Восстановление понимания речи при сенсорной афазии

В предыдущих разделах мы закончили анализ нарушения и методов восстановления устной экспрессивной речи. В на­стоящем и двух последующих разделах мы остановимся на анализе методов восстановления устной импрессивной речи, т.е. понимания речи. Эта сторона речи нарушается преимуществен­но при сенсорной, акустико-мнестической и семантической фор­мах афазии, являясь их первичным и главным симптомом

Синдром сенсорной афазии является следствием поражения верхних отделов левой височной области. Основной механизм при этой афазии лежит в нарушении сложных форм слухового анализа и синтеза, и прежде всего в нарушении фонематиче­ского слуха. Вследствие этого возникает нарушение дифферен­цированного восприятия близких звуков речи, отличающихся только одним признаком (оппозиционные фонемы б-п, т-д, к-г и др.). В более грубых случаях нарушения аналитико-сингети-ческой деятельности слуховой коры нарушается дифференци­рование и гласных звуков (а, о, у и др.). Дефект восприятия звуков речи ведет к нарушению устной и письменной речи, а гл'авное — к глубокому изменению семантической структуры ре­чи, и прежде всего к нарушению значения и предметной отне­сенности слова, что ведег к нарушению понимание речи

Исходя из природы нарушения речи при сенсорной афазии,

становится понятной основная задача восстановительного обу­чения, направленного на преодоление дефектов дифференциро­ванного восприятия звуков, на восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить восстановление всех пострадавших сторон речи, и главным образом понимания речи.

Восстановительное обучение начинается не с восстановле-ния восприятия отдельных ничего не значащих для человека звуков, а с восстановления невербального общения с больным, с установления контакта с ним. Нередко у sthx больных имеет место логоррея, т. е. многословие, обильная и непродуктивная речь, которую необходимо затормозить. И это является задача­ми первой стадии обучения. Прямое запрещение не дает ре­зультатов, поэтому больного включают в невербальную дея­тельность с постепенной ее вербализацией с помощью описан­ных выше приемов (гл. IV). Начинается работа с предметной деятельности больных, требующей от них выполнения конкрет­ных действий (трудовых, игровых, учебных, вспомогательных к уроку и др.). Восстановление понимания речи на первой ста­дии обучения проводится через различного рода невербальную деятельность больных — это первое и важное условие обу­чения.

Больной, выполняя какие-нибудь конкретные невербальные действия, начинает постепенно усваивать и речь, сопровождаю­щую его •деятельность, и конкретные действия. Все невербаль­ные формы действий больного и логопеда сопровождаются со­ответствующей речью логопеда, состоящей из коротких предло­жений— указательных, восклицательных, стимулирующих и др. (Разве? Her, не так. Правильно! Хорошо! Правильно? Очень хорошо! Еще раз и т. д.), часто носящих контролирующий,сти­мулирующий и оценочный характер. Тесная связь этих вербаль­ных инструкций и реплик с ситуацией и деятельностью боль­ных помогает им усвоить их значение и адекватно относиться к услышанным фразам. Параллельно ведется работа над осо-знанием речевых инструкций, связанных с бытовой ситуацией (Принесите тетрадь. Проходите к столу. Садитесь. Сидите спо­койно, молча и др.). Все эти инструкции подкрепляются соот-гетствующими действиями больного и картинками. Такая пред­варительная работа упорядочивает поведение больного, созда­ст условия для осознанного отношения к своей и обращенной к нему речи и благоприятствует переходу к вычленению сферы возможного понимания им отдельных произносимых элементов, которые включены в бессвязный поток слов. Чтобы добиться осознанного отношения к этим словам и фразам, создаются условия для обратной афферентации и осознанности вербаль-- ного действия. Для этого слова записываются на магнитофон, даются больному для прослушивания (несколько раз), пред-[ринимаюгся попытки вызвать на них соответствующую эмо­циональную реакцию больного, соотнести их с соответствующи-

ми картинками. Затем эти слова (или фразы) даются ему для прочтения и т. д.

Таким образом, задачами первой стадии обучения являются:

установление контакта, затормаживание обильной непродук­тивной речи, перевод попыток вербального способа коммуни­кации на невербальную деятельность, переключение внимания больного с речи на невербальные (трудовые, игровые и др.) действия

Основными методами первой стадии обучения являются: I Невербальные методы — рисование, конструктивная дея­тельность, игры (в шашки, шахматы, домино), классификация предметных картинок, метод «четвертый лишний», методика Шульта и др. Эти приемы позволяют переключить внимание больного с речи, затормозить ее и сделать ее (после такой ра­боты) более продуктивной. Они же позволяют ввести в дейст­вие сохранные формы деятельности и психические процессы. 2. Методы невербальной деятельности:

а) общение с помощью рисования (или подбора соответст­
вующих картинок, или метода «пиктограмм»),

б) работа над «жестовой» речью (больной должен выразить
свои пожелания с помощью жеста),

в) пение, музыкотерапия,

г) метод мимики (распознавание эмоциональных состояний
человека по фотографиям — по их мимике проводится класси­
фикация портретов по категориям) и т. д.

3 Вербально-невербальные методы:

а) краткие (оценочные, стимулирующие, информативные)
реплики педагога, связанные с его действиями и действиями
больного,

б) связь предметных действий больного с инструкциями ло­
гопеда (сделайте, идите, разрежьте, разделите и т. д.).

Психологическая сущность всех этих методов заключается в переключении внимания больного с нарушенной речи на со­хранную невербальную деятельность, в связи слова с предмет­ным действием, в организации общего и вербального поведения больного, во включении невербальных форм поведения (мими­ка, музыка) в коммуникацию

На следующей, второй стадии переходят к обучению боль­ных слушанию и слышанию обращенной к ним речи¹. С этой целью применяется ряд методов, постепенно усложняющих вос­приятие и понимание речи. Сначала больного учат слушать короткие тексты и избирательному к ним отношению. Для этого больному читают короткий текст, а он должен выбрать соответ­ствующую ему сюжетную картинку из трех картинок, лежащих перед ним. Для облегчения восприятия применяется метод вве-

¹ По обстоятельствам, эта стадия может быть первой, и только после обучения больных умению слышать (и слушать) речь переходят к задачам, которые изложены в 1-й стадии обучения.

 

дения в контекст. Логопед сообщает больному, о чем будет рассказ (текст). Это повышает у больного чувствительность, остроту восприятия, уменьшает альтернативы выбора, повыша­ет вероятность узнавания (см. гл. IV).

Позже метод введения в контекст снимается и работа над пониманием текста (предложения, слова) ведется в обычной обстановке. После обучения больного умению слушать и узна­вать тексты его начинают обучать пониманию отдельных пред­ложений из отработанных текстов, а затем и слов тем же ме­тодом.

Важной характеристикой речи и структурной ее частью является, как известно, интонация. Она является одной из древнейших форм общения, возникших еще до речи. Став же ее составной частью, интонация образует один из самых упро­ченных, устойчивых уровней ее организации. Многими невро­логами отмечалось, что и при нарушении речи аффективная ее, составляющая нарушается последней. Метод интонации широко. используется как метод восстановления речи при некоторых формах афазии, в частности для восстановления понимания ре-] чи при тяжелых формах сенсорной афазии на ранних стадиях \ восстановительного обучения.

Процедура применения этого метода может быть разнооб-* разна. Приведем одну из них. Перед больным выкладываются!', сюжетные картинки, обозначающие разные по эмоциональному настрою события (восклицательные — «Пожар!» или «Празд­ник!», вопросительные — «Опять двойка?» И т д.). Логопед дол­жен точной интонацией сообщить содержание картинки: По­жар!; Ура! Снежный городок взят! Больной должен по интона­ции опознать и выбрать соответствующую картинку. Позже ин­тонация должна быть вербализована, т. е. сопровождаться со­ответствующей речью — словом, фразой. Этот метод применя­ется на первой, самой начальной стадии обучения с целью установления контакта с больным, взаимодействия с ним.

Эффективным является и метод, названный нами «мимико-интонационный», который: а) предполагает актуализацию со­ответствующих вербальных высказываний (сначала на уровне внутренней речи), б) актуализацию взаимосвязи невербальных компонентов коммуникации с вербальными, в) восстановление понимания речи с опорой на невербальные ее компоненты.

Этот метод может быть реализован следующим образом. Перед больным выкладывается ряд фотографий — лиц, изобра­жающих разные эмоциональные состояния. Логопед произно­сит фразу, отображающую одну из эмоций, а больной по инто­нации логопеда выбирает нужную фотографию, т. е. объединя­ет интонацию с мимикой (фразы сначала могут быть бессмыс­ленными, только с соответствующей интонацией, а затем — осмысленные, и тогда идет уже объединение смысла, интонации и мимики).

Этими методами создаются условия для дальнейшего вос-

становления осознанного отношения к слышимой речи. Выде­ление отдельных слов из собственной речи больного становится специальной задачей следующей, третьей стадии обучения. По­скольку при сенсорной афазии остается более сохранной общая смысловая сфера слова, в то время как предметная отнесен­ность их нарушается, работу по дифференциации слов из фраз следует начинать с вычленения не конкретных слов, а тех, ко­торые несут обобщенное значение, обозначают целую группу предметов или явлений. Такой задаче отвечают методы по клас­сификации предметов, изображенных на картинках, по опреде­ленным группам. Сначала задания выполняются больным по образцу, а затем по словесной инструкции, в которой содер­жится «сигнальное» слово, подлежащее выделению и осозна­нию.

Так, например, перед больным выкладываются картинки и дается инструкция (невербальная, путем показа) найти овощи и положить их в стопку, затем найти инструменты и положить их в другую стопку и т. д. После выполнения этих операций логопед называет (вербальная инструкция) группу предметов, больной должен найти по слову и показать, где лежат овощи, а где инструменты и т. д. Очень полезны «конфликтные» зада­ния («конфликтный» прием понимания), требующие найти на­званную группу предметов, которой на самом деле нет в его поле зрения. Эти задания ведут к активному поиску и создают оптимальные условия для дифференцированного восприятия отдельных слов из фразы.

Описанные задачи, методы, приемы и упражнения восста­новления понимания обращенной речи создают лишь первона­чальную основу для преодоления центрального дефекта при сенсорной афазии — нарушения фонематического слуха.

На четвертой стадии обучения ставится основная, цен­тральная задача — восстановление дифференцированного и кон­стантного восприятия звуков речи. Поскольку непосредственная дифференцировка звуков речи недоступна этим больным, рабо­та нарушенных отделов височной области должна быть вклю­чена в новые функциональные системы и реорганизована на новых окольных путях. Поэтому на этой стадии работа над зву­ком становится предметом специального осознанного анализа, непосредственный анализ звуковой речи замещается заново выработанным сознательным анализом звукового состава сло­ва. Это становится возможным при включении в работу, кото­рую раньше выполнял лишь слуховой анализатор, кинестети­ческой и оптической анализаторных систем, с одной стороны, и опоры на смыслоразяичительную функцию звуков речи — с другой.

Основным методом, применяемым в целях восстановления функции звукоразличения, является метод введения звука в си­стему, т. е. соотнесение звука с его артикуляцией посредством опоры на его оральный образ с одновременным осознанием его

НО

буквенного обозначения, с одной стороны, и осознание смысло­вого значения звука посредством опоры на предметные картин­ки — с другой. Чтобы обеспечить такое развернутое восприятие звука, создается адекватная система операций, последователь­ное выполнение которых ведет к осознанию отрабатываемых звуков. Эта система операций должна быть развернутой, вы­полняться на основе внешних опор и по своему составу пред­ставлять вынесенную вовне структуру процесса звукоразли-чения.

Сначала вся серия операций проделывается педагогом, и только затем в нее постепенно включается больной, выполняя необходимые операции по образцу, данному педагогом.

Эта работа обычно ведется следующим способом: а) берет­ся знакомое (отработанное прежде) слово, б) из него педагог выделяет первый звук и произносит его отдельно и в слове, в) подкрепляя свои операции соответствующей буквой, реаль­но выделенной из слова, составленного из букв разрезной азбу­ки, г) выделенная таким образом буква называется как отдель­но, так и в слове, д) все это подкрепляется манипуляциями с составленным из букв словом, е) при этом внимание больного обращается на оральный образ произносимого звука. Таким путем больной уже пассивно включается в работу: он пытается подражать движениям губ и языка педагога, смотрит на бук­ву — соотносит наблюдаемые в зеркале свои артикуляции с артикуляциями педагога. Эта серия операций заканчивается подкладыванием отрабатываемой звуко-буквы под картинку, изображающую предмет, название которого начинается с нуж­ного звука. Затем вся эта серия операций проводится совмест­но с больным; постепенно педагог выключается из действия, а больной продолжает выполнять его самостоятельно под кон­тролем педагога.

После закрепления заданной программы действий (7 опера­ций) больному предлагается полностью самостоятельная рабо­та по выделению первого звука из заданного слова. Для этого: а) больному дается картинка с изображением знакомого ему предмета и его названия, б) он должен из заданных ему 2— 3 разных букв выбрать ту, с которой начинается слово, в) под­ложить ее под картинку, г) затем с закрытыми глазами так­тильно найти нужную букву среди двух-трех других, ощупывая их контуры, д) отыскав ее, он смотрит на губы педагога, пока­зывающего оральный образ звука без его громкого произнесе­ния, е) при этом больной имитирует нужную позицию губ и языка, проверяет через зеркало правильность этой позиции и только потом пытается назвать выделенную букву.

Постепенно эта серия операций усваивается больным и на­чинает протекать значительно быстрее. Одновременно прово­дится серия упражнений для закрепления отработанных таким образом звуко-букв: название буквы, произнесенное больным, записывается на магнитофон, прослушивается им и соотносится

Lit

с нормальным звучанием данного речевого звука; буква запи­сывается в тетрадь, подчеркивается в разных словах текста, подписывается под соответствующими предметными картинка­ми, вписывается в слова, где она пропущена. Такое разнообра­зие упражнений создает почву для выполнения серии опера­ций, в которой от больного требуется идти от слова и звука к букве, а не от предмета и буквы к звуку, как в предыдущем действии. Для этого больному: а) дается звучащее слово (зна­комое и близкое ему), б) из него выделяется первый звук и произносится несколько раз отдельно и слитно (в слове), в) больной должен узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу, г) он «настраивается» на звук—имити­рует оральный образ, д) затем находит нужную картинку, е) после чего выбирает глазами и на ощупь нужную букву и, наконец, называет ее.

Если первая система операций построена в направлении предмет слово буква звук, то вторая серия имеет обрат­ное направление: слово звук предмет буква звук. Эта последняя серия становится доступной лишь на более поздних этапах восстановления звукоразличения, но в качестве конт­рольной может включаться и на первых этапах второй стадии обучения.

Описанные серии последовательных операций построены по принципу развернутого по составу операций и материализован­ного по форме действия. Выполнение всех этих операций без пропуска какой-либо из них приводит больного к нужному действию — звукоразличению: сначала к называнию буквы, за­тем к узнаванию звука. Эти действия включают все сохранные анализаторы — зрительное восприятие орального образа, кине­стетический анализ артикуляторного аппарата и опору на смыс­ловой строй языка.

Особенно важно в этих видах работы довести до понима­ния больного смыслоразличительную роль звуков. Для этого полезны упражнения со словами, отличающимися только од­ним начальным звуком (каша — Паша — Даша — наша — ва­ша — Саша — чаша и др.). Особенно важное значение эта ра­бота приобретает на более поздних этапах восстановления зву­коразличения, когда переходят к восстановлению различения (и понимания) близких по звучанию (оппозиционных) звуков, таких, как б-п, т-д, к-г и др. На этом этапе особенно необхо­дима опора на смысл и выделение звука из слова (крот — грот, балка — палка и др.). Начинать же занятия рекомендуется с выделения звуков из слов, далеких по своему звучанию: б-р (бак — рот), л-ж (лужа — жук) и др.

Вся эта программа обучения направлена на восстановление осознанного и дифференцированного восприятия звуковой сто­роны речи.

Осознанное отношение к звукам и словам речи позволяет на следующей (пятой) стадии обучения перейти к осознанному

и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста. В этот период обучения работают над восстановлением не общего узнавания текста (фразы, слова), а осознанного и точного его понимания. Эта работа начинается с количествен­ного и качественного анализа слышимой фразы с опорой на со­ответствующие сюжетные картинки. Прослушав фразу (лучше, если она будет записана на магнитофонную ленту), больной должен подсчитать количество составляющих ее слов и выло­жить соответствующее количество «фишек» (полоски картона, палочки'), затем найти соответствующую ее содержанию кар­тинку, снова прослушать эту фразу и уже соотнести каждое слово с соответствующей картинкой, положив «фишку» на каж­дый ее элемент. Предъявляемые фразы постепенно увеличива­ются в объеме, усложняются по структуре и содержанию. Позд­нее в занятия включаются приемы, способствующие узнаванию отдельных сюжетных картинок со слов. Эти приемы сопровож­даются обязательно упражнениями: звуко-буквенный анализ ус­лышанного слова, составление его из букв разрезной азбуки с обязательным громким проговариванием его при письме, чте­ние записанного слова и, наконец, соотнесение услышанного, а затем записанного слова с соответствующей картинкой. Та­кая же пооперационная работа проводится и над пониманием текста.

Восстановление звукоразличения и понимания речи с са­мого начала идет параллельно с восстановлением письма и чтения, выступающих здесь в качестве одной из важнейших опор для осознания звуко-буквенной основы звучащего слова.

Дальнейшая работа направлена на соотнесение графичес­кой формы слова (фразы и текста) со звуковой их формой, записанной на магнитофонной ленте. В конце обучения широко применяется разработанный нами метод озвученного чтения, который использует одновременное включение процессов зри­тельного и акустического восприятия текста и внутреннее его проговаривание (чтение). Больной одновременно слушает, ви­дит написанный текст и прочитывает его.

Следует отметить, что запись материала на магнитофоне' в работе с сенсорной афазией, прослушивание его и соотнесе­ние со зрительной формой того же материала является одним из важнейших методов в восстановительном обучении.

Все эти описанные методы, приемы и упражнения (их ряд можно было бы продолжить) направлены на восстановление дифференцированного слухового отношения к звучащим сло­вам, на восстановление константного звучания слов и соот­несения их с конкретными предметами, а также на обобщение зрительного и акустического компонентов в восприятии звука и буквы, которые больной должен связывать с предметными образами. Они направлены на восстановление понимания ре­чи на основе: а) восстановления осознанного отношения к ее

I Заказ С143 11 з

звуковой и смысловой организации, б) взаимодействия вербаль­ных н невербальных форм коммуникации, в) учета роли кон­текста в понимании речи.