Первоначальное восстановление речи в поздних стадиях афазии

Выше мы излагали методические приемы, используемые нами для восстановления речи в свежих случаях афазии.

К сожалению, значительно чаще приходится иметь дело с больными, у которых афазия развилась уже много месяцев, а иногда и лет тому назад. Эта афазия в значительной мере инвалидизировала личность больных, лишив их адекватного общения с окружающими. Кроме афазии, у больных успели развиться вторичные невротические наслоения, препятствующие благоприятному течению восстановления речи. Редко приходится встречать больных, сохраняющих при афазии большой давности спокойную уверенность в возможности восстановлений и бодрую целенаправленность в преодолении всех трудностей, встречающихся на пути этого восстановления. Чаще всего у таких больных имеет место бурный подъем настроения при каком-то успехе в работе, а затем не менее бурный спад, нередко граничащий с отчаянием.

 

Особенно затрудняет работу успевшее развиться и закрепиться отношение к себе как к человеку, который не может говорить. Еще одна трудность работы с этой группой больных заключается в том, что у них обычно успели зафиксироваться либо «речевые эмболы», либо грубый аграмматизм речи из-за того, что в период, непосредственно следующий за постинсультным оглушением, никто не руководил их выходом из состояния афазии. Иногда из-за неумелой помощи, осуществляемой окружающими, в процессе выхода из состояния афазии у больных развивается заикание. Приведем пример.

Больной П., 38 лет. В конце мая - начале июня 1958 г. перенес грипп на ногах. 10/VI был в бане, после бани выпил водки и уснул в парке. Через некоторое время проснулся, пошел домой и лег спать. 11/VI - проснулся с сильной головной болью, молча встал, оделся и ушел из дома. Вскоре его принесли домой с правосторонней гемиплегией и грубо нарушенной речью (упал где-то на дороге).

Через 7 месяцев после наступления афазии госпитализирован. Больной ходит, правая рука в состоянии спастического пареза, парез правой стороны лица, полная невозможность произвольных движений губами и языком (апраксия органов речи). В течение месяца активной работы с методистом ЛФК парез лица почти восстановлен, апраксия органов речи стала значительно мягче. Работая перед зеркалом, пытался повторить отдельные слова. Параллельно один из работников клиники по совету знакомого логопеда приступил к «постановке звуков» у больного. Последний вид работы велся голосом разговорной силы.

Наши занятия с больным начались 14/II 1959 г. Больной спонтанно издает нечленораздельные звуки, интонационно оформленные, как фраза. Перед зеркалом может произнести, повторяя в слоговых сочетаниях и коротких словах, согласные «т», «д», «п», «б». «Р» произносит только в словах. На первом же занятии в слове и слоге удалось получить (по показу артикуляции и словесному объяснению) звук «ш».

Больной не помнит ни одной буквы; у него полная аграфия. Вслух ничего прочесть не может, глобальное чтение про себя частично сохранено.

Несмотря на то, что изолированные подражательные движения органами речи восстановлены, больной с большим трудом находит артикуляцию того или иного звука. Всякая попытка осознанной артикуляции слова, начинающегося с согласного, приводит к тоническому спазму дыхательной мускулатуры, больной краснеет, напрягается, но произнести слова не может. Так, больной не смог произнести звука «н.» в начале слова из-за неизменно наступавшего спазма.

Перешли на шепотное произношение речевых заданий с тем, чтобы звук «н» находился в звуковом ряду после гласного, например: «а ну, дай», «у нас» и т. д. Больной повторил (с голосом) - без всякого спазма.

Уже на втором занятии больной повторил шепотом произнесенные фразы: «Не шуми. Я хочу пить. Галя дала булку». На третьем занятии перешли к диалогу, и больной дал свои первые, адекватные, спонтанные слова. Вопрос: «Вы обедали сегодня?» - Ответ: «Да» (Спонтанно). «Что было на первое: суп или щи?» - «Ти» (спонтанно). «А что вы больше любите - щи или суп?» - «Одинакага» (спонтанно). Однако уже на этих первых занятиях выяснилось, что за 9 месяцев афазии слова «мама» и «булка» автоматизировались у больного в именительном падеже. Изменение падежных окончаний в других, неавтоматизированных словах идет без труда. Слыша неправильность своего произношения, эти два слова произносит только в именительном падеже, после чего с огромным трудом повторяет на слух слово - по слогам - правильно.

С прекращением «постановки звуков» и повторения изолированных слов вне речевого контекста, тонические судороги дыхательных мышц, наблюдавшиеся при начале речевого акта, постепенно сходят на нет.

Таким образом, приведенное выше наблюдение дает нам право высказать предположение, что заикание, нередко развивающееся у больного в период выхода из состояния афазии, является результатом неправильной организации восстановительного речевого периода (работа на речевых раздражителях большой силы, «постановка звуков») и что око может быть предотвращено путем работы над растормаживанием сохранившихся в потенции речевых возможностей больного.

Уже из приведенного примера видно, что с больными, страдающими преимущественно двигательными расстройствами речи, при афазии значительно большей давности, нежели 3 месяца, мы также начинаем работу с восстановления элементарного диалога. Однако результаты этой работы во многом отличаются от таковых же в случаях свежей афазии. Прежде всего, у большинства этих больных имеется уже какая-то речь, вернее обломки ее, - аграмматичная, с искаженным произношением и в таком виде автоматизированная. Это относительно лучший вариант из тех, с которыми приходится иметь дело. Хуже бывает, когда с больным ведется неправильная восстановительная работа, в результате котором больной, допустим, научился читать зрительно-пальпаторно-артикуляционным путем, но не научился сколько-нибудь удовлетворительно говорить и не может повторить с голоса больше одного слова; или он научился читать и кое-как говорить, однако не слышит того, что говорит, не пишет и не может повторить ни одного звука речи с голоса; или он научился списывать, но не научился говорить. Наконец, самый худший вариант, когда на протяжении ряда лет больной произносит только «речевой эмбол», который иногда выступает в форме попытки к самостоятельному высказыванию, чаще в форме автоматизированной, единственной речевой реакции на любой речевой раздражитель.

«Речевой эмбол» не должен использоваться как отправная точка восстановительной работы. Но как же поступать с ним? У нас был больной, который на любой задаваемый вопрос, на любую просьбу повторить что-либо стереотипно отвечал: «та-ту-ту-ту-четыре». Другой больной чрезвычайно интонированно отвечал на все вопросы стереотипной фразой (ибо интонация придавала этому «высказыванию» характер фразы): «мама, можно, хорошо». Иногда он пользовался одним из этих слов, иногда двумя или тремя - во всех возможных комбинациях, У третьей больной не было постоянного «эмбола», как у двух предыдущих, однако на каждом занятии «эмболом» становилось какое-либо одно из хорошо произносимых ею слов.

Естественно, что такой «эмбол» не может заменить больному речь. В первом и третьем наблюдениях афазии были сравнительно свежими (семии трехмесячной давности), во втором же наблюдении афазия была пятилетней давности.

Первое, что нами было отмечено (у первого и третьего больных), это то, что «эмбол» непроизвольно произносится больным: 1) когда больной резко возбуждается, 2) как только он хоть немного устанет. Эти наблюдения и натолкнули нас на мысль о необходимости постоянного ведения занятий вполголоса, а в дни, когда больные возбуждены, даже шепотом. С тех пор мы никогда не ведем занятий полным голосом и получаем от этого положительные результаты. Кроме того, на первых этапах мы делали перерыв в занятиях, как только появлялся «эмбол» (каждые 2-3 минуты). В третьем случае это снимало появление «эмбола». В первом случае этого оказалось недостаточно и мы прибегли к следующему приему, учитывая известную зафиксированность «эмбола» за семимесячный срок.

Изолированного «т», равно как и «д», больной произвольно повторить не мог. Попробовали открытые слоги с «т». «Та», «ту» получить не удалось, однако больной дал повторение слога «ти» в форме ряда «ти-ти-ти-ти-ти». Стали членить его, отбивая каждое раздельное произнесение слота ударом руки по столу с заданием: «скажите три раза», «два раза», «один раз». Затем перешли на сочетание слогов «и-ти», «и-ти-ти» и, наконец, подошли к слову «идите», которое больной повторил без труда. Однако при первых признаках утомления больной произнес «идитетете четыре».

С этого дня на каждом занятии мы тренировались в произношении слогов и слов, включающих звуки «т» и «д», в послоговом произношении этих слов. Постепенно больной научился произвольно тормозить «эмбол», срываясь только в минуты сильного возбуждения или большого утомления. Таким образом, по тому, произносит ли больной на занятии «эмбол», можно было судить об его общем состоянии.

Иначе пришлось бороться с «эмболом» пятилетней давности. Больной не только стереотипно отвечал на все задаваемые вопросы «мама, можно, хорошо», но когда стал произносить (повторять) другие слова и фразы, то для того чтобы начать говорить, должен был произнести слово «мама». «Эмбол» превратился в своего рода пусковой механизм любого произношения.

Однажды мы предложили больному повторить слово «кошка». У него получилось: «мама - кошка». «Разве,- говорю, - мама кошка? Ну, что вы говорите? А если я попрошу вас повторить слово «корова», вы тоже скажете «мама - корова»? Больной засмеялся, но смутился. С этого дня больной вслух не произносил «эмбола» в начале говорения. Однако про себя он беззвучно шевелил губами, используя свой «пусковой механизм». Поскольку имени логопеда он произнести не мог, он обращался к нему словом «мама». И вот, если ему предлагалось повторить такую фразу, как «дай руку», он всегда, хитро усмехаясь, говорил «мама, дай мне руку» легко и свободно. Однако существенным является то, что у него воспитался навык произвольно не произносить вслух свое «пусковое» слово «мама».

Трудность работы с запущенными (в смысле сроков) случаями афазии заключается также и в том, что у больных, долгое время не говорящих, не читающих и не пишущих, грубо нарушается речевая память. Казалось бы, во время занятия больной хорошо усвоил отдельные слова. Но к следующему занятию они в большинстве своем забыты, и больной снова и снова мучительно ищет их артикуляционную формулу.

Конечно, эти больные в результате длительной и упорной работы также дают известное улучшение речи. Однако до практического восстановления речи чаще всего дело не доходит.

Для иллюстрации приведем ряд примеров.

Больной В., 52 лет, инженер, В начале января 1954 г. перенес тяжелый инфаркт миокарда, много суток был без сознания, пришел в себя с правосторонней гемиплегией и тотальной афазией.

Занятия начаты через 5 месяцев. К-этому времени у больного отмечается стойкий спастический правосторонний гемипарез. Адекватно произносит 2 слова «да» и «нет». Речевой эмбол: «черт возьми».

Больной дает хорошо интонированное, не артикулированное звукообразование, производящее впечатление неартикулированной фразы. Не может повторить по подражанию ни одного движения органами речи. Апраксин позы выражена в обеих руках. С трудом и не всегда повторяет 2 звука: «а» и «о». Ни одного слова повторить не может. Не понимает слов «дайте», «возьмите», «положите». Нечетко понимает названия предметов обихода (ручка, ложка, очки и др.). Не различает цветов ни зрительно, ни по словесному обозначению.

На третьем занятии произнес слово «вот», на четвертом - «на» (в смысле «возьми»).

По истечении четырех месяцев систематических занятий больной понимает (не полностью) бытовую речь и отвечает на вопрос, если он включает слова, нужные для ответа, изредка дает ответ спонтанно, но тогда этот ответ односложен и произносится шепотом. Так, на занятии, проведенном 25 августа, не понял вопроса: «На каком дереве красные ягоды - на березе или на рябине?» На том же занятии шепотом спонтанно ответил на несколько вопросов. Вопрос: «Что это за куст, на котором желтеют листья?» - Ответ: «Роза». «Что это там летит?» - «Самолет», «Что это за провода?» - «Электро». Однако чаще всего больному приходится подсказывать шепотом начальный звук или слог искомого слова, иначе артикуляторный образ слова не возникает. С некоторым трудом, медленно, но может повторить скороговорки типа «на дворе трава, на траве дрова» и др. Ошибок на согласование и управление, отвечая на вопросы, делает мало, лишь изредка говорит фразу типа «цветы лежат на окно» (неправильное управление). Очень затрудняет подыскание слов, начинающихся на какой-то определенный, заданный звук или слог. Так, на слог «ар» назвал слова: «аршин», «арбитр» и «Арат» (вместо «Арарат»).

И все-таки, несмотря на значительное улучшение, больной не говорил. Ибо как только в комнате появлялся кто-то посторонний, он умолкал и вызвать его на речь оказывалось совершенно невозможным, Не овладел он за этот срок ни чтением, ни письмом.

Через 4 месяца регулярные занятия прекращены из-за ухудшения общего состояния больного.

Другой пример.

Больной К., 60 лет. Потеря речи развивалась постепенно, в течение месяца: вначале речь терялась на 5-10 минут, затем на более длительные отрезки времени, а 7/ХI 1953 г. больной окончательно перестал говорить. За этот же месяц периодически возникали быстро проходящие приступы слабости в правых конечностях.

После потери речи 3 месяца безрезультатно занимался с логопедом (февраль-апрель 1954 г.). Работа велась над восстановлением письма. Больной исписал, списывая с книги, 1 1/2 общие тетради, но не научился произносить ни одного слова. Письмом под диктовку к спонтанным письмом совершенно не овладел. Речевой эмбол: «та-ту-ту-ту-четыре».

Мы начали заниматься с больным 25 июля 1954 г. К этому времени никаких явлений пареза в правых конечностях нет. Больной ежедневно просматривает газеты, но очень быстро устает. Ни одного слова из «прочитанного» произнести не может. За 8 1/2 месяцев, прошедших с момента наступления афазии, жена научила его произносить 3 слова: «мама», «папа», «Леля» (имя жены). Речь, обращенную к нему, понимает. Адекватно выполняет двигательные задания (например, «возьмите ключ, положите его под салфетку», «возьмите ручку, положите ее мне на руку» и т. д.). Трех последовательных движений по подражанию правой рукой повторить не может, теряет не только последовательность, но и направление движения. Не может правильно показать, как режут хлеб, как режут ножницами. Числовые представления и счетные операции сохранены.

Всякая попытка повторить слово, содержащее звук «л», приводит к непроизвольному произнесению «Леля». Так, слово «упали» звучит в его произношении как «у-пе-Леля». Вне этих попыток больной все время произносит мало интонированное «та-ту-ту-ту, четыре»

За три месяца работы (19 занятий) при неблагоприятных условиях (жена не занималась с больным и часто не приводила его на занятия) достигнуто следующее: мог произнести любое слово, все звуки речи произносит правильно. Трудность заключалась в произвольном нахождении последовательности артикулем (артикуляционный ряд), поэтому длинные слова было трудно произнести. Осталось затрудненным начало произносительного акта; часто приходилось давать исходную артикуляционную установку, хотя бы беззвучно. Тогда больной мог произнести (повторить) нужное слово и даже короткую фразу типа: «покажите окошко», «на столе стояли селедки и лук», «я шикарно покушал», «Леля дома, я пошел гулять один» и т. д. Мог самостоятельно ответить на вопросы типа: «Что я делаю?» - Ответ: «Сидите». «Что вы делаете?» - «Сижу». Вопрос: «Что надо сказать, чтобы я пошла?» - Ответ: «Идите» и т. д.

Под диктовку все буквы и короткие слова (не больше чем в два слога) писал почти без ошибок. Запомнил произношение пяти букв: «а», «у», «и», «с», «ш», начал с трудом читать вслух слова, составленные из них и иногда, вдруг, мог прочесть вслух какое-то слово, состоящее и из других букв (например, слово «Володя»). Восстановление речи значительно продвинулось у больного, однако его нельзя еще было назвать практически говорящим, поскольку спонтанный словарь оставался крайне ограниченным. Занятия прекращены после трех месяцев работы в силу ухудшения общего состояния больного.

Иногда начинают спонтанно появляться слова и даже короткие фразы: «пашиба» (спасибо), «сама», «пойду до дома».

Стали появляться - по подражанию, перед зеркалом - первые произвольные движения органами речи: открыть и закрыть рот, надуть щеки, поднять язык за верхние зубы. Несколько мягче стали явления апраксии позы. Запомнила звуковое обозначение четырех букв - «а», «у», «ш», «м» и начала читать составленные из них слоги и слова.

Занятия прекращены в связи с выпиской больной из лечебного учреждения.

Из приведенных примеров видно, что срок, в течение которого больные с долго длящейся афазией находятся в больнице, совершенно недостаточен для восстановления у них речи. Продолжать эти занятия после выписки обычно негде, ибо при большинстве поликлиник нет логопедов; (водить же больного на занятия представляет большие трудности как для самого больного, так и для сопровождающих его родных.

Нам могут возразить, что мы привели для иллюстрации три крайне тяжелых случая афазии. Это, конечно, так. Однако чаще всего в лечебное учреждение повторно попадают именно больные с тяжелой афазией.

Имеются некоторые отличия в первоначальной восстановительной работе с больными в свежих и запущенных случаях афазии. Различие заключается прежде всего в подборе речевого материала, определяемого непосредственными потребностями одного и другого больного. Один больной только что вышел из тяжелого состояния, он еще лежит, и его, естественно, больше всего волнуют вопросы, связанные с течением болезни. Вокруг этих вопросов и строится речевая работа. Второй больной уже ходит, он уже не малый срок прожил без речи, ему необходимо дать возможность общаться с родными, хотя бы по вопросам повседневного быта. Поэтому таким больным мы стараемся по возможности скорее дать необходимый им запас бытовых слов.

Как уже сказано выше, мы всегда подходим к выбору слов с точки зрения их значимости для больного. Возможности же больного в смысле произношения настолько неожиданны, что трудно заранее учесть, что может и чего не может произнести больной, если произносимое значимо в его жизни.

На первых же занятиях, подобрав ряд предметов, наименование которых включает все основные звуки речи, и разложив их на столе так, как будто они не специально разложены, а всегда так и лежат, задаем больному вопрос: «Что это?» и тут же отвечаем, например, «Это очки, это палка, это ручка и т. д.». Больной, если совсем не говорит, пытается повторить сказанное. Ведется запись, какие слова он повторяет правильно, в каком слове только отдельные звуки (какие), какие слова повторяет только по контурному ритму, какие произнести вовсе не может. Нередко здесь же у больного непроизвольно «выскакивает» какое-то слово. Обычно повторить его второй раз он не может, но оно уже взято на учет как существующее у больного - для закрепления в ближайшем будущем.

Если больной без труда произносит свистящие и шипящие, даем ему в первое же занятие глаголы «сижу, сидите», «лежу» и др.

Обобщая вопрос о первоначальном словаре, который осваивается больным, можно сказать следующее.

1. Больному сразу дается несколько слов, из которых часть обозначает предметы, другая - действия с этими предметами.

2. Часть слов больной приучается дифференцировать на слух, отвечая на устную просьбу логопеда действием, другую - произносит в форме элементарной фразы. Одновременно у него воспитывается навык отвечать на речь другого действием или словом.

3. Слова, обозначающие предметы, выбираются из числа тех, которые более или менее доступны больному для произношения, однако непременно из ближайшего бытового окружения; слова, обозначающие действия, берутся по принципу наибольшей необходимости в бытовом общении.

Занимаясь с больным, слыша, как он повторяет за вами, вы начинаете постепенно замечать, что он кончает слово раньше, чем вы успели произнести его до конца. Тогда, чтобы получить ответ, вы говорите больному не все слово, а лишь начало, - больной договаривает его сам. Например, фраза «очки упали» будет звучать так: «оч...у-па...». Через некоторое время вы еще сокращаете ваш ответ, говоря только: «о... у...». Когда и это освоено больным, вы предлагаете ему самостоятельно отвечать на вопрос. Однако больных часто затрудняет начало произносительного акта. Создается впечатление, что больному труден для произношения первый звук слова. Поэтом; довольно долгое время приходится подсказывать артикуляцию первого звука.

При афазиях, где кроме моторных нарушений имеются и достаточно грубые сенсорные расстройства, первый десяток слов, который обязательно включает и ряд глаголов, задерживает работу нередко на довольно долгое время. В таких случаях мы не переходим к новым словам и фразам до тех пор, пока эти первоначальные слова не закрепляются у больного и пока он не приобрел навыка отвечать на них действием. Сроки такого закрепления различны для разных больных.

Дальше словарный запас больного начинает быстро увеличиваться. Мы не ждем закрепления в произношении слов, не ждем и прочного закрепления понимания каждого отдельного слова. Мы уже пользуемся в общении с больным разговорной речью, несколько подбирая лишь те слова, которые должен произносить больной (принцип подбора тот же).

Здесь может быть использовано множество различных методических приемов, способствующих восстановлению речи. Используем и показ названного логопедом предмета с последующим называнием его больным, и речевые задания логопеда для действия больного с предметом, и раскладывание подписей под картинки по устной инструкции логопеда. При последнем задании, не травмируя больного, удается установить, сохранилось ли у него хотя бы глобальное зрительное восприятие слов и коротких фраз.

Полезно также называние больным различных предметов: а) в ответ на вопрос логопеда «что это?», б) в ответ на показ логопедом двух предметов. В последнем случае также используется определенная последовательность. Первыми показываются для называния два предмета, словесное обозначение которых различно как по ритму, так и по звучанию. Согласные, составляющие «костяк» слов, должны быть далеки по артикуляции, например, «соль» и «бумага».

Если вначале, как указано выше, логопед подсказывает больному начальные слоги, а затем только начальные звуки необходимых для ответа слов, то при переходе к самостоятельным ответам вопрос строится так, чтобы он включал слова, необходимые для ответа. Например: «Что это, соль или бумага»?, «Тут холодно или тепло»? и др. Однако вопросы обязательно подбираются так, чтобы одни и те же слова включались в них в различной форме, например: «Чего нет на столе - соли или бумаги?».

Ответы на такие вопросы обычно не затрудняют больного, и у него создается уверенность в том, что речь быстро восстанавливается. При этом больной не понимает, в чем дело, но замечает, что с логопедом ему говорить легче, нежели с другими. Один наш больной так выразил это в своем высказывании на одном из начальных занятий: «Я... вы... говорить... хорошо... хорошо... мама... Лиля... плохо... плохо». Это, конечно, уже речь, хотя и чрезвычайно еще деформированная.

Попутно нередко приходится объяснять больному разницу в содержании таких выражений, как «вы взяли – я взяла», «я-ты-вы», «одинаковое — разное». Объяснять приходится на конкретной демонстрации действий, на конкретных людях, на конкретных предметах, обязательно закрепляя данные понятия на дополнительных вопросах: «Кто взял - я или вы?», ограничиваясь часто получением ответа путем указующего жеста; «Эти ручки одинаковые? Разные?», принимая ответ в форме отрицательного или утвердительного кивка головой; «Как вы скажете сыну: я? ты? вы?» и др.

Параллельно идут вопросы и ответы на освоенные в непосредственном действии глаголы, например: «Что я делаю?» - «Что я сделала?» - «Что вы положили?» и др. Существенной является строгая последовательность и система в освоении обозначения словом действий. Действие другого больной видит, тогда как свое действие он в первую очередь ощущает.

Если же у многих больных имеет место нарушение кинестезии, более или менее ярко выраженное, то естественно, что обозначить словом, а до этого - ощутить и осознать свое движение и действие - оказывается для больного чрезвычайно сложным.

После обозначения словом действия другого (вы дали, вы положили, вы идете, взяли, поставили, сидите и др.) больной научается давать другому словесный сигнал к действию, например: «Идите, положите, дайте, возьмите».

Потом он научается обозначать словом свое завершенное действие: «Я сел, я положил, выпил»; далее - незавершенное: «Сижу, кушаю, смотрю, бросаю» и другие и, наконец, последним - проектируемое: «Я положу, сяду, пойду, лягу, дам».

Очень скоро для профилактики последующих затруднений с предлогами включаем и их в речь, начиная со следующих трех: «на», «в», «под». Здесь в той же последовательности идет освоение их во фразах, типа «положите ручку в карман», «возьмите ручку и положите на стол», «положите ручку под бумагу». Предлог произносится несколько подчеркнуто. И затем сразу же: «куда вы положили ручку?». Ответ: «В карман» или «Я положил ручку на стол».

Иногда для контроля делаем следующее. Произнося, например, фразу: «Я взяла ручку и положила на стол», берем ручку и кладем ее в карман. Больной должен сказать: «Так» или «Нет». Если он скажет «нет», спрашиваем: «А что же я сделала?» Больной сначала по повторению, затем с подсказкой и, наконец, самостоятельно говорит: «Вы положили ручку в карман». Если больной сказал «да», спрашиваем: «Я положила что?». Больной отвечает. «Куда?». И здесь выясняется ошибка. Можно также назвать правильно действие и неправильно объект действия. На начальных этапах, даже для проверки, никогда не даем неправильно субъекта действия, чтобы не осложнить дальнейшую работу.

В это же примерно время осваивается практически в речи и вопрос «где?» (например: Где лежит бумага? Где лежат ключи?).

Как сказано выше, у наших больных нередко непроизвольно «выскакивают» какие-то слова. Обычно это бывает в минуты эмоционального подъема. Эти слова логопед должен зафиксировать у себя, подхватить и попытаться сразу же дать фразу, включающую это слово. Иногда это удается. Однако чаще больной не может произвольно повторить непроизвольно произнесенное. В таком случае к слову надо вернуться через несколько дней, дать это слово в каком-то чином контексте, с тем, чтобы получить (часто используя как вспомогательное средство зеркало) его произвольное произношение. Иногда таких слов и даже фраз набирается довольно много, и они значительно улучшают начинающую восстанавливаться речь, утверждая в больном уверенность, что речь его действительно восстанавливается.

При восстановлении речи мы с самого начала пользуемся словом в его различных грамматических оформлениях. Этот вопрос мы считаем принципиальным, существенным, почему снова и возвращаемся к нему. Давая больному слово лишь в одной его грамматической форме, мы тем самым воспитываем у него константность восприятия и произношения слова. А между тем нет почти в языке нашем константных слов, и все отношения между субъектом, действием и объектом действия определяются именно динамическими изменениями слова. Нам скажут: «Это потом. Пусть больной научится говорить хоть каких-то несколько десятков слов». А этого-то делать и нельзя. Ибо как раз те речевые структуры, которые первыми восстанавливаются, оказываются в дальнейшем наиболее прочно зафиксированными, и нередко больной именно в результате неправильно построенной методики восстановительной работы долго не может справиться, а иногда и не справляется вовсе, с грамматики языка. Эту грамматику надо восстанавливать с первых же слов, с первых занятий, пусть при еще далеко несовершенном произношении слов и звуков. Это требование неизбежно проводится в жизнь при условии, что, кроме наименований предметов, больной начинает пользоваться в речи и словами, обозначающими действия с этими предметами.

Как только у больного появился хоть небольшой запас слов, приступаем к проведению бесед на интересные для него темы. Логопед всеми силами должен стараться поддерживать эти беседы, создавать условия, при которых больной осознает, что он вступает в речевой контакт. Даже не всегда точно улавливая, что хочет сказать больной, логопед наводящими вопросами может уточнить ответ больного.

Если в свежих случаях афазии речевая активность больных, как правило, велика, у больных с затянувшейся афазией часто приходится преодолевать речевую инертность, выработавшуюся за долгие месяцы жизни без речи. С другой стороны, как уже упоминалось выше, с ними нужна длительная, упорная и систематическая работа над преодолением уже автоматизированного аграмматизма. Вот почему желательно при первой возможности прикрепить к больному кого-либо из соседей по палате с тем, чтобы, прослушав одно-два занятия, он ежедневно работал с нашим больным по той же методике. Иногда это дает хорошие результаты.

Совершенно иначе выглядит начальная восстановительная работа в случаях длительной афазии с выраженными сенсорными расстройствами.

В данном случае решающим является вопрос о степени грамотности больного в преморбидном периоде. Приведем пример сказанному.

Больная М., 60 лет, страдает гипертонической болезнью III стадий, кардиосклерозом. Утром 7/V 1958 г. стала жаловаться на понижение зрения, к вечеру потеряла речь, развилась правосторонняя слабость конечностей. Непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Через полторы недели встала с постели, речь осталась невнятной. Окружающие считают ее душевнобольной («тронувшейся»).

Через полгода после инсульта говорит очень много, развернуто, несвязно. Приводим образец спонтанной речи 10/ХI 1958 г. «Слава тебе, господи, матушка моя костромицкая, матушка небесная, дай бог я жила бы хорошо, я могу, а ваше ничего. Кабы я жила хорошо, видела, а мне жизнь за тысячу того дома» и т. д.

Больной предъявлена картинка, изображающая рыбу. Больная: «Совсем невечно человечье это, мужчина это. Не знаете, да? Ничего ведь я не вижу, не узнаю».

Предъявлена картинка, изображающая платяную щетку. Больная долго смотрит, потом говорит: «Вожжова это, человек, отец это, человек».

После двухнедельной работы над расширением «островков осознания», каковыми у больной являются ее болезнь, все связанное с болезнью и дочь (больная астмой), среди совершенно неадекватных слов начинают появляться слова, близкие по звучанию к адекватному слову. После нескольких проб больная находит нужное слово. Это пока не мешает тому, что адекватное ядро окружено совершенно неадекватными словами, например: «доктор, милый, хороший, царствие небесное» и т. д. Так удалось выяснить, что прошлую ночь больная не спала - мешал живот.

Вопрос: «Вы что же, лежали или ходили?». Больная: «Сидела» и тут же, «сползая» с правильного слова, произносит: «садила, саднила». Вопрос: «Вы звали сестру?». Больная. «Нет, тихонько одна садила, тут кругом, кругом кричат, говорили, а я садила». Вопрос: «А вчера Нина была?». Больная: «Тина была, а как же». Логопед поправляет: «Не Тина, а Нина.., Нина...». Больная: «А... Нинушка моя, а как же, она каждый год, каждый год приходила, все тупила, накатила, всегда-всегда, кажний год, царство небесное...». Вопрос: «А ваш доктор мужчина или женщина?». Больная: «Доктор? А, хороший, мужчинский, во» (показывает, что высокий) «очень хороший, царство небесное...» и т. д.

Однако двух недель, на протяжении которых проводились занятия, конечно, совершенно недостаточно для того, чтобы устранить явления сенсорной афазии.

Если бы больная была хорошо грамотной, в помощь ей сразу надо было бы дать письменную форму речи, в которой она нашла бы константность, утраченную в слуховом образе слова. В таком случае надо было бы очень рано перейти к письменному диалогу, значительно помогающему восстановлению речи при сенсорной афазии. Однако наша больная и до болезни была малограмотной, поэтому ни о какой опоре в письменной речи не приходилось думать, тем более что больная непрерывно жаловалась на резкое снижение зрения. Оставался единственный путь - путь восстановления устной речи путем расширения круга осознаваемого, но этот путь требовал большого времени и усилий, которые в силу общего состояния больной ей были противопоказаны.

Из сказанного ясно, что и при затянувшейся сенсорной афазии первоначальная восстановительная работа должна строиться путем нахождения «островков осознания», сохранившихся у больного, их постепенного концентрического расширения, с опорой (при достаточной грамотности больного) на письменную речь, в которой расплывающийся звуковой образ слова вновь приобретает свою константность.

Таковы, насколько позволяет судить об этом наш опыт, основные моменты начального этапа восстановления речи при затянувшихся преимущественно моторной и сенсорной афазиях.

Имеется еще одна деталь, которая всегда должна находиться в сфере внимания логопеда. У многих больных, особенно при запущенной афазии, развиваются массивные вторичные невротические наслоения, с которыми приходится считаться. Так, одна наша больная упорно жаловалась на снижение слуха на правое ухо, хотя никакого снижения слуха у нее не было. Через три с половиной года после наступления афазии с ней можно было разговаривать и она удовлетворительно излагала свои мысли до тех пор, пока не вспоминала, что у нее афазия. Как только она это вспоминала, из речи начинали выпадать глаголы, речь становилась неинтонированной, совершенно аграмматичной. Другая больная вполне удовлетворительно справлялась с разговором на бытовые темы при общении с людьми, приятными ей, но переходила на бедную, аграмматичную речь при необходимости говорить с неприятными для нее людьми. Больной О. совершенно переставал отвечать на вопросы в присутствии своего лечащего врача. Больной М. «не мог» заниматься с женой, ибо с ней «речь не получается».

Эти вторичные невротические наслоения чаще всего развиваются либо у больных, с которыми многие месяцы (а иногда и годы) не велась восстановительная речевая работа, либо у больных, которые долгими часами изо дня в день находятся одни, предоставленные самим себе и своим мыслям. Поскольку эти наслоения резко тормозят восстановление речи, необходимо, где это только возможно, предусмотреть возможность их возникновения и провести с семьей больного разъяснительную работу. Необходимо такое вмешательство в домашний уклад жизни больного, которое обеспечило бы невозможность возникновения этих вторичных наслоений. К сожалению, логопеду это не всегда удается. Невротические наслоения возникают и с ними приходится считаться.

Как уже упоминалось выше, больным довольно долгое время не безразлично, с кем вести беседу. Это говорит о том, что речь их долгое время остается речью ситуативной. Лучше всего и больше всего говорит больной с логопедом, с которым регулярно занимается. Нам пришлось наблюдать больную, речь которой в процессе четырехмесячных занятий настолько восстановилась, что она могла устно излагать, хоть и с ошибками, содержание прочитанной книги. Однако, когда навестить больную пришел ее бывший сотрудник по работе, больная не могла не только рассказать ему что-либо, но просто вернулась к аграмматичным, коротким фразам. Больная начала заниматься через 10 месяцев после первых признаков тромбоза сосудов головного мозга, когда, с одной стороны, у нее уже успели зафиксироваться патологические структуры крайне бедной речи, носившей характер «телеграфного стиля», с другой - когда успели развиться вторичные невротические наслоения.

Другой больной, развернуто и интересно рассказывавший на занятии об архитектурных достопримечательностях старого Петербурга, умолкал или неясн<