Аускультация легких у здоровых детей

• У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыхание с некоторым преобладанием шума на вдохе

• С 6 месяцев до 5 - 7 лет - пуэрильное дыхание = усиленное везикулярное (весь вдох и весь выдох). Его причины: грудная клетка эластичная, малых размеров, более развита интерстициальная ткань, которая лучше проводит звук

• С 7 лет - везикулярное дыхание (весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф»

• Бронхиальное (трахеальное) дыхание -, слышны вдох и выдох, более продолжительный, чем вдох. Напоминает звук «Х». Выслушивается над гортанью, трахеей, рукояткой грудины, между лопатками до III-IV грудных позвонков.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Развитие сердца

• В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.

• В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.

• На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).

• Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.

• Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР.

• Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР.

• Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.

• С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

В процессе внутриутробного развития различают период лакунарного, а затем плацентарного кровообращения. На очень ранних стадиях развития эмбриона между ворсинками хориона образуются лакуны, в которых непрерывно поступает кровь из артерий стенки матки. Эта кровь не смешивается с кровью плода. Из нее через стенку сосудов плода происходит избирательное всасывание питательных веществ и кислорода. Также из крови плода в лакуны поступают продукты распада, образующиеся в результате обмена веществ, и углекислый газ. Из лакун кровь оттекает по венам в систему кровообращения матери.

Обмен веществ, осуществляющийся через лакуны, не может длительно удовлетворять потребности бурно развивающегося организма. На смену лакунарному приходит плацентарное кровообращение, которое устанавливается на втором месяце внутриутробного развития.

Венозная кровь от плода к плаценте поступает по пупочным артериям. В плаценте она обогащается питательными веществами и кислородом и становится артериальной.

• Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток

• В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода

• Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается - à в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)

• Через возвратные печеночные вены кровь из печени à в НПВ (еще одно смешение крови)

• В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.

• Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).

• Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)

• Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП à в ЛЖ à в аорту à через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.

• В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)

• То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.

• Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища

• Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего - ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.

• ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

• Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения

• Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика à повышение углекислоты àраздражение дыхательного центра àкровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие (кровоток в легких увеличивается в 5 раз)

• После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апное и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

• Т.о. сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения

• пупочная вена

• Аранциев проток

• 2 пупочные артерии, идущие к плаценте

• Овальное окно

• Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту

• Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

• За период внутриутробного развития сердце увеличивается в 2000 раз. Последующие темпы развития значительно меньше. Средняя масса сердца взрослого 300 г, - значит, от рождения и до взрослого состояния оно увеличивается только в 15 раз.

• Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.

• У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.

• Детское сердце растет неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 10 лет — желудочки. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела.

• Толщина стенок правого и левого желудочков у новорожденных почти одинакова. В дальнейшем рост происходит неравномерно: из-за большей нагрузки толщина левого желудочка увеличивается более значительно, чем правого: ПЖ=ЛЖ у н/р, в 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого.

• Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам

• Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)

• В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение

• Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного из-за относительно большого размера предсердий), постепенно сердце приобретает грушевидную форму

• Границы сердца

• После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево à постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца

• У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ

• У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев - только ЛЖ

• Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье

• Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот. В периоды усиленного роста сердца выше риск аритмий (проводящая система отстает по темпам в развитии), часто – функц.шумы.

• Особенности кровоснабжения сердца:

• У н/р рассыпной тип

• С 2 месяцев до 6 лет – смешанный

• После 6 лет - магистральный à отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (введен термин «кардит»). После 6 лет – возможны инфаркты, чаще изолированное воспатительное поражение оболочек сердца.

• Особенности сосудов

• На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной – ниже АД.

• У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки

• С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты

• У н/р л/а более широкая – обуславливает частый функц.шум над легочной артерией и небольшое усиление 2 тона над л/а у детей до 12 лет

• В 12 лет диаметры этих сосудов равны – 1ый и 2 тон сравниваются по громкости на основании сердца с 12 лет

• У взрослого диаметр л/а меньше аорты – 2 тон чуть громче 1го над аортой

• Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

• В период полового созревания

– неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной à аритмии

– Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце

• Влияние акселерации на ССС

– Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)

– Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

• ЧСС

– н/р – 120-140 (до160) в 1 мин

– Грудной период - 120

– 5 лет - 100

– 10 лет - 85

– 12 лет - 80

– 15 лет - 75-70

• С возрастом ЧСС снижается

• Допустимы колебания 10%

• У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков

• В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр

• При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.

• Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

• Артериальное давление (АД)

• У детей ниже, чем у взрослых:

– Ниже нагнетательная способность детского сердца

– Относительно более широкие артерии

– Большая эластичность сосудов

– Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

• Возрастные особенности АД:

– До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек

– 5-9 лет - выше у мальчиков

– 9-13 лет – выше у девочек

– В пубертатный период выше у мальчиков

• Особенности АД у детей:

• У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст

• В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

• У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

• n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

• Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

– Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД

– Высокое нормальное (верхняя граница нормы) - 90-94 процентиль

– Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД

– Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля

– Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль

• У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).

• В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

• В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

• Локализация

– До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)

– Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ

– 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ

– 7-12 лет – по левой СКЛ

– Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

• Площадь - 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца -

сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

– До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку

– Старше 1,5 лет - по 4-ому.

и от середины грудины до левой границы сердца:

– До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку

– Старше 1,5 лет – по 5-ому.

• Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

• В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ

• На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I

• На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.

– В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.

– С 12 лет звучание этих тонов сравнивается

• У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном - из-за незрелости миокарда.

• В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).

• Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.

В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)

В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные

Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а - выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

• Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

• Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а или на верхушке отмечается завихрение крови при изменении ее вязкости или высоком ударном выбросе:

• ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит

• Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Эмбриогенез ЖКТ

• Закладка трубки первичной кишки на 7-8 день ВУР, трубка заканчивается слепо – ротоглоточная и клоакальная мембраны.

• На 3 неделе расплавление ротоглоточной, а на 3 мес.- клоакальной мембран (ВПР в эти сроки)

• С 4 недели образование отделов пищеварительного тракта:

– Из передней кишки - глотка, пищевод, желудок, часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени

– Из средней кишки - часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник

– Из задней кишки – толстый кишечник

• ВПР - волчья пасть, заячья губа (несвертывание верхнего конца трубки), атрезия пищевода, ануса, желчевыводящих путей, пищеводно-трахеальный свищ (из одной трубки образуются пищевод и трахея), стеноз желудка, пищевода

• Железы пищевода функционируют с 4 мес. à образуется его полость

• Железы желудка начинают формироваться с 10 недели, в 17-18 недель дифференцируются главные клетки

• С 12 недель поджелудочная железа вырабатывает трипсин, липазу, немного позднее химотрипсин

• С 3 мес. функционирует печень

• Активность желез ЖКТ приводит к формированию у плода мекония (желчь, эпителий, околоплодные массы)

• Пилорический сфинктер формируется с 12 недели, кардиальный – с 16 недели. К рождению кардиальный отдел желудка и сфинктер недоразвиты (формирование заканчивается к 8 годам) à склонность к рвотам и срыгиванию

• С 3 мес. ВУР начинается поворот кишечника, при нарушении этого процесса может сформироваться врожденная непроходимость и другие аномалии поворота кишечника

• Сосательный рефлекс – врожденный, на его основе формируются условные рефлексы

• Глотательный рефлекс – его нет у глубоко недоношенных и при травме ЦНС

Типы питания в онтогенезе

• Гистиотрофное (у зародыша) – питание секретом слизистой оболочки матки

• Гематотрофное (парентеральное) – с 2-3 мес. - трансплацентарный транспорт питательных веществ – внутриклеточное пищеварение + через трофобласт, который выделяет ферменты, расплавляющие клетки околоплодных вод

• Амниотрофное (энтеральное) – с 16-20 нед. ВУР (деятельность органов пищеварения)

• Лактотрофное (грудное вскармливание)

• Лактотрофно-дефенитивный путь питания (с прикормом)

• Дефенитивное

АФО ЖКТ

• Потребность в пище у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых – более частый режим кормлений

• Пища интенсивнее перерабатывается (активнее окислительно-восстановительные процессы)

• Интенсивная всасывательная способность слизистой кишки

• Функциональная способность органов пищеварения ограничена, с возрастом активность ферментов повышается

• Высокая чувствительность ребенка к нарушениям режима кормления, перекорму, недоеданию, качеству пищи

• На процессы пищеварения большое влияние оказывает внешняя среда – уход, режим, гигиеническая обстановка

• Лучшим стимулятором пищи является аппетит – часты его нарушения

• У детей раннего возраста выражена связь пищеварительной системы с другими органами и системами - парентеральная диспепсия на фоне пневмоний и дрг.соматических заболеваний

• Все органы пищеварения тесно связаны (если больна двенадцатиперстная кишка, то вовлечен и желудок, и желчевыделительная система, иногда и поджелудочная железа), чем младше ребенок, тем более генерализовано поражение ЖКТ

• Роль вегетативной НС в регуляции деятельности ЖКТ – при вегетативных дисфункциях (особенно часты у подростков, а так же встречаются у младенцев с перинатальным поражением ЦНС – вегето-висцеральные нарушения) часто нарушается моторика и секреция органов пищеварения.

Полость рта

• Приспособлена к акту сосания у детей раннего возраста

• Мала

• Валик (мозоль) на верхней губе

• Поперечная складчатость на губах

• Хорошо развиты мышцы губ и жевательные мышцы

• По краю челюстных отрезков – дупликатура слизистой (для герметичного охвата соска матери)

• Комочки Биша в толще щек

• Язык относительно большой, действует при сосании, как поршень в шприце (создает отрицательное давление)

• Слизистая рта обильно кровоснабжается, ярко-красная

• До 4 мес. слизистая суховатая (мало функционируют слюнные железы), с 4-6 мес. физиологическое слюнотечение (не успевают глотать слюну)

• Слюна обеспечивает иммунную защиту (лизоцим), расщепление крахмала до мальтозы à глюкозы – переваривание только углеводов. Мало слюны à пищеварение в полости рта почти отсутствует

Пищевод

• У детей раннего возраста воронкообразной формы

• Вход в пищевод опускается к 12 годам на 3 позвонка (Th VI-VII)

• Хорошо кровоснабжается

• Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани (при ожогах нужно раннее бужирование)

• Относительно больших размеров (у н/р ½ длины туловища, у взрослых ¼ - 10 и 25 см соответственно)

• Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка =1/5 длины тела в см +6,3см

Желудок

• Горизонтальное положение желудка у детей раннего возраста сменяется вертикальным с началом ходьбы

• Форма изменяется после приема пищи, может растягиваться

• Наиболее интенсивный рост дна и пилорического отдела на 1-ом году жизни (часты срыгивания).

• Окончательное формирование в 7-12 лет

• Объем желудка увеличивается:

• н/р – в 1 день 7 мл, до 80 мл к 10 дню

• 3 мес. – 100 мл

• 1 год – 250 мл

• 3 г - 500 мл

• 12 лет - 1500 мл

• Мышечный слой у детей раннего возраста недостаточно развит, у н/р зияет кардиальный сфинктер, а привратник спазмирован à аэрофагия и срыгивания (после кормления необходимо держать ребенка полувертикально 8-10 мин)

• Слизистая желудка обильно кровоснабжается

• Количество желез увеличивается с возрастом с 2 до 25 млн у взрослых

• Снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, но количество их нормальное

• Мало бокаловидных клеток (защитной слизи, покрывающей слизистую)

• У новорожденных железистый эпителий желудка слабо дифференцирован, главные клетки, выделяющие пепсин, еще недостаточно созрели. Дифференцировка клеток желез желудка у детей завершается к семи годам, но полного развития они достигают лишь к концу пубертатного периода.

• Функция синтеза соляной кислоты развивается в период от 2,5 до 4 лет. В возрасте от 4 до 7 лет общая кислотность желудочного сока в среднем составляет 35,4 единицы, у детей от 7 до 12 лет она равна 63. Относительно низкое содержание соляной кислоты в желудочном соке детей 4–6 лет ведет к снижению его противомикробных свойств, что проявляется в склонности детей к желудочно-кишечным заболеваниям.

Ферменты желудочного сока

• Пепсин – у н/р нет переваривания белка пепсином, высокая рН, к году повышение активности пепсина, постепенное снижение рН, со 2 года, как у взрослого

• Химозин (сычужный фермент) – действует при любой рН, створаживает молоко в мелкие хлопья

• Липаза – из молока матери + эмульгированные жиры à хорошее переваривание липидов на естественном вскармливании

• На естественном вскармливании - желудочный сок с минимальной кислотностью и активностью ферментов. При искусственном вскармливании повышена выработка соляной кислоты и ферментов à перенапряжение секреторного аппарата

• На фоне перинатального поражения ЦНС часты гиперацидные состояния у детей раннего возраста (данные кафедры)

Пищеварение в желудке

• Створаживание молока с помощью сычужного фермента

• Расщепление жира и переваривание казеина под действием липазы грудного молока (при вскармливании коровьим молоком расщепляется в кишечнике)

• Переваривание белков до крупных пептидов пепсином, гастриксином

 

• У СТАРШИХ ДЕТЕЙ на фоне нарушения режима и качества питания растет частота хр.гастродуоденитов. Этому способствует вегетативная дисфункция пубертатного периода по ваготоническому типу - секреторную активность желез желудка регулирует блуждающий нерв. Двигательная активность ребенка тоже влияет на деятельность ЖКТ – вредны как гиподинамия, так и чрезмерно интенсивные физические нагрузки, значительно повышающие внутрибрюшное давление. Вредные привычки подростков (курение) пагубно влияют на состояние органов пищеварения, изменяя моторику и секрецию пищеварительных соков.

Тонкая кишка

• Относительно длинная

• Двенадцатиперстная кишка с 7-10 см у н/р увеличивается до 25-30 см у взрослых, тощая кишка – 2/5 тонкого кишечника, подвздошная – 3/5

• Слизистая тонкая, хорошо кровоснабжена, клетки быстро обновляются

• Подвижная, слабая брыжейка à инвагинация кишечника у детей раннего возраста

• Двенадцатиперстная кишка – пульт управления ЖКТ. Здесь вырабатываются гормоны холецистокинин, панкреозимин, энтерокиназа. Последний активирует все ферменты панкреатического сока – расщепление в тонком кишечнике белковых молекул до низкомолекулярных пептидов и аминокислот. При длительном воспалении двенадцатиперстной кишки возникают сначала функциональные нарушения со стороны окружающих органов (желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы), при отсутствии адекватной терапии высокий риск трансформации функциональных нарушений в хронический воспалительный процесс.

• Количество и активность ферментов тонкого кишечника с возрастом увеличивается - пища должна соответствовать возрастным способностям переваривания.

• Железы тонкой кишки, так же как и железы желудка, функционально не вполне развиты. Состав кишечного сока у ребенка такой же, как и у взрослого, но переваривающая сила ферментов значительно меньше. Она возрастает одновременно с повышением активности желудочных желез и увеличением кислотности его сока. Поджелудочная железа выделяет тоже менее активный сок.

• Кишечник ребенка отличается активной и очень неустойчивой перистальтикой. Она может легко усиливаться под влиянием местного раздражения (поступление пищи, ее брожение в кишечнике) и различных внешних воздействий. Так, общее перегревание ребенка, резкое звуковое раздражение (крик, стук), увеличение его двигательной активности приводят к усилению перистальтики.

• Весь путь по тонким кишкам пищевая кашица у ребенка проходит за 12-30 ч, а при искусственном вскармливании - за более длительное время.

• Двигательная функция желудочно-кишечного тракта становится такой же, как и у взрослых, к 3-4 годам.

Поджелудочная железа

• У детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, подвижна

• Вес у н/р 3 г, в 15 лет – 50 г

• Рост и развитие поджелудочной железы продолжается до 11 лет, наиболее интенсивно она растет в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

• Панкреатический сок выделяется в двенадцатиперстную кишку, богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (Na, K, Fe) и ферментами:

– Трипсин, химотрипсин, карбопептидазы, эластаза – расщепляют белки

– Амилаза - расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы

– Липаза – расщепляет эмульгированные жиры, действует только после поступления желчи

Печень

• Самая крупная железа, участвует:

– В процессах пищеварения

– В обмене веществ (белковообразование, депо гликогена, влияет на жировой обмен и обмен витаминов)

– В системе кровообращения и гемостаза (выработка фибриногена и протромбина)

– Дезинтоксикационная функция (экскреция)

– Ферментативная функция

АФО печени

– Функционально незрелая

– Печень у детей относительно больше, чем у взрослых. В 8-10 месяцев ее масса удваивается. Особенно интенсивно печень растет в 14–15 лет, достигая массы 1300–1400 г.

– Левая доля больших размеров (уменьшается к 1,5 годам)

– Нечетко выражена дольчатость (формируется к 1 году)

– В норме нижний край печени до 5-7 лет пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги на уровне СКЛ, затем не выступает

– По средней линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком

– У детей раннего возраста печень обильно васкуляризирована, паренхима недостаточно дифференцирована, слабо развита соединительная ткань – риск массивного поражения печени при абсцедировании

– Гистологическое строение, как у взрослого, с 8 лет

– У детей морфологически еще не вполне созрели клетки печени, в связи с чем функция ее несовершенна. При заболеваниях ее клетки легко погибают, что приводит к нарушению обменных процессов, барьерной функции печени. Это в значительной мере осложняет течение кишечных заболеваний у детей.

– Желчеотделение отмечается уже у трехмесячного плода. С возрастом желчеотделение усиливается. Желчеобразование у младших детей идет не так интенсивно, как у старших детей – возможны нарушения переваривания жирной пищи

– Часты дискинезии ЖВП (дисфункции билиарной системы), аномалии строения ЖП этому способствуют.

– Желчь образуется непрерывно àв ЖП àв кишечник:

– Нейтрализует содержимое двенадцатиперстной кишки

– Эмульгирует жир

– Активирует липазу поджелудочной железы

– Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов

– Усиливает перистальтику толстой кишки

– У детей желчь богата водой, муцином. Другие компоненты представлены в меньшем количестве (желчные кислоты, пигменты, лецитин, холестерин, жиры, мыла).