Восстановление анализа речевого ряда

Если, как указывалось выше, у больных нарушено запоминание и воспроизведение речевого ряда, то у большинства из них нарушен - и часто довольно грубо - также и анализ речевого ряда. Было бы ошибочным думать, что эти нарушения ограничиваются только расстройством анализа фонематического состава слова. Нередко больной не может выделить и слова из фразы.

Этот раздел работы особенно затруднен в тех случаях, когда до наступления афазии больной был недостаточно грамотен, т. е. в тех случаях, когда письменная речь недостаточно опосредовала речь устную.

Как известно, грамота и особенно чтение опосредуют устную речь, изменяя ее структуру по образцу печатной речи. И вот, если это опосредование не было достаточно прочно зафиксированным, афазия снимает его, и больной, как и неграмотный, делит фразу не на слова, а на некие смысловые единства, далеко не всегда совпадающие со словом. Так, например, фраза «не ходи за мной» обычно рассматривается такими больными как состоящая из двух слов: «неходи» и «замной», где первое «слово» является сигналом к действию, второе - определяет направление этого действия.

Однако, по нашим наблюдениям, такого рода нарушения бывают и у больных высокограмотных до болезни. Так, больной Л., 53 лет, через 2 1/2 месяца после наступления афазии в предложении «галоши стояли в углу» выделял 3 слова, сливая предлог с существительным. В выражении «в темном лесе» - предлог сливался с прилагательным. Больной в связи с афазией утратил также возможность письма.

Аналогичное нарушение мы наблюдали также у больных В., 37 лет и И., 26 лет. У последнего это нарушение чрезвычайно наглядно выступало на письме. На втором занятии он написал: «ябудуписат», а на четвертом занятии (под диктовку) - «отвасяпойдукмаме». После объяснения, данного больному, что такое слово и что каждое слово пишется отдельно от другого, количество этих ошибок резко сократилось, однако еще через несколько недель в его работах можно было найти такие ошибки, как «накрай стола» и т. д. Все трое больных имели высшее образование.

Вот почему, как только больной начнет спонтанно произносить фразы, эти фразы надо сразу предлагать ему активно анализировать по словесному составу. При устном анализе обращается особое внимание на выделение предлогов, которые больные нередко опускают в речи. Этот вид работы весьма полезен для выработки правильной конструкции фразы в дальнейшем.

Обычно мы предлагаем больному подсчитать количество слов в таких фразах, как «не ходи за мной, по полю бежал заяц, галоши стояли в углу, на завтра снова будет бой, не хочу и не буду» и т. д. Если больной подсчитывает количество слов во фразе хотя бы на пальцах, показав правильный ответ, можно почти с уверенностью сказать, что и в дальнейшем у него не будет трудностей в этом разделе работы. Однако чаще больные ошибаются в подсчете слов и с ними приходится систематически заниматься вычленением слов из фразы и их подсчетом. Этот раздел работы существенен как подготовительный к восстановлению письменной речи.

Однако эти нарушения и реже встречаются и легче изживаются, нежели нарушения фонематического анализа слова, которыми страдает огромное большинство больных при афазии.

Чтобы выявить эти нарушения, логопед прежде всего предлагает больному послушать, не глядя на говорящего, какое-либо слово и повторить его. Начиная от самых простых, одноили двухслоговых слов, логопед постепенно усложняет предлагаемые для повторения слова как путем увеличения количества слогов, входящих в слово, так и путем усложнения его фонематического состава. Однако вначале не следует пользоваться словами, в которых имеется последовательное сочетание двух и более согласных. Как только больной затруднился в повторении слова, какова бы ни была причина этого затруднения, логопед останавливается и спрашивает: «Какое слово я сказал?» и прибавляет: «Смотрите на меня». Больной на слух и зрительно воспринимает затруднившее его слово (логопед артикулирует несколько подчеркнуто) и повторяет его. Затем логопед спрашивает больного, сколько звуков в этом слове, и просит назвать их по порядку. Если больной не может (что чаще всего бывает) сделать это самостоятельно, логопед помогает ему в проведении фонематического анализа слова. Как правило, дело не идет дальше двуслогового слова и па этом анализе приходится задерживаться довольно долго.

Но бывают больные, которые вообще не дифференцируют и не могут повторить на слух ни одного слова. Как получить у них элементарное слухо-произносительное различение слов?

Берутся три слова, различных по ритму, по составу гласных и согласных, например: суп, каша, молоко. По возможности логопед приносит с собой реальные суп, кашу и молоко. Если это невозможно, подбираются три картинки, наименование которых также различается, как указано выше, например: кошка, собака, воробей. Под каждой картинкой (или под каждым предметом) кладется соответствующая подпись. Логопед, показывая на каждую картинку и подпись к ней по очереди, по нескольку раз называет изображенный предмет. Затем называет каждую картинку подряд по одному разу, указывая на нее пальцем. После чего говорит больному: «покажите, где кошка... кошка» и т. д. Если больной ошибся, логопед отрицательно качает головой, говоря «нет», и указывает на кошку, еще раз произнося это слово. Больной повторяет. Так постепенно у больного воспитывается дифференцировка при выборе из трех слов. Если выбор из трех слов труден, предварительно прорабатывается дифференцировка при выборе из двух слов. Когда эта первая дифференцировка закреплена, берутся следующие два (три) слова и вновь вырабатывается дифференцировка. Затем вырабатываются дифференцировка с выбором из четырех (шести) уже изученных слов и т. д.

Как только больной выработал эти первые дифференцировки, переходим к фонематическому анализу освоенных слов. Первый вопрос: есть ли в данном слове звук, например «ш»? Больной слушает, сам произносит, после чего отвечает на вопрос - поначалу хотя бы утвердительным или отрицательным жестом. Одновременно с произнесением больному можно показать букву «ш» (при сенсорной афазии). Когда больной научится распознавать, есть ли в данном слове требуемый звук, вопрос усложняется, и он должен определить, где находится этот звук - в начале, середине или конце слова.

В начале работы мы воздерживаемся от выделения на фоне слова гласных «а - о» и «е - и», поскольку их произношение в речи часто отлично от правописания. Эти гласные мы включаем тогда, когда больной называет по очереди все буквы (звуки), входящие в данное слово, и, называя, подсчитывает их число на пальцах.

С той же целью для разнообразия в работе могут быть использованы картинки или предметы. Первое задание: отобрать (выбор из 7, 10, 15 и т. д.) те картинки или предметы, название которых включает заданный звук. Второе задание: отобрать те из них, название которых начинается с заданного звука; третье - где слово оканчивается звуком; четвертое, последнее задание - где заданный звук находится в середине слова.

Методика воспитания фонематического анализа слова у детей была предложена В. К. Орфинской (1946), В нашей работе с больными мы использовали эту методику, модифицировав ее для работы со взрослыми, страдающими афазией.

У больного воспитывается навык дифференцировки слогов, близких по произношению, и таких же слов. Например, дифференцировка слогов «ма-па», «та-на», «на-ла» и т. д. и слов «мама», «папа», «Ната», «Лада» и т. д. Только тогда, когда отработана дифференцировка согласных, близких по произношению, переходим к дифференцировкам звуков, близких по звучанию, как «па-ба» и т. д.

Отдельно приходится воспитывать у больного навык вычленения слогов из слова, звука из слога. И как пи странно может это показаться, нашему больному часто легче побуквенно расчленить слово, нежели разбить его на слоги. Особенно часто встречается эта особенность у больных, полностью потерявших навык письма и чтения. Поэтому нам представляется целесообразным брать послоговый анализ слова отдельно, и лишь когда больной устно овладеет им, переходить к выделению звука из слога.

Помня своеобразные трудности дифференциации звуков, близких по артикуляции, и звуков, близких по звучанию, мы даем больным слоговые таблицы, составленные по этим принципам, ориентируясь вначале на те звуки речи, которые сохранились у больного. Например, пишем три ряда:

ма ме ми мо му мы мя

па пе пи по пу пы пя

ва ве ви во ву вы вя

и предлагаем вразбивку показать тот или иной слог по нашему устному заданию.

Когда больной справляется с заданием, даем следующие три ряда, например:

на не ни но ну ны ня ню

та те ти то ту ты тя тю

ла ле ли ло лу лы ля лю

Когда больной дифференцирует и эти три ряда, соединяем их, получая шесть рядов, которые больной должен дифференцировать вразбивку. Задание дается логопедом вначале слухо-зрительно (т. е. словом и показом его артикуляции), затем только на слух.

Изучив слоги, близкие по артикуляции, переходим к слогам, близким по звучанию. Отрабатываем по тому же принципу. Далее, даем больному общую слоговую таблицу, предлагая дифференцировать слоги вразбивку по речевому заданию. При этом следует обратить особое внимание на дифференциацию «н» - «т», «т» - «к» и «е» - «и», которые больные очень часто путают на письме.

Если у больного сохранилось знание букв и хотя бы элементарное чтение, логопед дает ему заранее подготовленный текст, состоящий из отдельных слов, и предлагает в каждом слове подчеркнуть ту или иную букву, заданную с голоса.

Когда все перечисленные выше этапы работы проделаны, предлагаем больному проводить анализ слова по следующей схеме:

1. сколько в слове слогов и каких (открытых, закрытых);

2. сколько слогов по 1, 2, 3 и т. д. буквы;

3. сколько всего звуков в слове, сколько из них гласных и сколько согласных, каких (например, 2а, 2м – мама и т. д.);

4. какой звук 2-й, 3-й и т. д. с начала; 1-й, 3-й и т. д. с конца.

Такой детальный анализ слова очень помогает больному преодолевать дисграфию.

Когда больной в общих чертах начинает справляться с анализом слова, очень полезно дать ему следующие задания.

1. Изменение смысла слова в связи с изменением одного звука в нем, например, слово «упал»; изменив первый гласный, можно получить слова «опал», «спал», «впал»; изменив первый согласный — «Урал», «удал» и т.д.

2. Изменение смысла слова от прибавления одного звука, например: «упал» - «упала» (изменение рода); «упал» - «купал» и т. д.

Эти два вида упражнений могут проводиться различно: либо путем написания изменяемых слов столбиком, либо путем собирания их из разрезной азбуки с последующей заменой или добавлением одной буквы, либо путем конструкции и реконструкции букв и слов из элементов. Последнее чрезвычайно полезно как при нарушениях зрительно-пространственного различения, так и при трудностях связывания звука с его буквенным обозначением. Задания можно давать и устно путем замены или добавления заданного логопедом звука, а также путем самостоятельного изменения или добавления одного звука.

3. Изменение смысла слова от изменения ударения («замок - замок», «мука - мука», «духи - духи» и т. д.).

Почти все сказанное выше относится к больным, у которых хотя бы частично сохранилось письмо и особенно чтение. Но как быть с теми, у которых они полностью утрачены в связи с болезнью или которые и до болезни были малограмотными?

И в том и в другом случае работа эта должна проводиться только устно. Это оказывается тем более существенным, что при полном распаде письма и чтения не следует приступать к их восстановлению до того, как будет отработан анализ слов, ибо грамота основана на фонематическом анализе и без него полностью овладеть русской грамотой нельзя. Вот почему, если описанные выше разделы работы являются существенными для больных с частично сохранившимися навыками грамоты, они оказываются коренными, решающими для работы с больными, получившими одновременно с афазией аграфию и алексию.

К сожалению, это далеко не всегда учитывается. Можно еще нередко видеть, как таким больным дается пассивное списывание, только задерживающее процесс восстановления у них грамотности. Списывая, такие больные по существу только механически «срисовывают» слова и ничего не приобретают.

Первым и основным условием восстановления письма и чтения при афазии является восстановление процесса активного анализа речевого ряда с запрещением всех видов работ, ведущих к пассивному письму или «чтению» сохранившихся целостных, автоматизированных в прошлом словесных структур, проанализировать которые больной не в силах. Без соблюдения этого правила грамота полноценно не восстановится, на чем подробнее остановимся в последующем изложении.

Таким образом, восстанавливая у больного анализ речевого ряда, мы проводим работу в двух основных направлениях: 1) вычленение слова из предложения с обращением особого внимания на выделение предлогов и 2) фонематический анализ слова. Начиная с выделения фонемы на фоне слова, приводим больного к развернутому фонематическому анализу слова. Нередко особые трудности выявляются при делении слова на слоги и при различении (в зависимости от особенности расстройства) согласных, близких по артикуляции, либо близких по звучанию, И те и другие трудности требуют специальных приемов для их преодоления. Наконец, в этом же разделе работы у больного восстанавливается навык различения смысла слов с небольшими отличиями фонематического состава.