Общая организация восстановительного обучения

Вопросы теоретических основ восстановительного обучения и научного обоснования дифференцированного подхода к мето­дам восстановления речи при афазии являются важнейшим ас-

пектом проблемы восстановления нарушенных психических функций. Анализ этой проблемы будет неполным, если не ука­зать на вторую его существенную сторону, а именно на общую методическую организацию этого процесса.

Известно, что любая форма афазии ведет к изменению лич­ности по неврозоподобному типу и к нарушению общей и вер­бальной коммуникации, а также влечет за собой изменение эмоционально-волевой сферы, снижение общей активности, трудность включения больного в контакт, «страх речи» (лого-фобия), иногда негативизм, аутизм и т. д. Меняется и поведе­ние, которое проявляется в повышении общей активности, в на­рушении правильной оценки своих дефектов, общем пессимиз­ме больных и т. д.

Правильная организация процесса обучения позволяет боль­ным преодолеть многие из этих отклонений в общем поведении, в его личностной реакции на дефект, а также помогает создать условия для общей ориентировки больного в создавшейся жиз­ненной ситуации. Правильная методическая организация вос­становительного обучения, начиная от установления контакта с больным и с ближайшим его окружением, правильного нейро-психологического обследования и кончая применением научно обоснованных форм и методов занятий, является важнейшей составляющей восстановительного обучения и нейропсихологи-ческой реабилитации больного в целом. Организации обучения уделяется не меньше внимания, чем специальным методам. Этим аспектом восстановительного обучения мало кто занимал­ся, и он нуждается в дальнейшей разработке. Однако на его важность указывали многие авторы.

Общая методическая организация восстановительного обу­чения включает в свою структуру ряд взаимосвязанных компо­нентов: 1) динамическое нейропсихологическое обследование;

2) установление контакта с больным и с близкими ему людьми;

3) общие методы воздействия на дефект (общий методический
подход); 4) дифференцированный методический подход; 5) фор-­
мы организации восстановительного обучения (индивидуальный
урок, групповые занятия, методы организации урока и свобод-­
ного времени больного и т. д.).

Нейропсихологическое обследование. Восстановительное обу­чение начинается с тщательного нейропсихологического обсле­дования больного по системе методов (тестов), разработанных А. Р. Лурией и его учениками¹. Обследование ставит своей зада­чей анализ симптомокомплекса (синдрома), выделение цент­рального механизма и центрального дефекта, психологический анализ дефекта, описание клинической картины, а также вычле­нение и анализ сохранных психических процессов и форм дея­тельности больного; уточнение степени тяжести дефекта; от

¹ Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М, 1969.— С. 303—460.

|| Заказ 6445 55

этого зависят и стратегия, и конкретные методы обучения. Для этой цели применяемся методика оценки динамики речи, разра­ботанная Л. С. Цветковой, Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаевой¹.

Нейропсихологическое обследование больных имеет место не только в начале восстановительного обучения, но и в его про­цессе. Цель такого динамического обследования заключается в: 1) дальнейшем уточнении механизмов и формы афазии; 2) коррекции ранее поставленного нейропсихологического диа­гноза о механизмах и формах дефекта, о нарушении других пси­хических функций, сопровождающих основной дефект; 3) свое­временной коррекции методов обучения.

Динамическое Нейропсихологическое обследование не прово­дится изолированно, а включается в структуру процесса восста­новительного обучения. Такой подход к нейропсихологическому обследованию как к интегративной части восстановительного обучения создает основу для динамического и системного (пу­тем включения воздействия на другие психические функции, на­рушение которых не сразу могло быть обнаруженным) воздей­ствия на основной дефект в противовес стабильному обучению, принявшему определенные стратегию и методы на основе пер­вичного обследования, методы обучения каким-либо конкрет­ным операциям (речевым, интеллектуальным) в процессе всего цикла обучения.

Установление контакта с больным является первой и важ­нейшей задачей логопеда. Умение провести беседу, расположить к себе, вселить веру больному в успешность дальнейших заня­тий обеспечивает в значительной степени дальнейшую эффек-тивность его нейропсихологической реабилитации. Первое ней-ропсихологическое обследование является продолжением уста­новления контакта, хотя оно и направлено на решение других вадач, побочным его эффектом является именно установление контакта логопеда с больным уже в рабочей обстановке. Пра­вильное поведение логопеда в ситуации первого нейропсихоло-гического обследования делает' его одним из средств установле­ния контакта с больным. Установление контакта с больным яв­ляется структурной, интегративной частью всего процесса обу­чения. Задача установления контакта с больным не решается стихийно, а всякий раз имеет определенные методы и особенно­сти и в целом зависит как от больного (его личности, устано­вок, возраста, профессии и т. п.), так и от нейропсихолога, лого­педа, их личности и умений. В начале первой стадии (ранний период) обучения логопед применяет метод многоключевой (по М. Hatfield) или полимодальной (по Л. С. Цветковой) стиму­ляции, причем стимуляции малыми дозами, для установления контакта с больным, выявления его речевых, интеллектуальных возможностей, изучения его личности, установки, системы отно-

¹ См.: Цветкова Л. С. и др. Методика оценки динамики речи.— М., 1980.

£6

шений и др. Многоключевой метод направлен больше на изуче-ние самого больного — его личности, системы его отношений, установок, эмоционально-волевой сферы, остаточных возможно­стей. Полимодальный метод предусматривает исследование пси­хических процессов в различных аспектах и модальностях. В этот период работы с больным изучаются не столько дефекты психических процессов, сколько остаточные возможности психи­ческой сферы больного. Это нужно прежде всего для укрепле­ния надежды больного на восстановление нарушенных у него функций, веры в себя и в свои возможности, в логопеда и в це­лом— в восстановительное обучение. Поэтому первые обследо­вания, занятия, стимуляция малыми дозами («малая беседа> — диалог, классификация картинок по простейшему признаку, узнавание и рисование фигур, предметов по образцу и слову, понимание беседы методом включения больного в контекст т. д.) всегда четко методически, содержательно и психологи­чески продумывается логопедом.

Такая полимодальная стимуляция, являясь одним из мето­дов растормаживания речи, ведет к восстановлению интенции, намерения, активности — общей и речевой, и все это, в свою оче­редь, способствует психологической готовности больного к кон­такту, общению, к вербальной коммуникации.

Приступая к описанию методики восстановительного обуче­ния, мы поясним некоторые понятия и термины, которые уже давно были внедрены в восстановительное обучение. Начиная с 50-х годов XX столетия восстановительное обучение строилось исходя из теории деятельности, разработанной Л. С. Выготским и А. Н. Леонтьевым, и продолжает разрабатываться в этом на­правлении. Понятия деятельность, действие, операция — основ­ные в теории. Восстановительное обучение является одним из видов деятельности больного человека с нарушенной речью. Мы не будем здесь подробно анализировать эту теорию, коснемся лишь кратко вопроса о построении деятельности.

Под деятельностью А. Н. Леонтьев понимает активное жиз­ненное отношение человека к действительности, она всегда име­ет мотив и побуждается целью. «Основными составляющими отдельных человеческих деятельностей являются осуществляю­щие их действия»¹. Действие же — это процесс, подчиненный представлению о том результате, который должен быть достиг­нут, т. е. процесс, подчиняющийся сознательным целям.

Действие имеет ту же структуру, что и деятельность: цель, мотив, объект, на который направлено действие, определенный набор операций, реализующих действие, и образец². Например, больной выполняет действие по различению звуков, но это дей-

¹ Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1975.— С. 103.

* См.: Т t л ы з и н а Н. Ф. Управление процессом усвоения знаний. — М., 1975. — С. 30.

*• 67

ствие ему нужно для понимания речи, которое и является целью этого выполняемого действия. Но ведь действие надо как-то вы­полнить; «...способы осуществления действия я называю опера­циями»¹,— пишет А. Н. Леонтьев; операция — это определен­ное умение или навык.

Итак, действие — это составляющая п способ выполнения деятельности, а операция — способ выполнения действия. Чтобы восстановить нарушенную психическую функцию (деятель­ность), необходимо восстановись выполнение действий, а по­следние могут быть выполнены с помощью серии операций, ко­торые чаще всего сохранны (или наиболее сохранны) у боль­ного.

Методическая организация восстановительного обучения от­ражает современные представления в психологии о психике че­ловека как деятельности, с одной стороны, и о системной орга­низации высших психических функций — с другой. Описывая методику восстановительного обучения, мы ставим целью не просто описать, что должен делать логопед в каждом конкрет­ном случае обучения, но и как, т. е. с помощью каких методов, приемов и упражнений он будет решать задачи обучения в каждом конкретном случае и на каждой стадии обучения. И во-вторых, что самое важное, что должен делать больной и как он будет достигать выполнения каждой задачи или задания. Именно это отражает важную сторону работы логопеда — ак­тивное управление обучением больного, т. е. восстановлением нарушенных у него действий и умений, и активную работу боль­ного.

Описываемая методика представляет собой совокупность взаимосвязанных способов действий логопеда и больного при выполнении им тех или иных заданий. Мы рассматриваем мето­дику восстановительного обучения как систему функционально взаимосвязанных методов, приемов и упражнений, находящих­ся в соответствии с научными принципами восстановительного обучения и направленных на восстановление нарушенной функ­ции (той или иной деятельности).

Метод — это целенаправленная система взаимообусловлен­ных приемов, направленная на восстановление конкретного дей­ствия или умения. Прием — это способ реализации того или другого метода, выполнение которого и ведет к выполнению действия. Упражнение — это способ закрепления восстанавли­ваемых действий больного по реализации нарушенной функции.

В структуру методики не входит понятие процедура, но оно является важным условием правильности применения методики в целом и каждой ее составляющей.

В некоторых случаях приемы и внешние операции в восста­новительном обучении совпадают, поэтому нередко они описы-

¹ Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1976.— С. 107.

ваются то как приемы, то как операции, а иногда и как проце­дура. Это происходит по двум причинам: иногда по объективно­му совпадению, но нередко еще из-за неразработанности методики со стороны ее содержания — это является делом буду­щего. Приведем пример. Чтобы восстановить нарушение пони­мания речи у больных с сенсорной афазией, необходимо прежде всего преодолеть дефекты фонематического слуха, заново на­учить больного различать звуки, только тогда будет восстанов­лена деятельность понимания речи.

В этом случае применяется целая система методов, один из которых вводит звук в систему.

Звук: а) соотносится с соответствующей артикуляцией, с бук­вой (зрительным его аналогом), — прием орального образа зву­ка (а'); б) соотносится с кинетической его характеристикой, при­ем ощупывания буквы (б'); в) соотносится с соответствующей предметной картинкой, название которой начинается с этого звука, прием соотнесения буквы с картинкой (в').

Метод реализуется с помощью ряда приемов (а', б', в'),бла­годаря которым больной может выполнить операции (а, б, в). Так реализуется действие звукоразличения методом введения звука в систему с помощью операций (а, б, в). Ниже приводит* ся схема взаимодействия элементов методики.

Методы восстановления невербальной коммуникации при афазии. В самые различные этапы развития учения об афазии, о путях и методах ее преодоления многие исследователи обра­щали внимание не только на нарушение вербальной стороны коммуникации у больных, но и на состояние невербальной¹. Возникал ряд вопросов в проблеме невербальной коммуника­ции при афазии: нарушена ли она или остается сохранной, ка­кие виды невербальной коммуникации нарушаются, имеется ли связь нарушения невербальной коммуникации с формами и степенью тяжести афазии, имеемся ли при афазии (у взрослых) тенденция снижения, возвращения к более древним средствам коммуникаций, таким, как «мимико-жестовая», «превербаль-ная> речь у детей, и ряд других вопросов.

В настоящее время снова возрос интерес к этой стороне афазии, что связано не только с теоретической значимостью ре­шения этого вопроса, но и с запросами практики реабилитаци-

¹ 1. Jackson, 1932; А. Р. Лурия, 1947; Е. Bay, 1962; О. Zangwill, 1964.

онной работы. Многие исследователи-афазиологи' проводили и проводят экспериментальные исследования и клинические на­блюдения. Предметом исследований являются в основном же­сты, мимика, позы (пантомимы), двигательная экспрессия (го­ловой, телом), с одной стороны, и ритмико-мелодическая — с другой. Так, американскими исследователями (Albert, Sparks, Helm, 1976; Sparks, Holland, 1976) был создан известный в на­стоящее время метод мелодико-интонационной терапии речи. Этот метод представляет собой программированное обучение, включающее два уровня возрастающей сложности, причем каждый уровень содержит' несколько ступеней. Сущность мето­да заключается в том, что короткие (обиходные) фразы вво­дятся в простую мелодию (в мелодические паттерны) и одно­временно производится отстукивание рукой ритма фразы. По­степенно, по мере прохождения программы, мелодический ком­понент ослабляется и тем самым программа действий приводит к продуцированию отрабатываемых фраз. Авторы считают, что этот метод эффективен при восстановлении экспрессивной речи при грубых формах ее нарушения и связывают эту эффектив­ность с вовлечением в восстановительный процесс правого полу­шария, поскольку имеются данные о значимой роли правого по­лушария в реализации мелодической стороны речи. Обращение этого метода к наиболее сохранной стороне речи — ее эмоцио­нально-выразительному компоненту и применение программи­рования в обучении является несомненным его достоинством. Однако процедура применения требует от больного чрезвычай­но осознанных вербальных и невербальных действий, заучива­ния ряда действий, и сама работа идет в искусственных усло­виях, а не в условиях естественной коммуникации. Все это сни­жает эффективность метода и требует дальнейшей работы над ним². Сама же идея использования мелодики, интонации и рит­ма речи является весьма продуктивной, о чем говорит широкое использование этих характеристик речи в практике с давних пор. В ряде отечественных работ в свое время был разработан и описан ряд методов, использующих наиболее автоматизиро­ванные и непроизвольные компоненты эмоционально-вырази­тельной стороны речи — интонацию, ритмико-мелодическую ее сторону. Методы включали эти компоненты речи и использова­ли непроизвольную форму работы, простейшую процедуру — подражание, повторение, отстукивание рукой ритма фразы, сна­чала сопряженным, а позже — отраженным способом и т. д.³.

¹ В. М. Коган, 1964; Л. С. Ц в е т к о в а, 1972, 1979; Daffy at al К. Y.,
1975; Seron X., Van der Kaa M. A., Remitz A. and Van der Linden, 1979")
Feuereizen D., 1981; Patterson M. A., 1982, и др.

² Goldfarb R., Baden E. (USA). Esponsing melodic intonation therapy
in aphasia rehabilitation: A case stady. Intern: I Rehabilitation Research.-^A
1972. 2(3). —P. 333 — 342.

³ Подробнее см.: Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при
локальных поражениях мозга. — М., 1972.

ГО

До сих пор считается недоказанным, что эти виды эмоцио­нально-выразительной речи (интонация, мелодика) и ее просо­дика (ритм, пауза и др.) являются компонентами невербально­го поведения. Мы придерживаемся взгляда, что они относятся к вербальным формам коммуникации, но являющимся в его структуре наиболее автоматизированным и непроизвольным уровнем действия. Мы думаем также, что интонация и др. явля­ются как бы переходной ступенью от вербальной к невербаль­ной коммуникации в структуре процесса.

Далее, известно, чт'о устная речь является наиболее разви­тым и эффективным способом коммуникации, но в ситуации об­щения речь обязательно протекает совместно и внутри разного вида невербальных форм коммуникации, таких, как жест, ми­мика, гримасы, манера себя держать, позы и др.

Исходя из этих положений, возникают вопросы: возмсщны ли другие формы коммуникации при нарушении речи? Что в «том случае несет на себе коммуникативную функцию? При афазии нарушается только вербальная часть коммуникативного процесса или невербальная тоже становится неполноценной? Как обстоит дело с мимикой и жестами при афазии? И т. д.

Все эти и другие вопросы нуждаются в исследовании. Одна­ко уже их постановка дает в руки исследователя и практика-реабилитатора необходимое направление в изучении афазии и в методах ее преодоления.

Этим сторонам невербальной коммуникации был посвящен ряд работ. Так, в работе X. Seron, С. Lattere (1982) изучались жест, мимика, позы больных с афазией. Авторы пришли к вы­воду о различных функциях жеста и мимики: референтная (иллюстративная), коммуникативная, познавательная, регули­рующая, метаязыковая (т. е. жест может составлять часть речи как элемент просодики, может' усиливать или дублировать речь, компенсировать ее и т. д.). Было обнаружено, что патология жестов поддается оценке с большим трудом. Однако авторы предполагают, что для жестов, как и для слов, существует фе­номен диссоциации произвольного и автоматизированного. Же­сты, наиболее прочно связанные с определенными ритуализиро­ванными социальными ситуациями (например, жесты правил вежливости), остаются более сохранными. В работе говорится также о том, что нельзя однозначно говорить о сохранности или нарушении жеста и мимики при афазии. Ответ на этот вопрос связан как с формой и степенью ее тяжести, так и с личностью больного, а также и с различными функциями жеста и мимики. Однако в целом можно сказать, что коммуникативная функция жеста и мимики у большинства больных остается сохранной, но она не используется ими для передачи информации.

Речь нельзя рассматривать в отрыве от мимики и жеста. Шозможност'и больных с афазией должны рассматриваться и ^анализироваться не отдельно, а внутри ситуации коммуникации

при использовании различных (вербальных и невербальны-) ее средств. Эти выводы имеют прямое отношение к восстанови тельному обучению: речь проявляется в элементах взаимодей­ствия между собеседниками, а это означает, что коммуникация осуществляется во взаимодействии речи, мимики и жестов. Восстановительное обучение должно опираться на невербаль­ные элементы коммуникации, чтобы дать возможность больно­му выразить себя, принят'ь участие в текущей жизни.

В восстановительной практике логопедам (нейропсихологам) необходимо широко использовать жест и мимику, а также пан­томиму и интонацию как методы восстановления общей комму­никации больных, как методы их реадаптации и ресоциализа-ции. Об этом свидетельствует и ряд других работ, выполненных отечественными исследователями¹. В этих работах изучалось, как больные с афазией распознают эмоциональные состояния людей по их мимике и интонации, а также роль левого и правого полу­шарий в распознавании эмоциональных состояний партнера, мозговые основы эмоций, роль речи в распознавании эмоцио­нальных состояний, роль вербально-невербальных компонентов мимики и интонации в распознавании и эмоций.

Распознавание эмоциональных состояний партнера играет значительную роль в общении людей, в установлении контакта, в понимании поведения в целом и намерений партнера и т. д,, а для больных с афазией эти умения особенно необходимы, fax как у них имеется дефицит вербального общения.

В исследовании был получен ряд новых данных, кот'орые имеют важное значение для представлений об афазии и мето­дах ее преодоления.

1. Оказалось, что афазия снижает способность больных к
точному распознаванию эмоциональных состояний партнера.

2. Эта способность зависит как от формы, так и от степени
тяжести афазии:

а) больные с поражением передней речевой зоны (эфферент­
ная моторная и динамическая афазии) предпочитают интона­
ционный способ распознавания (общения);

б) больные с поражением височных отделов левого полуша­
рия — мимический и речевой.

3. Получены данные и о различной роли левого и правого
полушарий в этом виде коммуникации. Левое полушарие более
связачо с мимическими и речевыми компонентами в структуре
процесса распознавания эмоций, а правое — с интонацион­
ными².

¹ М. А. Куликов, С. А. Сидорова, П. В. Симонов, Л. С. Цветкова, 1981—
1984, и др.

² Подробнее см.: Цветкова Л. С, Сидорова О. А., Ку*и-
к о в М. А. Мозговая организация процесса распознавания эмоциональных сос­
тояний субъекта больными с органическими поражениями мозга//Журнал
Высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова. — 1984. — Т. 34. — С. 421—
427; Куликов М. А., Сидорова О. А., Цветкова Л. С./Дам же.—
1983. — Т. 33. — С. 456—4оЗ.

Все это означает, что разные компоненты вербально-невер-бальных форм коммуникации нарушаются больше или меньше в зависимости и от топики поражения мозга, но что все они не­обходимы для реализации общения, в котором взаимодейству­ют. Кроме т'ого, эти данные дают возможность дифференциро­ванного методического подхода к восстановлению акта комму­никации при афазии. При поражениях передней речевой зоны более эффективны интонационный и ритмико-мелодический ме­тоды обучения, а при поражении височных отделов — мимика.

Далее, в исследованиях К. Серова и его сотрудников (1982) было обнаружено нарушение понимания (толкования) больны­ми пантомимы. Еще Джексон и Хэд относили это за счет обще­го нарушения, повлиявшего и на вербальное и на невербальное общение. Зангивл, Алажунин и Лермит показали, что невербаль­ное поведение при афазии не нарушается. Интересными оказа­лись выводы из работ Варнея и др., в которых была показана связь нарушения понимания пантомимы с нарушением процесса чтения. Нам представляется, что пантомиму можно применять и как метод в терапевтических целях. С этой целью на индивиду­альных (или групповых) занятиях применяется следующая ме­тодика. Педагог изображает пантомимой простейшее действие (или состояние). Больной должен понять его и выбрать соответ­ствующую картинку. Позже пантомиму предлагает больной, а педагог должен разгадать ее и выбрать соответствующую кар­тинку. В групповых занятиях метод пантомимы становится хо­рошей игрой, в которой больные поочередно играют роли пред­ставляющих пантомиму и отгадывающих ее. Сюда же хороню включить и «метод шарад». Психологическая сущность этой методики заключается в расторможении и актуализации экс­прессивных и импрессивных невербальных форм поведения, которые позволяют установить более тесный контакт между больными, а также между педагогом и больными, вовлечь в общение и увеличить спектр его средств, актуализировать и со­ответствующие ситуации (в пантомиме) вербальные формы по­ведения.

Известно, что в афазиологической практике имеются случаи отсутствия положительной динамики восстановления речевой функции, несмотря на применение в течение длительного вре­мени (трех и более лет) широкоизвестных методик восстанови­тельной работы. Как правило, это относится к так называемым «безречевым» больным с грубой моторной афазией афферентно­го типа. Для вовлечения их в одну из главных сфер жизни че­ловека, сферу общения, некоторые исследователи предлагают использовать доступные больным невербальные средства обще­ния. К ним прежде всего относятся жест и пиктограмма, заме­няющие, как считают авторы, слово или простое предложение. Важно отметить, что эти невербальные средства имеют общую зрительно-смысловую основу с изображаемыми предметами, действиями или понятиями. Опыт работы в этом направлении

свидетельствует о том, что большинство «безречевых» больных способны усвоить предлагаемый им набор коммуникативных невербальных средств и принять идею их использования в целях невербального общения.

Невербальные методы восстанов-дения вербальной коммуни­кации у больных с афазией. Вопрос восстановления невербаль­ных форм общения тесно связан с вопросом невербальных ме­тодов восстановления речи. Нередко методы восстановления невербальных форм коммуникации на начальных стадиях обу­чения становятся средствами общения «безречевых» больных с окружающими их людьми, а позже — средствами восстановле­ния речи, т. е. уже вербальной коммуникации. Так, метод пик­тограммы, как указывают авторы, на определенном этапе на­чинает воздействовать на растормаживание экспрессивной речи (устной и письменной). В дальнейшем, с появлением у больных каких-либо произносительных возможностей, невербальные средства, в частности пиктограммы, с успехом используются в качестве внешних опор при восстановлении фразовой речи. Опи­санный ране<. метод «фишек» (Л. С. Цветкова, 1972) позволяет вынести вовне структуру фразы — количественную, динамиче­скую, грамматическую, а также и семантику. В начальный пе­риод формирования у больных фразовой речи «фишки» оказы ваются весьма действенными и облегчают впоследствии переход к более свернутым внешним опорам — например, квадрата — по­лоски бумаги, обозначающие уже не отдельные элементы фразы, а всю фразу целиком.

Невербальные методы могуч' быть использованы не только при грубой афферентной моторной, но и при других формах афазии, однако в иных целях и модификациях. Так, при сенсор­ной афазии они используются как способ ограничения объема непродуктивной речи при логорее, для больных с амнестической афазией они являются дополнительной мнемонической опорой, облегчающей актуализацию слова, и т. д.

Эффективность растормаживания уст'ной экспрессивной речи невербальными средствами достигается, по-видимому, прежде всего включением правого полушария в процесс коммуникации, имеющего прямое (правое полушарие) отношение к деятельно­сти с невербальными знаниями. Одновременное же оперирова­ние вербальной фразой и ее материализованным эквивалентом («фишки»), а также образной формой слова и фразы (пикто­грамма) и жестом, нередко замещающим речь, создает условия для взаимодействия левого и правого полушарий в процессе вербально-невербальной коммуникации.

К условно-невербальным методам восстановления невербаль­ной и вербальной коммуникации относятся и интонационный метод, метод ритмико-мелодической структуры речи, метод ри­сования, мимика и жестовая речь, пение, музыка и др. Все они применяются при грубых формах моторной и сенсорной афазий сначала с целью установления контакта и реализации невер-

бального общения, а позже с целью растормаживания и восста­новления речи и речевой деятельности¹.

Известно, что интонация делает речь коммуникативно закон­ченной, она несет на себе смысл высказывания, она же опосре­дует восприятие и понимание речи. Интонация всегда воспри­нимается как некоторое единство, имеющее то или иное комму­никативное значение — повествования, вопроса, восклицания, полувопроса. Она несет на себе и эмоциональную нагрузку, пе­редавая те или другие эмоциональные состояния говорящего, и является тем самым одним из важных средств общения — пере­дачи и приема сообщения — его смысла. Интонация как состав­ляющая речи появляется у детей раньше, чем речь, и при афа­зии нарушается последней. Поэтому использование интонацион­ного метода при афазии является эффективным способом вос­становления коммуникации. Этот метод применим ко всем фор­мам афазии и на всех этапах и стадиях восстановления комму­никации больных.

Метод ритмико-мелодической структуры речи вначале также способствует установлению невербального контакта с безрече­выми больными, а позже начинает влиять на растормаживание речи, ее восстановление. Этот метод приобретает особенно важ­ное значение в работе при динамкческой афазии. «Ритм сло­ва,— писал У. Джеймс, — которое мы ищем, может присутство­вать, не выражаясь при этом в звуках, или это может быть не­уловимое ощущение начального гласного или согласного, которое манит нас издали, не принимая отчетливых форм. Каждому из нас знакомо ощущение ритма забытого стихотворения, который неотвязно звучит в нашем сознании И' который мы тщетно пы­таемся заполнить словами»². Опора на ритмику речи позволяет использовать стихотворения с целью восстановления наиболее автоматизированных и менее произвольных форм речи, чем спо­собствует сначала установлению контакта с больным и невер­бальному общению, а позже — восстановлению речи.

Вопросы о невербальных формах коммуникации и их связи с вербальной, о трудностях дифференциации вербальных и не­вербальных средств воздействия, о механизмах их связи и взаимодействия, о механизмах их нарушения и др. являются столь же малоизученными, сколько и очень важными для тео­рии и практики восстановления речи, общения, для социальной реадаптации больных с афазией. Пока в реабилитационной прак­тике применяется пение и ритмика, интонация и мелодика, актив­ное рисование и действия с предметами или их изображениями. Эти и другие методы применяются, как правило, при грубых сте­пенях выраженности любых форм афазии и позволяют в начале обучения установить контакт, организовать учебную деятель­ность и общение больного, организовать в целом его поведение.

¹ Л. С. Цветкова, 1972; Л. С. Цветкова, 1975, 1979; Л. С. Цветкова
и др., 1981; М К. Шохор-Троцкая, 1980, и др.

² James W., Principles of Psychologie. — Vol. 1—2. — 1892. — P. 163—164.

Метод введения в контекст. Дефект той или другой психи­ческой функции, возникающей вследствие локального пораже­ния мозга, никогда не протекает изолированно, а находится во взаимосвязи с состоянием всей психической сферы субъекта. Нарушение речи при афазии, как известно, сопровождается лич­ностной реакцией на дефект и некоторыми изменениями самой личности по неврозоподобному типу. Нередко у больных возни­кает тревожность, «страх речи», неправильная самооценка, а также и не всегда адекватная оценка своего состояния. То же самое обнаруживается и у больных с нарушением гностических функций. У больных с локальными поражениями мозга неред­ко обнаруживаются изменения внимания — нестойкость, труд­ность его переключения и распределения; имеют место сдвиги и в эмоционально-волевой сфере, изменения в сфере общей и умственной работоспособности. Но всегда продуктивная гипер­активность при поражении височных областей мозга, снижение общей и психической активности и внимания при поражении Заднелобных долей мозга и т. д. требуют учета в восстанови­тельном обучении, при установлении контакта с больным. Педа­гог не только выявляет эти дефекты, но и находит средства либо их устранения, либо смягчения.

Создание рабочего состояния для организации деятельности является наиболее эффективным средством налаживания кон­такта и снятия сопутствующих изменений в состоянии больного. Для эт'ого логопед может использовать различные приемы. На­пример: а) включить больного в интересную и доступную рабо­ту, б) разделить выполнение задания между педагогом и боль­ным, в) повышать внимание и общую чувствительность в пси­хической сфере больного.

Сделать человека внимательным — это значит организовать его деятельность. Чтобы повысить общую чувствительность в восприятии больного, надо прежде всего сконцентрировать его внимание на предмете (явлении, объекте), на задании и создать в его психической сфере состояние «ощущения предстоящих событий»¹.

Для воздействия на общее внимание, его устойчивость и рас­пределение можно воспользоваться классическим методом, ши­роко применяемым в медицинской психологии (таблицы Шуль-та, «четвертый лишний», классификация по заданному призна­ку, визуальные свободные и направленные ассоциации (свобод­ное и заданное рисование предметов) и т. д.). Эти методы направлены на создание условий для устойчивости внимания и в целом на организацию деятельности больного. Психологический смысл этих методов заключаемся в том, что в каждом из них имеется признак, который «ведет» за собой больного и «держит» его внимание.

¹ Линдсей П, Норман Д. Переработка информации у человека. М, 1974. —С. 149.

Т6

Так, например, прежде чем начать работу над восстановле­нием понимания речи (при сенсорной, акустико-мнестичу^ской и семантической формах афазии) или над восстановлением пред­метного восприятия у больных, создается «ожидание сенсорных событий». Одним из важнейших методов, способствующих соз­данию ощущения сенсорных событий, является метод введения в контекст (контекстный метод). Он позволяет сконцентриро­вать внимание больного, ввести его в рабочее состояние, подго­товить к восприятию материала. Все это повышает в одних слу­чаях точность восприятия и опознания предмета, в других — точность понимания текста. В современной психологии хорошо известно, что основной чертой восприятия любой модальности является тенденция к избирательному выделению и организа­ции поступающих данных (стимулов), получаемых органами чувств. У больных с афазией, агнозией нередко особенность вос­приятия (избирательность, организация) нарушается по раз­ным причинам. Поэтому в работе с этими больными с целью восстановления процесса восприятия или процесса понимания, памяти и других психических функций либо создаются условия, облегчающие организацию и селекцию материала, либо задает­ся готовый способ организации.

Контекст дает дополнительную информацию о том, что будет собой представлять предстоящее задание для больного путем подачи той конкретной информации, которую он должен вос­принять и понять или осознать. «Контекст — это общая среда, в которую вкраплены воспринимаемые явления», и он «задает правила, в соответствии с которыми строится наш перцептив­ный мир»¹.

Метод введения в контекст при восстановлении понимания речи при сенсорной афазии применяется на первой стадии обу­чения с целью не только облегчения общения с больным, но прежде всего для создания у больного собственного способа по­нимания речи, вычленения отдельных слов и фраз, несущих на себе основную информацию. Этот метод включает не только «звучащий контекст», но и «изобразительный», т. е. соответст­вующую теме беседы сюжетную картинку. Он реализуется о помощью ряда приемов.

Инструкция. Правильно составленная и правильно данная больному инструкция — важнейшее звено во взаимодействии больного и логопеда, а также в эффективности обучения. В дан­ном случае может быть вербальная инструкция, а в случаях грубого нарушения речи — вербально-невербальная. Дело в том, что больным с афазией недостаточно дать инструкцию, но надо помочь ее понять и выполнить. Поэтому нередко, чаще всего в начале обучения, дается вербальная инструкция с опорой на не-

¹ Линдсей П, Норман Д Переработка информации у человека. — 1974.— С. 145.

7?

вербальные формы общения — жест, рисование, мимико-интона-лионные формы общения и т. д.

Устный рассказ логопеда на известную больному тему, сна­чала с опорой на сюжетную картинку, а позже — без этой опо­ры (рассказ может быть записан на магнитофон