Восстановление устной речи при афферентной моторной афазии

Поражение задних отделов моторно-речевой зоны (нижних отделов постцентральной извилины и прилегающих к ней обла­стей) нарушает кинестетические основы речевых артикуляций и ведет к афферентной (или кинестетической) моторной афазии. Сущность этой афазии заключается в нарушении артикулятор-ного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная зада­ча логопеда, работающего с такими больными, заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность, используя ее как опору (сохранные звенья в структуре речи), с целью восстановления устной разговорной речи.

Для правильной организации восстановительного обучения необходимо учитывать тот факт, что при каждом органическом поражении мозга прежде всего страдают наиболее высокоорга­низованные формы деятельности, осуществление которых было связано с пораженным участком, в то время как более элемен­тарно организованные формы тех же процессов могут оставать­ся относительно сохранными. Поэтому наиболее эффективный путь восстановительного обучения требует от логопеда начинать свою работу с растормаживания у больного непроизвольно про­текающих речевых процессов (привычные речевые стереотипы, привычные ответы на вопросы, пение, называние дней недели и месяцев в прямом порядке и др.). Это и является задачей пер­вой стадии обучения. Существенное значение имеет и включение остатка эмоциональной речи, воспроизведение имен близких больному людей, обозначений, связанных с профессией или лю­бимым делом, и т. д. Очень полезным является прием выделе­ния ритмико-мелодической структуры фразы, остающейся наи­более сохранной у больных с афферентной моторной афазией, а также чтение стихов под аккомпанемент их ритмической структуры, воссоздаваемой голосом с одновременным отстуки­ванием рукой, пение и т. д.

Эффективным приемом является включение больного в по­рядковый пересчет предметов с опорой на пальцы, а позже — на написанные цифры; такую же роль может сыграть беседа о до­ме, о семье, о событиях, близких больному, проводящаяся с опорой на соответствующие теме картинки и отдельные напи­санные слова. Все это способствует оживлению прежних рече­вых связей больного, временно заторможенных патологическим состоянием мозга. Все эти методы и приемы, включенные в различные формы невербальной деятельности (рисование, игры,

бытовые операции), создают условия для того, чтобы у больно­го начали всплывать целые речения, связанные в его прошлом опыте с определенным видом деятельности («ах, ну что же это такое», «подай скорее», «тихо-тихо» и др.).

После этой предварительной (или первой) стадии обучения, опирающейся на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности и эмоциональную сферу, одинаково необходимую при работе с любой формой моторной афазии, переходят к ре­шению основной задачи обучения больного с афферентной моторной афазией — к восстановлению произнесения слова путем перестройки нарушенной речевой функции. Эта вторая стадия работы начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Достигается это путем переключения внимания больного с ар-тикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. Как отмечает ряд авторов (В. М. Коган, 1957, 1962; Л С. Цветкова, 1962, 1972, и др.), работа над смысло­вой структурой слова имеет особенно большое значение. Как правило, лишь то слово, которое включено в целую систему смысловых связей, оказывается готовым для произнесения; од­нако именно эта система смысловых связей слова оказывается особенно нарушенной при афазии. Поэтому основной задачей этой стадии обучения является оживление и обогащение смыс­ловых связей.

Известно, что существует традиционный оптико-тактильный логопедический метод работы, основанный на сознательном вы­полнении пациентом речевых движений. Этот метод, рассчитан­ный на постановку звуков в случаях периферического косно­язычия, в свое время был перенесен в область восстановитель-, ного обучения при афазии. Ведущим звеном в этой методике является организация осознанной артикуляторной деятельности больного: все внимание его направлено на освоение и приме­нение движений губ и языка в процессе речевого общения. Если исходить из положения, выдвинутого еще X. Джексоном {1932), о наибольшей сохранности непроизвольных видов ре­чевой деятельности и о распаде в первую очередь наиболее сложно построенных и менее автоматизированных форм речи, то было бы неправильным, отвлекаясь от этого положения, опи­раться в восстановительной работе на наиболее произвольные, а следовательно, и на менее упроченные речевые формации. По­этому работа с афферентными моторными афазиками и начи­нается (после предварительной стадии) с восстановления про­изнесения целого слова без специальной работы над четкой его артикуляцией. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова.

Этот подход к восстановлению устной речи становится тем более понятным, если вспомнить взаимодействие различных звеньев в сложной структуре речи. Еще И. М. Сеченов, а за-

тем и современные исследователи указывали на тесную взаи­мосвязь речеслухового и речедвигательного компонентов. Кро­ме того, как уже говорилось, в ранний период формирования речи у детей она проходит стадию, когда дети могут назвать лишь тот предмет, который они видят, и не могут назвать пред­меты и явления, находящиеся вне поля зрения. В случаях на­рушения речедвигательного компонента слова восстановление его произношения будет возможным при опоре на сохранные речеслуховой и зрительный компоненты путем оживления смысловой стороны речи. Как отмечает ряд авторов, подгото­вить для произнесения слово — значит включить его в целую систему всевозможных связей.

Зная всю сложность строения речи и речепроизводства, трудно представить себе, что можно восстановить процесс уст­ной речи без учета всех сторон структуры слова, и прежде все­го смысловой стороны речи в процессе коммуникации. Отсюда становится понятным и тот факт, что часто больному с аффе­рентной моторной афазией в процессе обучения оказывается труднее произнести ничего не значащий для него отдельный звук, чем знакомое из прошлого опыта целое слово. Поэтому работа на второй стадии начинается с восстановления произне­сения целого слова на основе отработки системы его смысло­вых связей, при опоре на речеслуховые образы соответствую­щих слов и их предметные изображения.

Для этой цели применяется следующая система методов, в центре которой находится метод смыслослуховой стимуляции слова, разработанный автором.

Перед больным выкладывается небольшая группа картинок, на которых изображены определенный предмет или определен­ное действие, входящие в различные частотные и известные больному ситуации. Каждый предмет или действие последова­тельно вводятся логопедом во всевозможные смысловые связи или контексты, в которых может выступать данное слово. При этом логопед все время сохраняет общую ритмико-мелодиче-скую структуру данного слова.

Приведем пример процедуры применения этого метода.

1. Логопед выкладывает перед больным 3—5 картинок из
группы «мебель» — стол, шкаф, диван; сюжетные картинки
(семья пьет чай за столом, мебельный магазин), соответствую­
щие тексту.

2. Логопед говорит (речь его четкая, хорошо интонирован­
ная, в форме рассказа): «Стол сделан из дерева; за столом обе­
дают, пьют чай; это обеденный стол; но есть и другие столы —
письменный стол, журнальный; я люблю свой круглый обеден­
ный стол». И т. д.

Больной в это время подбирает соответствующие фразам и всему рассказу картинки. Рассказ составляется и произносится так, чтобы вызвать эмоциональную реакцию больного, общую и речевую активность.

В этих условиях больной произносит вслед за логопедом от. рабатываемое слово, часто воспроизводя лишь его интонацион­но-мелодический рисунок (доступный больному с афферентной моторной афазией), еще без четкой артикуляции составляю­щих его звуков. Этот метод сопровождается рядом приемов; а) классификация предметов и действий, изображенных на кар­тинках, по заданным частным или общим признакам, б) рисо­вание предметов в соответствии с отрабатываемыми словами, в) ощупывание близких к отрабатываемому предметов и т. д. Подобная работа над словом в различных его опосредствова-ниях с опорой на его зрительный, кинестетический и слуховой образы, на этой фазе протекающая еще в условиях отвлечения внимания больного от самого процесса артикуляции, создает благоприятные условия для оживления интонационно-ритмиче­ской и двигательной сторон слова и Побуждает больного к ре­чевому высказыванию.

Пбсле описанной стадии работы, направленной на восста­новление общей смысловой и ритмико-мелодической структуры слова, переходят к следующей, третьей стадии восстановитель­ного обучения, задачей которой является звуко-артикулятор-ный анализ составных элементов слова. Основным методом ра­боты на этом этапе является ритмическое выделение элемйн-тов слова путем отстукивания его слоговой структуры с упраж­нениями в напевном проговаривании. Вначале отрабатываются простые слова, состоящие из двух открытых слогов (ма-ма, ля-ля, дя-дя), с повторяющейся согласной и гласной; только после этого переходят к работе со словами, в которых меняется одна гласная (де-да, ми-мо); позднее отрабатываются слова, вклю­чающие разные, резко отличные по артикуляции звуки (ры-ба, и-ду, хо-чу); и наконец, переходят на отработку более сложных, например трехсложных, слов.

На Предыдущих стадиях работа велась только с устной речью, письмо и чтение не подключались, так как эти формы речи произвольные и осознанные. Весь смысл предыдущих ста­дий сводился к переключению внимания больного с произноси­тельной стороны речи и перевода его на смысловой уровень, а также на менее произвольный уровень реализации речи, и толь­ко на третьей стадии подключалось письмо и чтение как мето­ды обучения устной речи. Поэтому на этой стадии особое зна­чение приобретает работа по выделению звуко-буквенного со­става слов с опорой на буквы разрезной азбуки, из которых больной сначала складывает услышанное им ритмически «про­стое» слово, записывает и прочитывает его и лишь после всех этих предварительных операций самостоятельно произносит его. С помощью выполнения этой программы последовательных опе­раций нередко уже достигается четкое произнесение отрабаты­ваемых слов. Наиболее важным эффектом этой стадии являет­ся спонтанное появление в словаре больного «своих», ранее не отрабатываемых слов.

Только после описанных форм работы, являющихся важным звеном восстановления экспрессивной речи, переходят к вос­становлению собственно кинестетических схем артикуляций,

нарушение которых является центральным симптомом для боль­ных с афферентной моторной афазией. Задача четвертой ста­дии восстановительного обучения заключается в том, чтобы пе-

ревести больного от умения вычленять звуко-буквенные эле-

менты слова к умению их артикулировать.

С этой целью в восстановительном обучении применяются все те методы, которые могут обеспечить множество дополни­тельных афферентаций сохранных анализаторов. Одним из ши­роко применяемых методов является метод имитации поз арти-куляторного аппарата педагога с контролем собственных дви­жений губ и языка через зеркало, а также активная работа по нахождению нужных поз губ и языка с опорой на оральный об­раз и специальные логопедические схемы, на которых изобра­жены положения губ и языка, необходимые для произнесения того или иного звука. Эта активная отработка артикулем про­исходит также с помощью зеркала, обеспечивающего включе­ние зрительного анализатора в речедвигательный процесс. Не менее эффективными средствами отработки четкости произне­сения отдельных звуков является метод выделения звука из слова, уже имеющегося в активном словаре больного. Очень полезна при этом опора на соответствующие таблицы, на ко­торых изображены привычные, упроченные в опыте ситуации, смысл которых обычно выражается одним-двумя звуками.

Важное значение приобретает отработка артикуляции одних и тех же звуков при их различной позиции в слове, иначе гово­ря, отработка позиционных вариантов артикулем. Механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова (ср.:_роза, рыба, ряд; арык, арбуз, тетрадь). По­этому отработка позиционных вариантов артикуляции одного звука в разных слогах имеет большое значение.

Важным моментом в восстановлении экспрессивной речи является и сличение собственного произнесения звуков или слов с их нормальным произношением. Это возможно с по­мощью записи звуков, слов, а позже и фраз, произносимых больным и здоровым человеком, на магнитофонную ленту; эта запись в данном случае выступает в роли обратной афферен­таций и создает тем самым благоприятные условия для восста­новления четкости произносительной стороны речи. Работа над восстановлением артикулем занимает центральное место при обучении больных с афферентной (кинестетической) моторной афазией, и переход к восстановлению структуры фразы или це­лого высказывания не представляет здесь существенной труд­ности. Поэтому и при работе над восстановлением фразы у боль­ных этой группы основной задачей остается преодоление кине­стетических речедвигательных дефектов. В связи с этим приме­нение методов, облегчающих создание и удержание фразы, с од-

ной стороны, и способствующих восстановлению интонационно-мелодической компоненты высказывания — с другой, служат лишь дополнительными и играют вспомогательную роль.

Связная фразовая речь при афферентной афазии восстанав­ливается, как правило, быстро, вслед за восстановлением си­стемы артикуляции и часто не требует специального обучения.

Таким образом, мы закончили анализ нарушения и методов восстановления устной экспрессивной речи. При всех трех опи­санных формах афазии ведущим дефектом является нарушение устной разговорной речи, которое ведет к снижению уровня (умений) общей и вербальной коммуникации. Как показали исследования последних лет, при этих формах афазии остаются более сохранными невербальные формы поведения, касающие­ся больше не выражения, экспрессии, а импрессивной сторо­ны— понимания, мимики, жеста, пантомимы и др. Тем не ме­нее в синдром этих форм афазии входят и дефекты невербаль­ных форм коммуникации. Эти дефекты проявляются в основ­ном при эфферентной и динамической формах афазии. Задачи и методы восстановительного обучения предусматривают, с од­ной стороны, комплексное воздействие на всю сферу обще­ния— вербального, невербального, социально-ритуализованиых форм поведения и т д., ас другой — делают невербальные формы поведения опорой для восстановления речи.