Методика оценки динамики речи

Научный подход к методам восстановительного обучения выдвигает на одно из первых мест по важности разработку такой методики, которая позволила бы оценить динамику вос­становления речи при афазии.

Долгое время, вплоть до наших дней, эффективность вос­становления речи при афазии не измерялась с помощью мето­дов, которые позволили бы оценить динамику речи, эффектив­ность применяемых методов, влияние тех или других факторов на восстановление речи, и оценивалась субъективно. За слова­ми «хорошее» или «плохое», «без динамики» не стояло ни количественного, ни качественного измерений. Практика вос­становительной работы нуждается в таких методиках, которые позволили бы измерить эффективность восстановления речи и оценить эффективность применяемых методов восстановитель­ного обучения. Такая методика может обеспечить и возмож­ность сравнительного анализа эффективности применяемых методов, качественный и количественный анализ как дефекта, так и эффекта его преодоления, позволит обнаружить разные степени выраженности афазии, а также различную динамику разных видов речи.

Методика нейропсихологического обследования А. Р. Лурии может успешно служить и в целях количественной оценки де­фектов, и в целях оценки динамики восстановления, однако

I Sana 6445 129

использование этой методики в целях измерения динамики речи при афазии затруднительно по двум основаниям — из-за большого количества проб и из-за возможности субъективной оценки, так как она требует от исследователя высокой квали­фикации и большого клинического опыта.

Потребность практики восстановительной работы в таких методах отразилась в попытках некоторых исследователей стандартизировать методику А. Р. Лурии (В. Я. Репин, 1974; Н. А. Лойко, 1974, и др.)- Однако для этих работ характерно отсутствие строгой научной обоснованности выбора проб, не­достаточная разработанность критериев подбора методического материала, неоднозначность и малая дифференцированность критериев ответов испытуемых.

Автором с сотрудниками также была предпринята попытка создания такой методики. Современные данные психологии и нейропсихологии о речи, механизмах и закономерностях ее нарушения при афазии выдвигают ряд требований к методике оценки динамики речи в процессе ее восстановления. Разрабо­танная нами методика включает пробы (тесты), учитывающие: 1) форму афазии, 2) центральные механизмы нарушения речи при каждой форме афазии по классификации А. Р. Лурии, 3) центральные ее симптомы (дефекты), 4) степень ее выра­женности. Эта методика способна: а) выявлять разные уров­ни нарушения речи, сенсомоторный и семантический, б) оцени­вать состояние речи (и ее динамику) на уровне слова, фразы, высказывания. К методике подобран специальный вербальный материал, учитывающий разные его параметры и соответст­вующий разным уровням организации речи.

Для устной экспрессивной речи — это частотность, его зву­ковая сложность и длина слова, грамматическая сложность и длина фразы и др. Для измерения изменений устной импрес-сивной речи вербальный материал варьируется с учетом его ситуативности, частотности слов, объема стимула, объема поля выбора (вербального и картиночного поля), грамматической сложности предъявляемого больным стимула и др. Методика отвечает и некоторым целям удобства и легкости ее практиче­ского использования. Она состоит из набора необходимых и достаточных проб, из достоверного и простого способа обработ­ки материала. Методика оценки речи при афазии внедрена в широкую практику нейропсихологической реабилитации боль­ных с афазией и является весьма эффективной и надежной.

Методика решает задачи объективной количественной оцен­ки состояния и динамики речи при афазии на основе качествен­ного анализа дефекта. Она направлена прежде всего на решение центральной задачи — на оценку динамики речи в процессе восстановительного обучения. С ее помощью можно точно измерить количественную сторону и дать качественный анализ восстановления, ответить на ряд важнейших вопросов, касающихся восстановления речи при афазии:

 

— какова эффективность применяемых методов восстанови­
тельного обучения;

— какова роль специального восстановительного обучения
в восстановлении речи при афазии;

— имеются ли другие факторы и какие, способные влиять
на эффективность восстановления;

— какие функции речи, ее виды и формы лучше восста­-
навливаются;

— какова зависимость восстановления речи от формы афа-­
зии и степени ее выраженности и т. д.

Основной задачей восстановительного обучения больных с
афазией и их реабилитации является восстановление коммуни-­
кативной функции речи. Коммуникативные возможности прояв-­
ляются не только в способности построения речевого сообще-­
ния, но и в способности восприятия и понимания услышанного
сообщения. Поэтому указанная методика включает тесты на
экспрессивную речь (диалог, называние предметов и действий,
составление ф-раз, составление рассказа) и на импрессивную
(понимание обращенной речи в диалоге, понимание значения
слов, обозначающих предметы и действия, понимание фразово-
речи — отдельных фраз и текста) Отбор тестов учитывает не
только современные представления о речи и роли отдельных
ее форм для коммуникации, но и новые данные об афазии.
Тесты и речевой материал подобраны таким образом, чтобы
они могли отражать состояние и динамику речи при разных
формах афазии и степени ее выраженности. В связи с послед­
ним в методике имеют место тесты, отличающиеся по сложнос-­
ти, пробы ранжированы по трудности.

Тесты на экспрессивную речь

Диалог. Наиболее простой и естественной формой общения является диалог —одно из важнейших проявлений способности субъекта (больного) к вербальной коммуникации. По проис­хождению это одна из наиболее ранних форм речи, по струк­туре она наиболее проста и по протеканию менее произвольна, где большая роль принадлежит автоматизированному уровню реализации речи Диалог — одна из наиболее жизненно важных сторон вербального общения Поэтому включение этого теста приближает нас к исследованию естественного процесса об­щения.

В тест входят 10 вопросов. Первые пять вопросов требуют простого ответа словами «да», «нет», «хорошо». Например: «Вас смотрел сегодня врач?», «Как вы себя чувствуете?» И т. п Затем следуют вопросы, требующие ответа словосоче­танием или предложением. Например: «Что вы делали вчера вечером?» Таким образом, усложнение проб здесь идет по па­раметрам длины и грамматической сложности требуемого от­вета.

9* ¹ 1^1

Называние. Из приведенных выше данных (гл. I, II, VI) видна огромная роль лексики в реализации функции общения. В главе I сказано, что номинативная функция является одной из важнейших функций речи, а само слово представляет собой сложную матрицу, представляющую разные стороны слова. Эта психологическая сложность строения слова и сложность оперирования им и ведет к тому, что оно нарушается при всех формах афазия, но всякий раз по-разному. Важнейшее место в словаре человека занимают слова, обозначающие предметы и действия. В предложении эти слова — существительные и глаголы — два наиболее многочисленных класса слов — обла-дают высокой информативной ценностью. Известно также, что нарушение и восстановление номинативной функции речь свя­зано с состоянием зрительного восприятия предметных образов. Поэтому восстановление функции называния является одной из важнейших задач восстановительного обучения. Эти факты служат основанием для включения пробы в «методику» в виде двух тестов: а) называние предметов, б) называние действий. Ранжировка заданий по сложности в этих тестах осуществля­лась с помощью таких параметров, как частотность, длина и звуковая сложность слова.

В этих тестах больному предлагается назвать 30 картинок с изображением предметов или действий. Так, если первыми, а следовательно, и простыми являются слова мама, машина, идет, ест, то последними и наиболее сложными словами явля­ются лестница, прищепка, привязывает, причесывает¹.

Составление предложений по картинкам. Сохранность фра­зовой речи является необходимой для реализации коммуника­тивных возможностей человека. Для выражения мысли недос­таточно отдельных слов, необходимо объединить их в закон­ченное связное предложение. Исследование фразовой речи является необходимым условием для правильной и полной оценки дефекта и его изменения у больных с различными фор­мами афазии. Поэтому следующим является тест на составле­ние предложений по картинкам. Он состоит из 15 проб, распо­ложенных в порядке возрастающей сложности. Тестовые кар­тинки подбирались таким образом, чтобы в устной речи больных могли быть реализованы три критерия — частотность слов, длина и сложность грамматической структуры предложе­ния. Первые пять картинок являются наиболее простыми и могут быть описаны предложением с формулой S—Р или S—Р = 0. Затем следуют картинки, которые могут быть описа­ны предложениями с предложным дополнением. И, наконец, содержание последних картинок может быть передано с по­мощью распространенного или сложноподчиненного предложе­ния. Например, в состав теста входят картинки, которые могут

¹ Частотность слов определяется по «Частотному словарю...» Э, А. Штейн-фельд и «Словарю...», изданному УДН.

'быть описаны следующими предложениями: Мальчик моет руки; Мужчина несет лестницу, чтобы снять с дерева шар.

Составление рассказа по картинке. Способность человека к вербальной коммуникации наиболее четко проявляется в уме­нии построить развернутое высказывание, достаточно полно и понятно раскрывающее для слушателя тему. Нарушение связ­ного высказывания имеет место практически при всех формах афазии, однако оно имеет разные механизмы и формы прояв­ления. В высказывании больных с афазией могут отразиться нарушения замысла высказывания или грамматические и лек­сические трудности при построении текста. Поэтому тест на построение высказывания является важным индикатором сос­тояния и динамики восстановления вербальной коммуникатив­ной способности больных.

Исследование способности к построению развернутого вы­сказывания является завершающим в наборе тестов на экспрес­сивную речь. Составление рассказа по сюжетной картинке является удобной моделью для прослеживания возможностей больного к активному развернутому высказыванию. В этом тесте больному дается задание на описание сюжетной картинки «Опять двойка», при передаче содержания которой необходимо выделение общего действия, связывающего всех героев картин­ки, и создание на этой основе программы высказывания. Для правильного описания необходимо владение определенным словарным запасом и набором грамматических средств.

Процедура проведения данного теста следующая. Больному предъявляется картинка и дается инструкция — составить под­робный рассказ, который мог бы передать ее содержание. На составление рассказа дается три минуты. Если больной сос­тавляет подробный содержательный рассказ за более короткое время, то время рассказа фиксируется и он может перейти к выполнению следующей пробы. Если же больной закончил рассказ, не использовав всего предоставленного времени, и он неполон или неадекватен, то ему предлагается его продолжить.

Тесты на импрессивную речь. Полноценное восстановление речи при афазии, и прежде всего ее коммуникативной функ­ции, невозможно без восстановления понимания речи. Умение понять обращенную речь, и в первую очередь обращенный вопрос, — одно из самых простых речевых умений. Поэтому одним из точных индикаторов нарушения и восстановления речи является понимание речи в диалоге.

Понимание диалога. Как и исследование экспрессивной ре­чи, исследование импрессивной речи начинается с оценки воз­можностей участия больного в диалоге. Первые пять вопросов направлены на выяснение контекстного понимания, поэтому они ограничены в объеме (от двух до четырех элементов), просты в грамматическом отношении, часто употребляемы в ситуации общения с больным. Например: «Голова болит?», «Вас осматривал сегодня врач?» В следующих пяти пробах

исследуется возможность понимания речи при переходе от одной ситуации к другой, с ней не связанной, возрастает объем и сложность построения вопроса: «Что у вас было сегодня на завтрак?», «Чем вы любите заниматься в свободное время?»

Понимание обращенной речи в диалоге оценивается по адекватности речевого ответа или ответа с помощью мимики и жеста.

Понимание слов. Полноценное понимание обращенной речи предполагает не только схватывание общего смысла, но и четкое и точное понимание значения отдельных слов, входящих во фразу, в высказывание. Известны большая роль лексики в полноценности понимания предложений при афазии и его на­рушение при всех формах афазии. Эти данные дают основание считать пробу на понимание слов достаточно показательной при определении состояния и динамики речи при афазии.

В методику включены два теста: а) понимание значения слов, обозначающих предметы, б) понимание значения слов, обозначающих действия. Тест состоит из 30 проб, в каждой из них больной должен показать от одной до трех картинок, изображающих предметы или действия в соответствии с предъ­являемым словом. При подборе материала учитывается фоне­тическая и семантическая близость слов и их частотность. Слова сгруппированы в три группы, по 10 в каждой. Так, пер­вую группу составили слова частотные и не связанные друг с другом ни по звучанию, ни по значению. Например, кот, сыр, сумка; работает, едет, играет. В следующую группу входят слова, близкие по звучанию средней частотности мяч — меч, тачка — дачка; пьет — бьет; копает — капает. В последнюю группу включены слова, близкие по значению, входящие в одно смысловое поле,— чулки, носки, варежки; вешает, ставит, кла- дет.

Такой подбор материала позволяет фиксировать как нару­шения акустического анализа и удержания слухоречевых сле­дов, так и трудности семантической дифференцировки слов.

Понимание предложений. Единицей речи является предло­жение, его порождение (кодирование) и его понимание (деко­дирование). Умение понимать предложения представляет собой сложный и многоплановый процесс, зависящий от ряда факто­ров: лингвистических — сложности лексических единиц, грамма­тической конструкции, объема; психологических — частотности (знакомости) ситуации и содержания, изложенного в предло­жении, интонации, эмоционального отношения к сообщению и т. д. Исследования последних лет показывают, что понимание предложения нарушается при всех формах афазии. Следова­тельно, тест на понимание предложений достаточно чувствите­лен для объективной оценки понимания речи при афазии в целом.

В данном тесте представлены предложения с учетом выше-перечисленных параметров. В качестве индикатора понимания

предложения используется понимание картинки, соответствую­щей тестовому предложению. На точность понимания предло­жения в этом случае влияет величина поля выбора и близость фоновых картинок к тестовым. В связи с этим изменение поля выбора идет по двум параметрам — увеличению объема и сближению семантических элементов поля.

В тест входит 15 стимульных заданных и исходных фраз. Каждой фразе соответствует одна картинка, предъявляемая в поле других картинок. Объем поля изменяется от 2 до 6 картинок. Например, больному предъявляются одновременно три картинки, которым соответствуют фразы: Мужчина читает газету, Мальчик читает газету, Бабушка читает газету. Затем подается на слух стимульная фраза и больной должен найти адекватную картинку. Помимо этого, в тест включены пробы на понимание предложных и пассивных конструкций.

Понимание вербальных инструкций. При исследовании по­нимания предложений используется опора на картинки. Но в реальном общении более часты ситуации, где такой опоры не существует. Поэтому в методику включен тест на понимание вербальных инструкций, где индикатором понимания является адекватное выполнение заданных действий.

В тест входит 10 инструкций, которые предлагаются боль­ному последовательно для выполнения, возрастает объем и грамматическая сложность проб. Например, первой инструкцией является следующая: «Закройте глаза», а восьмой по счету будет инструкция: «Положите ручку справа от книги».

Мы описали набор проб, включенных в методику, показав, каким образом реализовались требования к качественному составу материала заданий. В методику включен строго стан­дартизированный набор проб для количественной оценки. Ниже перейдем к описанию способа объективной количественной оценки данных, получаемых при тестировании.