Восстановление повествовательной речи

Если выше мы больше всего говорили о восстановлении диалогической формы речи, то совершенно естественно, что эта задача остается и в периоде работы над преодолением основного афатического дефекта. Однако темы диалога постепенно усложняются, а требования, предъявляемые к ответу больного, повышаются.

Если уже в начальном периоде работы по восстановлению речи мы начинаем восстанавливать обозначение словом действия, чужого и своего, то на следующем этапе восстановления эта работа расширяется и углубляется как первое звено восстановления повествовательной формы речи. Здесь вопросы логопеда, типа «Что я делаю? Что вы сделали?» и другие являются, по существу, лишь требованием обозначить словом, рассказать элементарно о виденном или произведенном действии.

Эта работа ведется упорно, настойчиво и систематично, ибо она представляет для многих больных чрезвычайные трудности. Так, под нашим наблюдением находится больная, которая на протяжении восьми месяцев не может справиться с четырьмя, по существу основными, глаголами: дать, взять, положить, поставить. Она хорошо понимает их в чужом произношении, совершенно точно выполняет речевые задания, включающие эти глаголы. Однако, как только дело доходит до того, чтобы самой обозначить словом произведенное действие, она оказывается совершенно беспомощной (говорит «дала» вместо «взяла», «поставила» вместо «положила») и не замечает своей ошибки. Надо, видимо, допустить, что в момент совершения действия у нее не возникает представление о совершаемом при этом движении, в силу чего не вырабатывается и соответствующая словесная дифференцировка в спонтанной речи. Что это именно так, подтверждает как будто и следующее наблюдение: больная очень долго не различала (не понимала) предлогов (нарушение зрительно-пространственных дифференцировок). В настоящее время в чужом произношении она предлоги понимает и правильно выполняет заданные путем словесной инструкции действия, однако в спонтанной речи не пользуется ни предлогами, ни глаголами и при этом может сконструировать фразу совершенно аграмматично. Стоит только назвать пропущенный предлог или поставить падежный вопрос, больная дает совершенно правильные падежные окончания, не ошибаясь в них, за редкими исключениями. Допущенные в речи ошибки в конструкции фразы слышит, выражает свое негодование по поводу них, однако сама исправить, особенно найти нужный глагол, не может. В то же самое время для собственного удовольствия и интереса читает книги по своей основной специальности. Апраксии нет. Были некоторые элементы оральной апраксии, которые в остаточной форме выражаются в поисках нужной артикуляторной установки и некоторой замедленности нахождения артикуляторной формулы слова. Никакого движения и действия, совершаемого руками, больная представить себе не может, отсюда не может найти и его словесное обозначение.

Однако есть ситуации, при которых глаголы используются в речи правильно. Для стимуляции речи мы предложили больной давать урок музыки. Мальчик, с которым она занимается, не понимает, если фраза построена неправильно, если в ней отсутствуют глаголы. И вот во время урока больная правильно строит фразы. Так же правильно выражает она глаголом действия, вошедшие в ее обиход: стирать, убирать, читать, варить, подметать.

Очевидно для преодоления инертности нервных процессов при пораженной кинестезии нужен сильный раздражитель, каковым является в данном случае урок, либо выработка представления о движении, как это получается для привычных действий.

Когда больной начинает справляться с обозначением словом одного действия с предметом, переходим к обозначению словом цепи действий (в 2, 3, 4 и больше действия) в той же последовательности и по той же методике, что и при обозначении словом единичного действия. Дополнительными звеньями являются: предложение больному дать словесную.инструкцию логопеду к какому-либо действию, обозначение словом собственного действия в процессе его выполнения, наконец, предварительное обозначение словом цепи своих действий (словесное планирование).

Примерно в то же время, когда мы начинаем работу над обозначением словом двух и более действий, включаем в речь вопрос «как»? Сперва он дается на примерах, знакомых больному на практическом речевом материале (например, на вопросе: «Вы спали хорошо или плохо?», «Как вы спали?»), постепенно переходя к все более и более развернутому определению качества действия.

Одновременно осваиваются все остальные предлоги на основе уже усвоенных больным. Например: «Полено лежит где: на печке? в печке? под печкой?» - «Полено у печки или за печкой?» и т. д. Только в редких случаях, там, где афазия имела уже известную давность к началу занятий, а следовательно имелись и патологически зафиксированные речевые структуры в форме «телеграфного стиля» речи, приходилось прибегать в работе над предлогами к схемам, предложенным В. К. Орфинской. Однако далеко не всем больным помогают эти схемы, практически овладеть предлогами.

Так, постепенно, в процессе обозначения словом цепи действий, восстановления навыка пользоваться предлогами и навыка отвечать на вопросы «где?» и «как?», восстанавливается у больного элементарное повествование.

Восстановлению повествовательной формы речи способствует и работа с картинками.

В практической восстановительной работе мы сравнительно мало пользуемся картинками. Прежде всего, картинка - это только изображение предмета или действия, причем изображение, часто далеко не совершенное. Не всегда больной даже сразу узнает то, что изображено на картинке. Однако главное, конечно, не в этом. Главное заключается в том, что нашей задачей является восстановить у больного обозначение речью всей богатой жизненной динамики, картинка же, даже самая лучшая, статически изображает один жизненный момент.

Мы пользуемся картинками для нескольких целей. Во-первых, для проверки понимания тех предложений, содержание которых трудно воссоздать в непосредственной жизни (например: «волки напали на сани; в санях ехал старик»); в этих случаях логопед задает вопросы, больной отвечает на них. Во-вторых, для проверки того, запомнил ли больной наименование ряда предметов (например; «покажите, где дом, река и т. д.»). В-третьих, для восстановления способности запоминания зрительного ряда (больному показываются разложенные в ряд 2-3-4 и больше картинки, затем смешивают их, после чего предлагают восстановить ряд в том виде, как он был разложен, или выбрать нужные картинки из большого количества и разложить, восстановив ряд в прежнем виде). В-четвертых, для восстановления навыка связного рассказа.

Больной приобретает навык обозначать речью картинки, на каждой из которых имеются субъект действия, действие и объект действия. Это - подготовительный этап работы. Вначале берется картинка с постоянным субъектом действия, постоянным действием, но с различными объектами действия. Далее берутся картинки с переменным действием, наконец с переменным субъектом действия. Постепенно задание осложняется по прилагаемой схеме (рис. 1).

Только после этой подготовительной работы переходим к основной.

Если вначале берется одна, затем две, три и т. д. картинки, на которых постепенно развивается одно и то же действие, и картинки показываются больному по очереди, то в дальнейшем перед ним сразу раскладывается серия картинок, по которым он должен вести рассказ, предварительно разложив их в логической последовательности.

 

Рис. 1. Схема работы по обозначению словом картинок.

Косая штриховка – постоянный член предложения; штриховка в клетку – переменный член предложения.

Вначале работа ведется с наводящими вопросами, частично включающими ответ (типа: «кто напал на сани, собаки или волки?»), далее - с вопросами, включающими только элементы ответа (например: «кто напал на сани?»), наконец - с вопросами, не включающими элементов ответа (типа: «что случилось в лесу?»). Последний этап - самостоятельный рассказ по картинке без вспомогательных вопросов.

Надо помнить, что для больного следует подбирать тематику картинок, во-первых, понятную по содержанию, во-вторых, не напоминающую детство и школу. Поэтому, как бы хорошо ни были оформлены школьные картинки, мы не можем рекомендовать их для наших целей.

Пособия для этого раздела работы, особенно картинки в одно действие или для описаний природы, могут быть легко изготовлены путем вырезывания и наклеивания на картон картинок с почтовых конвертов. Получаются красочные, хорошо выполненные портативные пособия, соответствующие по своей тематике интересам взрослых людей. Серии картинок с постепенно развивающимся действием либо специально изготавливают художником, либо вырезаются из детских книг и наклеиваются на картон.

При специальном подборе тематики рекомендуется такое содержание картинок, которое может удовлетворять и взрослого, например: «Волки» (Р. М. Боскис «О развитии словесной речи глухонемого ребенка», Учпедгиз, 1939, стр. 62-63), «Орлица» (М. Г. Генинг «Учись правильно говорить», Учпедгиз. 1940, в. II, стр. 102-103] и др.

Если в приведенном выше примере («Волки») на каждой картинке изображено только одно действие, в дальнейшем берутся картинки с многими действиями. Последовательность работы та же.

Это описание картинок по существу является подготовкой к устному пересказу прочитанного текста. Начинать надо с очень мелких рассказов, буквально в 3-4 строки. С этой целью мы обычно пользуемся «Русской книгой для чтения» Л. Н. Толстого (изд. 1946 г.), при этом стараемся выбирать такие рассказы, в которых действующими лицами были бы не дети, дабы не травмироватъ больного «слишком детским» материалом (СНОСКА: С этой же целью могут быть использованы рассказы, приведенные в пособии Э. С. Бейн и др.).

Вначале пересказ также ведется с помощью вопросов, однако довольно скоро больной приучается самостоятельно излагать прочитанное. Постепенно рассказы удлиняются и усложняются, затем переходим к пересказу прочитанной книги или просмотренного кинофильма, а потом к устному рассказу на заданную тему, который особенно трудно дается больному афазией. Здесь тема берется из его быта (примеры: Как он провел день? Что интересного рассказывали ему накануне? Как он ходил в театр, кино? Как ходил за покупками?).

Довольно долго у некоторых больных эти рассказы остаются формальным перечислением действий, без попыток передачи внутреннего смысла и причинноследственных отношений. Наконец, переходим к развернутому рассказу содержания виденных кинофильмов, спектаклей и прочитанных книг с последующей формулировкой их основной мысли.

На этом этапе работы логопед окончательно убеждается в том, насколько восстановилось мышление больного, насколько полноценно сохранилась его личность. Трудность заключается в том, что чаще всего логопед не знал больного в преморбидном состоянии. Однако по результату восстановления он может судить о том, как трудоустраивать своего «воспитанника», во всяком случае на ближайшее время.

Наши больные часто жалуются на ослабление речевой памяти. Для ее улучшения чрезвычайно полезными оказываются следующие виды работы. Повторение на слух постепенно удлиняющихся слоговых рядов и предложений с постепенно нарастающим интервалом между их произнесением логопедом и повторением больным. Предложения берутся двух типов: а) предложения с различным содержанием и постепенно нарастающим количеством слов (например: «Мы сегодня гуляли. Вчера вечером выпал снег. Над рекой поднимался легкий туман. Батальон вышел из лагеря на заре»); б) одно, постепенно нарастающее по количеству слов предложение (например: «Мы гуляли сегодня. Мы с тобой гуляли сегодня. Мы с тобой гуляли сегодня вечером. Мы с тобой долго гуляли сегодня вечером»).

Второй вид работы - повторение пословиц и поговорок с их последующей записью и заучиванием наизусть. Этот последний вид работы используется также для восстановления понимания переносного смысла, с которым часто больной довольно долго справиться не может. Наконец, третий прием: восстановление в памяти ранее знакомых стихов. Этот прием используется не столько для восстановления речевой памяти, сколько для того, чтобы доказать больному на ранних этапах восстановления, что он может сказать больше того, что говорит. Логопед начинает очень медленную декламацию какого-нибудь стихотворения, хорошо известного больному до болезни. Больной повторяет. И вдруг, совершенно неожиданно для самого себя, он произносит не только то слово, которое произнес логопед, но и следующее за ним. Так повторяется каждый раз, и чем дальше, тем больше слов говорит больной «сам».

Насколько крепки бывают у больных старые автоматизмы, свидетельствует такой факт. Больная X. долгое время могла спрягать глагол и переходить в спряжении от одного времени к другому только при условии, если ей произнести этот глагол в первом лице единственного числа. Тогда спряжение шло почти без ошибок. Если этого не сделать, глагол - от начала и до конца - спрягался искаженным до неузнаваемости. Больная Л. могла продекламировать стихи, которые учила в детстве, если ей произнести первые слова его. Спонтанной речи не было, хотя все могла повторить.

Обычно не следует пытаться восстановить в памяти больного все знакомые с детства стихотворения. Часто эти попытки обречены на неудачу и только жестоко травмируют больного. Значительно выгоднее - на уже довольно высоком этапе восстановления - предложить больному выучить какое-либо новое, для него эмоционально звучащее, стихотворение. При этом надо помнить, что эпос дается больному значительно труднее лирики, поэтому начинать надо именно с лирики.

Таким образом, в результате растормаживания сохранившихся у больного остатков речи обнажается основное, наиболее стойкое афатическое расстройство, определяющее и ряд побочных дефектов. Поскольку комбинации нарушений речи у каждого отдельного больного чрезвычайно вариабельны, нами излагаются общие типы логопедических приемов, используемых в различных комбинациях для восстановления речи у больных.

Восстанавливая у больного повествовательную речь, мы исходим из ответов на вопросы, требующие обозначения словом одного-двух и более последовательных действий. Одновременно в речь больного включаются предлоги и вопросы, начинается работа над устным описанием картинок. Картинки используются для восстановления наименования действий, которые нельзя непосредственно воспроизвести на занятии, для проверки запоминания наименований ряда предметов, для восстановления запоминания зрительного ряда и, наконец, для восстановления связного рассказа.

Описание серии картин является подготовкой к пересказу вначале очень короткого текста с помощью вспомогательных вопросов, затем - к самостоятельному. Если вначале восстанавливается пересказ коротких рассказов, то в дальнейшем переходим к пересказу виденных кинофильмов, рассказу событий из жизни и содержания прочтенных книг. Постепенно подводим больного к формулировке основной мысли фильма и книги.

Для восстановления речевой памяти даем больному повторение постепенно удлиняющихся слоговых рядов и предложений, пословиц и поговорок, заучивание стихов.

Восстановление правильности произношения и
выразительности речи

Первым методическим приемом, используемым нами в этом разделе работы, является гимнастика мускулатуры лица и языка по системе С. М. Доброгаева, ранее опубликованная нами в работе «Методические указания к проведению зеркальной гимнастики лица и языка».

Эта гимнастика имеет огромное значение для больных, страдающих парезом лицевой мускулатуры, и проводится с ними ежедневно 2-3 раза в день по 5-10 минут (не более!) подряд. Она преследует две цели: 1) помочь больному справиться с паретическими явлениями лица и языка и 2) подготовить тот нервно-мышечный фон, который необходим для правильной артикуляции.

Оговоримся сразу. Мы никогда не прибегаем в работе к «постановке» звука, считая, что такая «постановка» не обеспечит больному правильного произношения звука во всех речевых ситуациях, поскольку один и тот же звук, в зависимости от предыдущего и последующего звука, может артикулироваться несколько различно. С другой стороны, такие манипуляции во рту больного - пальцем, шпателем или другими инструментами - вызывают у него только отвращение. Считаем правильным так отработать нервно-мышечный фон, чтобы больной по зрительному показу и словесному объяснению, при контроле слуха, сам добился правильного произношения.

Предлагаемый путь - долгий; конечно, значительно скорее «поставить» звук. Однако, как уже упоминалось выше, задача заключается (для полноценного восстановления речи) не в создании заново артикуляторных установок, а в использовании всех потенциальных возможностей больного для восстановления уже имевшихся прочно автоматизированных речевых структур.

Можно нередко видеть, как «поставленный» звук соскальзывает в процессе говорения, и больной, правильно произносящий изолированный звук, долго не может включить его в речь. Однако нам никогда не приходилось видеть, чтобы звук, восстановленный в результате зеркальной гимнастики, не мог быть произвольно исправлен, если больной ошибся в его произношении.

В тех случаях афазий, где нет гемипареза, зеркальная гимнастика также может считаться показанной. В одних случаях, при апраксии органов речи, она помогает справиться с апраксией и осознать дифференцированную артикуляцию звуков речи. В случаях преобладания сенсорных нарушений речи она помогает кинестетически отдифференцировать звуки речи, тем самым облегчая и их слуховую дифференциацию. Наконец, в случаях нарушения восприятия и воспроизведения речевых рядов, она значительно ускоряет их восстановление путем отработки перед зеркалом ряда двигательных перестроек.

Есть больные с тяжелой апраксией речевых органов. Для них на начальных этапах работы гимнастика перед зеркалом является непосильной, ибо они не могут произвольно (по словесному заказу или по подражанию) открыть рот, растянуть губы, высунуть язык и проделать другие заданные движения. Для таких больных, как подготовительным этапом, следует воспользоваться такими действиями с предметами, как задуть свечу или спичку, дуть на пушинку, выдохом выталкивать из трубочки бумажный шарик и другие аналогичные упражнения. Переходя после этого к работе перед зеркалом, вы говорите больному: «сделайте так, будто вы дуете на пушинку». Если это не помогает, вы предлагаете ему дуть на пушинку, висящую перед зеркалом, и одновременно смотреть на себя в зеркало, после чего больной проделывает перед зеркалом движение губами без пушинки. Однако чаще всего до этого дело не доходит, и больному достаточно сказать: «дуйте, как на пушинку», а в дальнейшем только произнести слово «пушинка», чтобы получить перед зеркалом нужное движение губ.

Одновременно с гимнастикой перед зеркалом проводится и артикуляция различных слоговых сочетаний и слов по подражанию логопеду,

Параллельно логопед предлагает больному повторить за ним (без зеркала) гласные, доступные произношению больного согласные, слоги и слова. На начальных этапах работы обязательно требуется, чтобы больной одновременно слушал и смотрел на логопеда, который несколько -подчеркнуто артикулирует.

Этот раздел работы полезен для любого больного, страдающего афазией. Сложность слов, которые ему предлагается повторить, определяется реальными возможностями больного. Однако логопед всегда выбирает для повторения такие слова, которые больной может повторить. Чем скорее предложит он больному повторить фразу - тем лучше.

Когда больной научился повторять все гласные в отдельности, полезно дать для повторения ряды гласных, начиная с двух, переходя затем к трем, четырем и т. д.

Этот вид работы нередко вызывает у больных большие затруднения. Вот почему только тогда, когда больной научился повторять ряд из двух гласных, можно переходить к трем и т. д. С другой стороны, следует учесть, что для разных больных бывают затруднительны различные комбинации гласных. Так, если одному больному бывает трудно отдифференцировать на начальных этапах комбинацию гласных «у - и», другой может затрудниться в дифференциации «е - и» и т. д. Поэтому логопеду необходимо в каждом отдельном случае выяснить индивидуальные затруднения каждого больного и обратить особое внимание на отработку этих, трудных для него, сочетаний. Однако при этом нельзя держать больного все время на дифференциации трудных для него комбинаций гласных. К ним надо чаще всего возвращаться, но между ними следует обязательно давать комбинации гласных, с которыми он легко справляется. Кроме того, начинать и кончать работу следует всегда с комбинации, легко доступной больному для повторения. В таком случае эта работа не вызовет у больного ни негативного отношения, ни огорчений. А это крайне существенно.

Важно это еще и потому, что, как упоминалось выше, наши больные чрезвычайно ранимы и у них легко развиваются вторичные невротические наслоения. Поэтому, давая больному задания, трудные для выполнения, и не перемежая их легко выполнимыми заданиями, вы рискуете выработать у него отношение к этому виду работы как к недоступному для выполнения. Неучет этого обстоятельства нередко приводит к отрицательным результатам.

Как отмечено выше, мы не «ставим» больным звуки в логопедическом понимании этого слова. Однако есть некоторые вспомогательные приемы, к которым нередко прибегаем в работе над согласными. Например, надо, чтобы больной произнес «ш» и «с». Говорим: «Вот, к вам пришли домой знакомые. Дома все спят, а они не знают этого, громко говорят, стучат каблуками. Вы оборачиваетесь к ним и говорите...» (при этом логопед подносит палец к губам). Иногда больной сам произносит: «ш... ш... ш...», но чаще, производя тот же жест, повторяет за логопедом: «ш... ш...». Тогда логопед спрашивает: «А как еще можно сказать?», непосредственно за вопросом произнося с тем же жестом: «тс… с.. с...», растягивая «с» и почти глотая «т». Нередко больной повторяет. Если повторение не удается, больному предлагается повторить «ш», а затем логопед говорит: «Теперь - язык ближе к передним зубам, ближе», и звук «с» чаще всего получается. Тогда начинаем повторять: «Скажите - ш... ш...», «скажите - с... с...» Другими словами, логопед старается сразу восстановить дифференцировку между «ш» и «с». Иногда удается восстановить «с», предложив больному свистеть сквозь зубы («как мальчишки свистят»).

Звук «к» нередко удается получить, предлагая больному повторить слово «как», звук «п» - при задувании спички, звук «л» - при произношении имени «Ляля» или «Оля» с демонстрацией движения языка, необходимого для артикуляции «л».

Часто, несмотря на грубые нарушения речи, у больных сохраняется произношение «р», которое первоначально получается при произношении в середине слова, а затем путем анализа постепенно выделяется для изолированного произношения. Опыт показывает, что чаще всего большие затруднения вызывает произношение звуков «в» и «ф». Поэтому, если их произношение сразу не удается больному, восстановление этих звуков относится на более поздние сроки.

В целом следует признать, что восстановление артикуляции согласных у наших больных идет главным образом от произношения их в слове к последующему выделению из него.

Работа над слогами начинается, как только больной может произнести изолированный слог. Нередко, однако, это удается ему не сразу. Особенные трудности выявляются в этой работе при наличии грубых сенсорных расстройств.

Подробнее мы остановимся на этом вопросе, говоря о фонематическом анализе слова. Здесь же упомянем лишь, что ори всех формах афазии чрезвычайно полезно работать над повторением слогов и бессмысленных слоговых сочетаний.

Первоначально больному предлагается повторять открытые слоги - то с переменным гласным и постоянным согласным, то наоборот. Только после того, как эти комбинации отработаны для всех произносимых больным звуков, можно приступить к повторению ряда слогов с разными гласными и разными согласными. Однако к здесь надо заранее наметить себе определенную цель. Например, отработать в слоговом ряду дифференцировку близких по артикуляции согласных; гласных, которые путает больной; согласных, близких по звучанию, и др. В этих упражнениях также постепенно нарастает ряд. повторяемых по одному заданию слогов.

Трудно переоценить значение этих упражнений для больного с любой формой афазии. Они помогают восстановить фонематический слух, перестроить нервно-мышечные установки органов речи, запоминать слоговые ряды. На более высоких уровнях восстановления афазии они используются также для восстановления словесного ударения. Например: больной повторяет два слога «ка» - «му». Вначале логопед произносит их с ударением на «ка», требуя от больного точного повторения, затем на «му», требуя того же. То же проделывается и при повторении ряда в три, четыре и более слогов.

Начинать эти упражнения надо очень рано для того, чтобы с самых первых шагов воспитывать у больного навык не только правильного ударения, но и навык улавливания этого ударения в новом слове. Начало работы над переменным ударением можно отнести даже к работе над повторением ряда гласных.

Особое значение имеют эти упражнения для больных с грубыми сенсорными расстройствами, нередко заявляющими, что произнесенное слово «чужое», «ненужное», «лишнее». Чаще всего оно становится «своим» лишь после того, как больному удается правильно уловить, услышать и повторить ударение в слове.

Специальные трудности в этой работе испытывает группа больных, без особого труда повторяющих с голоса (вначале ритмический контур слов, позднее – слово, однако оказывающихся совершенно беспомощными спонтанно произнести то или другое слово в силу размытости артикуляторной схемы его. Характерной для них является затрудненность начала произносительного акта и дифференциации звуков, близких по артикуляции. В сущности, такой больной научается довольно скоро повторять заданное слово или короткую фразу, однако сам не может правильно произнести ни одного слова. При сохранности внутренней речи слово, если можно так выразиться, «вертится на кончике языка», но не может быть произнесено вслух.

В работе с этими больными широко используются: 1) несколько усиленная артикуляция, 2) артикуляция перед зеркалом. 3) чтение как элемент восстановления константности артикуляторной схемы, 4) схемы артикуляции согласных. Когда речь больного уже в значительной степени восстановилась, упражнения со слоговыми рядами и переменным ударением проводятся в начале занятия как своего рода «зарядка».

Немалые трудности вызывает у больных повторение закрытых слогов, к которому мы переходим только после того, как больной довольно свободно повторяет открытые слоги и сочетание гласного с открытым слогом (типа «ату», «ило» и др.). Сперва мы удваиваем согласный, получая сочетания типа «атту», «илло» и т. д., начиная с повторения при ударении;на втором слоге, затем переходя к ударению на первом. После этого мы отрываем первый слог от второго, получая в произношении «ат-ту», но давая ударение уже на первом слоге, а затем предлагаем повторить один только первый слог «ат».

Отработка этого раздела ведется в общем по той же схеме, что и с открытыми слогами. Однако приходится обращать особое внимание на повторение ряда закрытых слогов с далекими и близкими по артикуляции или по звучанию согласными (в зависимости от характера афазии). Особенно трудным для произношения при любой афазии является сочетание двух и более согласных. Поэтому приходится специально заниматься их отработкой в слоговых сочетаниях. Мы начинаем с повторения двух слогов (первый - закрытый, второй - открытый), в которых согласные далеки по звучанию и артикуляции, гласные же выбираются те, которые легче дифференцируются больным. Например, берем слоги «ар-ку» и отрабатываем их произношение в этом сочетании, Следующим этапом является изменение первого гласного: «ер-ку, яр-ку, ар-ку, ур-ку, ыр-ку, юр-ку, яр-ку». Далее изменяем последовательно последний гласный, лишь после этого переходя к изменению согласных.

Схема отработки приложена ниже. «Постоянным» звуком мы называем звук, не изменяющийся в процессе данной тренировки (косая штриховка), «переменным» - изменяющийся в процессе работы (сетка). Так, например, упражнение VIII схемы (рис. 2) будет выглядеть следующим образом: «ар-ку, ер-но, ир-ва, ор-би, ур-лю, ыр-дя, юр-мы, яр-че» (или любая другая комбинация звуков, составленная по тому же принципу).

Рис. 2. Схема упражнений для восстановления произношения при стечении двух согласных.

Косая штриховка — постоянный звук; штриховка в клетку -переменный звук.

По тому же принципу идет и отработка произношения стечения трех согласных.

На последних этапах работы эти упражнения могут даваться в начале занятия в качестве «зарядки». Однако никогда они не занимают в занятии более трех-пяти минут.

Для восстановления правильного произношения приходится использовать и повторение слов, как послоговое, так и целостное. Главное внимание уделяется повторению фраз, сперва коротких, затем более длинных, состоящих сплошь из хорошо произносимых больным слов, после этого - постепенно усложняющихся фраз, включающих кроме хорошо знакомых, и новые слова. Наконец, мы даем больным повторение фраз, включающих одни «новые» слова. Эти фразы - развернутые, более сложной конструкций.

Характерным при афазии является «соскальзывание» с правильной артикуляции, наступающее внезапно и очень раздражающее больного. Приемы быстрого возвращения правильной артикуляции различны для разных больных. Одни быстро восстанавливают произношение, неудавшееся в каком-либо слове, при предложении повторить слог, включающий данный звук. Так, у нас была больная, которая легко восстанавливала постоянно соскальзывающее «к» в словах от повторения слова «как». Другим удается восстановить это произношение, повторяя какое-либо ранее хорошо усвоенное слово. Третьим больным помогает чтение слова, содержащего «соскользнувший» звук. Четвертым - написание слова, в котором они «потеряли» звук. Наконец, при неправильном обучении звук восстанавливается при назывании буквы или при показе буквы. Однако, каковы бы ни были используемые с этой целью приемы, следует стремиться к тому, чтобы «соскользнувший» звук здесь же был найден, после чего сразу следует дать больному отдых или переключить его на другой вид занятий.

Среди страдающих афазией есть больные (и таких, больных немало), у которых нарушено восприятие и воспроизведение ритма речи. Они не могут воспроизвести даже такой простой ритмический рисунок, как «— —», где чертой обозначен длинный, а точкой короткий звук. Они не могут повторить его голосом или отстукать рукой. Начинать работу над восстановлением двигательного ритма следует очень рано, чтобы в дальнейшем это расстройство не мешало восстановлению речи. Поскольку восстановление двигательного ритма прежде всего интересует логопеда в плане облегчения восстановления речи, ритмы, задаваемые больному для воспроизведения, должны вначале совпадать с ритмом слов. Задание, равно как и воспроизведение заданного ритма, осуществляется голосом или путем отстукивания карандашом. Когда больной научается различать и воспроизводить одно длинное и одно короткое звучание в разной последовательности, ему дается двухслоговое слово; затем предлагается определить, который слог длинный (ударный) и который короткий (безударный). Далее даются пары слов, близкие по звучанию, но с различным ударением, например, «пара - пора», «замок - замок». Больной должен определить ударный слог, отстукать ритм слова и повторить его. При этом логопед обращает внимание больного на изменение содержания слова в зависимости от ударения. Больному предлагается самому расставить ударения в словах, состоящих из двух и более слогов.

Когда больной освоился с выделением ударного слога в слове, ему дается для прочтения текст с уже размеченными ударениями. Научившись читать такой текст, больной должен самостоятельно расставить ударения в тексте и затем прочесть его.

Только тогда, когда больной освоил ударения в слове, переходим к обучению фразеологическому ударению (т. е. к правильной расстановке ударении при произношении фраз), которое вначале также чрезвычайно затрудняет многих больных. Особенные затруднения испытывают больные, страдающие гемипарезом или его остатками, поскольку в осуществлении фразеологического ударения всегда участвуют, кроме голоса, еще движения мимической мускулатуры и жесты. Нередко на первых этапах этой работы больному приходится предлагать сопровождать произношение логически выделяемого слова жестом, не смущаясь тем, что этот жест получается нарочитым и неестественным.

Берется короткая фраза типа «Я так просил тебя». Больной должен произносить ее, выделяя голосом (ставя ударение) попеременно первое, второе, третье и четвертое слово. Обращается внимание больного на изменения оттенка фразы в зависимости от изменения ударения. Постепенно предлагаемые для повторения фразы усложняются и больному дается задание выделить ударением то или иное слово. Иногда задание дается в такой форме: «выделите ударением второе, четвертое (и т. д.) слово».

В других случаях (на примере приведенной выше фразы), задание дается так: «подчеркните, произнося эту фразу, что вы просили не кого-нибудь, а именно вашего собеседника», или «что это вы просили, а не кто-нибудь другой» и т. д.

Для восстановления выразительности речи, кроме того, можно использовать следующие упражнения: дать больному фразу, например, «я не хочу» или «пожалуйста, не надо» и другие, предлагая говорить ее то с выражением твердой решимости, то с сомнением, то со смешком и т. д., обязательно включая мимико-жестикуляторный компонент. Больные охотно выполняют эти упражнения, ощущая, как постепенно восстанавливается выразительность речи. Кроме того, над восстановлением выразительности можно работать, используя для этой цели какое-либо эмоционально окрашенное для данного больного стихотворение.

Таким образом, работая над восстановлением у больного правильного произношения, мы не «ставим» больному звуки - в логопедическом понимании слова, а подготовляем путем гимнастики лица и языка тот нервно - мышечный фон, который необходим для легкой и правильной артикуляции. Работа ведется перед зеркалом. Параллельно ведется работа над уточнением произношения различных слоговых сочетаний и слов. Особое значение придаем работе над произношением слога, проводимой тщательно по специально разработанной схеме.

Работа над ударениями начинается очень рано путем повторения рядов гласных и слоговых сочетаний, затем переносится на слова. Логическое ударение восстанавливаем последним, обязательно включая в работу мимику и жест.

Специальные занятия проводятся для восстановления двигательного ритма, нередко страдающего при афазии. Эта работа тесно связана с работой над ударением в слове.