождаясь гиперплазией β-клеток. Это позволяет долгое время поддерживать нормогликемию и, таким образом, компенсировать патологию.

Во вторую фазу - выраженной инсулинорезистентности прогрессирующе снижается аффинность инсулиновых рецепторов. В β-клетках самой железы это реализуется накапливающимся амилином, а в миоцитах и адипоцитах цитокином кахексином (ФНОα), продукция которого жировыми клетками усиливается по мере нарастания ожирения. Ожирение же прогрессирует по причине гиперинсулинемии, направляющей утилизацию ацетил-КоА по путям стероидогенеза и липогенеза. Это объясняет также отсутствие при ИНСД кетогенеза и наличие крайне высокой гиперхолестеринемии.

В третью фазу - снижения инсулиновой секреции истощаются функциональные возможности β-клеток и диабет переходит в некомпенсированную - проявленную форму. Для него характерна относительная инсулиновая недостаточностью и очень высокая гипергликемия. Гипергликемия, значительно повышая осмолярность плазмы, вызывает дегидратацию и электролитные расстройства в нейронах головного мозга, инициирует развитие диабетической гипергликемической гиперосмолярнойкомы. Гиперхолестеринемия и снижение афинности липоцитов к инсулину сопровождаются высоким плазменным содержанием атерогенных ЛПНП и ЛПОНП с понижением уровня антиатерогенных ЛПВП. Это проявляется характерным для ИНСД атеросклеротическм поражением крупных артериальных сосудов эластического и эластомышечного типа – макроангиопатией. Клинически макроангиопатии чаще всего проявляются в виде коронарного атеросклероза (инфаркт миокарда в 3 раза чаще), атеросклероза сосудов ног (гангрена нижних конечностей в 160 раз чаще), аорты и мозговых сосудов (инсульт намного чаще). Дефицит инсулина сопровождается торможением синтеза различных белков, проявляясь ослаблением противоинфекционного иммунитета, хроническим течением воспаления, плохим заживлением ран, образованием трофических язв (торможение регенерации), задержкой роста (при детском и юношеском диабете).

Наличие у обоих типов диабета глубоких метаболических расстройств и распространенность сосудистых поражений позволили квалифицировать эту патологию как «обменно-сосудистую». Ощими и специфическими их симптомами являются гипергликемия, глюкозурия, полиурия и полидипсия. Гипергликемию образно характеризуют как «голод среди изобилия» из-за обилия глюкозы в крови и нехватке в тканях. Глюкозури я обусловлена ослаблением инсулинзависимой реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Глюкоза, как осмотически активное вещество, связывает воду и препятствует ее реабсорбции, способствуя ее почечной экскреции – полиурии. Организм обезвоживается и появляется жажда - полидипсия.

Критериями тяжести течения сахарного диабета являются показатели содержания глюкозы в крови и моче (и их динамика), а также наличие и степень осложнений со стороны сердечнососудистой и нервной систем, печени, почек, зрения.

При лёгкой степени тяжести сахарного диабета содержание глюкозы в крови натощак не превышает 8,33ммоль/л, с мочой выделяется за сутки 25-30г глюкозы, сосудистые поражения отсутствуют.

При диабете средней степени тяжести содержание глюкозы в крови натощак не превышает 14ммоль/л, с мочой её выделяется за сутки не более 40-45г. Отмечаются кетонурия (I тип) и поражения сосудистой системы. Высока угроза комы.

Тяжёлая степень сахарного диабета характеризуется стойкой гипергликемией - более 14ммоль/л, глюкозурией - более 40-45г/сутки кетонурией (I тип). Микро- и макроангиопатии носят тяжелый характер, часто развивается гипергликемическая кетоацидотическая – I тип и гиперосмолярная II тип кома.

Лечение сахарного диабета комплексное и длительное (пожизненное). Оно включает в себя диетическое питание, применение гипогликемических средств, подвижный образ жизни, рациональный режим труда и отдыха, соблюдение требований личной гигиены, своевременное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лёгкую форму диабета довольно часто удается компенсировать вышеуказанными мероприятиями без применения гипогликемических препаратов. При диабете средней тяжести без них обойтись невозможно, но предпочтение отдают оральным гипогликемическим средствам (препараты сульфанилмочевины, бигуаниды).

При тяжёлой форме диабета назначают препараты инсулина. Помимо этого показаниями к его применению являются:

¨ средней тяжести инсулинзависимый диабет;

¨ длительно текущий инсулиннезависимый диабет;

¨ диабет любого типа, осложненный кетоацидозом, инфекционным процессом, гангреной, сердечной и почечной недостаточностью;

¨ хирургические вмешательства у больных диабетом;

¨ диабетическая кома;

¨ устойчивость к оральным гипогликемическим препаратам;

¨ беременность.

При передозировке инсулина или несоблюдении диеты после его введения (введение натощак) может развиться гипогликемическая кома. Она возникает из-за резкого снижения поступления глюкозы в нейроны ЦНС. При гипогликемической коме экстренно внутривенно вводят глюкозу и адреналин.

Патология половых желез

22.8.1.Патология яичников. Патологические процессы в яичниках сопровождаются либо их гипофункцией (гипогонадизм), либо гиперфункцией (гипергонадизм).

Наиболее распространенной формой гипогонадизма у женщинявляется пубертатная гипофункция яичников (гипоэстрогенизм, генито-овариальная дистрофия, евнухоидизм).

Этиология евнухоидизма чаще всего связана с инфекционным и токсическим повреждением яичников, с последующим их склерозом и атрофией.

Патогенез заболевания обусловлен сниженной продукцией овариальных гормонов. В результате отмечается недостаточность развития первичных и вторичных половых признаков. У больных значительно снижен уровень половой функции. Женщины-евнухоиды проявляют слабое половое влечение, обычно отличаются фригидностью и всегда страдают бесплодием. Очень характерны диспропорции роста: нарушения соотношения между длиной тела и головы, нижних конечностей и туловища, между шириной тела и таза и т.д. (евнухоидный соматический тип). Нарушения обмена веществ характеризуются снижением окислительных процессов, что проявляется в развитии общего ожирения.

Главным критерием при выборе лечения гипооварии является состояние матки: её нормальное развитие или гипотрофия. В первом случае (нормальная матка) применяют комплексную терапию эстрогенами и гестагенами. При наличии гипотрофичной матки в течение трёх месяцев назначают исключительно эстрогены. После достижения маткой нормальных объёмов лечение дополняется введением гестагенов (прогестерона). На заключительном этапе терапии во всех случаях прибегают к стимуляции яичника гонадотропным гормоном.

Овариальная гиперфункция может проявляться в нескольких клинических вариантах, связанных с гиперпродукцией либо эстрогенов, либо гестагенов, либо андрогенов.

Гиперэстрогеновая овариопатия характеризуется повышенной продукцией эстрогенов, производимых гормональноактивной доброкачественной опухолью яичников (киста или фолликулома). У взрослых женщин наблюдается глубокое нарушение ритмичности маточно-яичникового цикла вплоть до исчезновения последнего. У женщин в климактерическом периоде отмечается возобновление менструаций. У девочек-подростков, находящихся в пубертатном периоде, развиваются преждевременные эротические проявления. Одним из наиболее характерных проявлений заболевания является продолжающееся в течение недель и даже месяцев маточное кровотечение различной интенсивности – геморрагическая метропатия. С патологоанатомической точки зрения геморрагическая метропатия обусловлена чрезмерным разрастанием слизистой матки. Одновременно в молочных железах возникают фиброзно-аденоматозные узелки, железы увеличиваются в размерах, болезненны. Многообразны и многочисленны также нарушения со стороны различных аппаратов и систем. Развиваются подвывихи и вывихи в связи со слабостью связок, желудочно-кишечные спазмы, избыточная кислотность желудочного сока, приступы холецистита, кашель и кровохаркание, боли в области сердца.

Лечение гиперэстрогеновой овариопатии заключается в назначении гестагенов, андрогенов с последующим удалением кисты или опухоли.

Гиперпрогестероновая овариопатия возникает в результате гиперпродукции прогестерона кистозной опухолью жёлтого тела или персистированным желтым телом. Наиболее характерным клиническим проявлением этой патологии является исчезновение менструаций - аменорея. Аменорейная форма болезни обычно развивается при персистировании жёлтого тела. При этом клинические признаки со стороны матки соответствуют начальному периоду беременности, являясь фактически ложной беременностью. Аменорея может смениться продолжительным и массивным (профузным) кровотечением, что более характерно для кистозной опухоли.

Лечение гиперпрогестероновой овариопатии заключается в хирургическом удалении персистирующего жёлтого тела, лютеиновой кисты, при сохранении остаточной ткани яичников. Геморрагическая форма требует предварительного применения кровоостанавливающих препаратов и андрогенов.

Гиперандрогенная овариопатия (синдром Штейна-Левенталя) развивается при склерокистозе яичников, который сопровождается гипопродукцией эстрогенов и гиперпродукциейандрогенов. Синдром встречается чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и составляет около 3% всех гинекологических заболеваний. Поликистозные изменения в яичниках могут возникнуть также при гиперпродукции АКТГ (болезнь Иценко-Кушинга), фибромиоме матки и ряде других состояний. В корковом и мозговом веществе яичников имеется выраженное разрастание соединительной ткани и склероз сосудов, жёлтые тела отсутствуют.

Склерокистоз Штейна-Левенталя характеризуется двусторонним увеличением яичников нарушением менструального цикла, бесплодием, и гирсутизмом

Основным методом лечения является гормонотерапия синтетическими прогестинами прерывистыми курсами. При неэффективности гормональной терапии применяют оперативное лечение - клиновидную резекцию яичников.

22.8.2.Патология яичков. Тестикулярные эндокринные расстройства могут проявляться в виде снижения или усиления функции мужских половых желез.

Для гипофункции яичек характерен ослабленный сперматогенез – олигоспермия или его отсутствие - азоспермия. Этиология болезни обусловлена либо гипопродукцией гонадотропина, либо непосредственным повреждением желёз при сифилисе, гонорее, эпидемическом паротите, алкоголизме, радиации. Олиго- и азооспермия могут быть осложнением хронических эндокринных и висцеральных заболеваний: сахарного диабета, акромегалии, микседемы, туберкулёза лёгких, цирроза печени и др. Патогенез сперматогенной недостаточности зависит от этиологии болезни. Так, например, в случае гипопродукции гонадотропина тормозится созревание сперматозоидов на уровне сперматогоний и сперматоцитов. В конечном счёте, независимо от патогенеза болезни, развивается мужское бесплодие. Диагноз ставится на основании сперматограммы и биопсии яичек. Сперматограмма при наличии менее 50 млн. сперматозоидов в 1мл. указывает на возможность бесплодия, тогда как их содержание ниже 20млн. в 1мл. служит его достоверным признаком.

В лечении симптоматической сперматогенной недостаточности главное место отводится терапии первичного заболевания. До его ликвидации следует избегать средств, стимулирующих сперматогенез. Эта рекомендация остается в силе и для тех случаев, когда гипоплазия зародышевого эпителия обусловлена хроническим отравлением или действием радиации. Показано только лечение с помощью витаминов А, Е, С и группы В, повышающих устойчивость семяобразующих клеток по отношению к повреждающим факторам. При идиопатической форме заболевания (недостаточной продукции гормона) применяют препараты гонадотропина и тестостерона.

Синдром гиперфункции яичек (гиперорхизм) характеризуется гиперпродукцией тестостерона. В пубертатном периоде, она, как правило, носит функциональный характер и связана с повышенной активностью гипоталамо-гипофизарной системы и щитовидной железы у растущего организма. У взрослых она тоже бывает функциональной в начальной стадии андропаузы или при маниакальных состояниях. Органическое происхождение гиперорхизма связано с односторонней гормональноактивной опухолью яичка, развивающейся, как правило, в возрасте от 2 до 6 лет.

Гиперорхизм сопровождается преждевременным половым созреванием и нарушением гармоничности соматического развития: короткие и сильные нижние конечности, широкое во всех диаметрах туловище, сильно развитая мускулатура, преждевременное окостенение эпифизарных хрящей. Нервно-психическое развитие больных не соответствует соматическим изменениям и созреванию половых органов.

Лечение гиперфункции семенников зависит от клинической формы болезни. При опухолевом гиперорхизме удаляют опухоль. При неопухолевой этиологии заболевания основные принципы терапии сводятся к подавлению повышенной продукции андрогенов. С этой целью используют эстрогенные препараты. Одновременно назначают успокаивающие средства. В ряде случаев хороший эффект достигается применением антитиреоидных препаратов.