О первичном исследовании и первом занятии

Первый методический вопрос, возникающий перед логопедом, это вопрос о том, надо ли, начиная работать с больным, подробно исследовать его речь и, если надо, то как проводить это исследование?

Вопреки широко принятой точке зрения, мы высказываемся против такого исследования, поскольку оно крайне утомительно и невольно может травмировать больного. В процессе такого исследования повторяющаяся без конца невозможность выполнить предлагаемые задания или сознание, что они выполняются дефектно, приводят больного в крайнее возбуждение, могут довести до срыва или ввергнуть его в состояние тяжелой депрессии.

Что дает такое исследование логопеду? Практически ничего, кроме всего того, что он может узнать о больном не за один или два раза подобного исследования, а постепенно, в процессе непосредственной восстановительной работы. Ведь каким бы ни было развернутым исследование, в процессе непосредственной работы с больным всегда выплывут какие-то детали, упущенные при первичном исследовании и упущенные хотя бы уже потому, что еще нет контакта с больным. С другой стороны, именно в силу тех же волнующих моментов больной может представить в процессе первичного исследования значительно более тяжелую картину афазии, нежели та, которая имеется у него на самом деле.

Поэтому, ничуть не оспаривая необходимость тщательнейшего изучения афазий, считаем, что логопед должен быть тем человеком, который работает всегда, щадя больного. Он должен с первой минуты общения начинать с больным восстановительную работу, в процессе этой работы изучая больного, выявляя все особенности имеющегося у него речевого расстройства и тщательно фиксируя эти особенности нарушения в своих дневниковых записях.

Таким образом, данные, которые получит логопед о своем больном, будут не менее развернутыми, нежели те, которые он мог бы получить, проведя «первичное исследование». Однако методы, которыми они будут добыты, являются значительно более щадящими для больного.

Переходим к вопросу о первом занятии, имеющем часто решающее значение для всего дальнейшего хода работы.

Задачей первого занятия является в первую очередь установление внутреннего контакта с больным. Напрасно родные больного часто думают, что их присутствие на занятии облегчает задачу логопеда, помогает установлению контакта. Это далеко не так. Занятие, особенно первое занятие, надо стремиться организовать так, чтобы быть с глазу на глаз с больным. Вы ли входите к больному, больной ли приходит к вам, на вашем лице должно быть приветливое спокойствие, вы должны, прямо глядя в глаза больному, хорошо ему улыбнуться, крепко пожать руку, чтобы он почувствовал, что вы искренне готовы помочь ему.

И дальше начинается примерно такой разговор. «Мне сказали, что вам трудно говорить. Я хочу вам помочь в этом. Будем заниматься?» Чаще всего больной радостно идет на ваше предложение и вам остается только поставить первый, имеющий уже непосредственное отношение к занятиям, вопрос: «Ну, давайте посмотрим, что вам трудно?». Ожидая от вас непосредственной помощи, больной сам стремится помочь вам, показать, в чем его трудности. Таким способом налаживается первичный контакт.

Если занятия начинаются с больным, только что выходящим из состояния оглушения, характерного для периода, непосредственно следующего за инсультом, вы просто присаживаетесь у его постели и, поздоровавшись, начинаете тихо задавать вопросы, касающиеся его самочувствия: «Как себя чувствуете? Как спали? Голова не болит?» и другие. При этом необходимо внимательно следить за реакцией больного на каждый из поставленных вопросов. Здесь удается нередко установить, насколько ваша речь доступна его пониманию, чтобы таким образом нащупать те вопросы, вокруг которых будет в дальнейшем развертываться восстановительная работа.

Если, как иногда случается, у больного еще имеется некоторая оглушенность, начало занятий следует отложить до полного исчезновения этих явлений.

Но ведь бывает и так, что вы приходите к больному с тяжелой афазией, а он на все ваши предложения упорно, печально, отрицательно качает головой. Как быть тогда? Тогда надо найти те слова, которые сломят его внутреннее сопротивление, надо найти дорогу к тому глубоко скрытому желанию восстановления речи, надежде на возможность восстановления, которые он прячет от всех, даже от себя, будучи уверен, что речь потеряна безвозвратно. Иногда на это приходится тратить не один час и не один день. Но до тех тор, пока больной негативно относится к занятиям, каково бы ни было происхождение этого отношения, восстановить речь не удастся.

Наконец, третий вариант, который, к сожалению, также встречается очень нередко. Среди больных, и особенно среди их родных, часто существует мнение, что речь «сама» должна восстановиться. С этой ошибочной точкой зрения (ее ошибочность хорошо изложена в письме Министерства здравоохранения, составленном Э. Бейн, 1956) бывает иногда очень трудно бороться. Бороться же с ней о, ибо больные нередко отказываются выполнять задания, которые им даются логопедом, родные же, вместо того чтобы настаивать на их выполнении, поддерживают и больном уверенность, что все вернется «само собой». Именно в силу этой причины многие больные, речь которых могла бы полностью восстановиться, практически остаются на всю жизнь полуинвалидами.

Огромное значение для процесса восстановления при афазии имеют характер больного и его личность в целом. У человека целеустремленного, энергичного, жизнерадостного, привыкшего преодолевать трудности, речь восстанавливается значительно скорее и полнее, нежели у человека, неуверенного в себе, боящегося трудностей, постоянно сомневающегося в себе, в своих силах, равно как и у человека инертного, слабовольного, пассивного. Эти два последние типа больного требуют частого подбадривания, постоянных поисков каких-то приемов, которые «зажгли» бы их. В периоды подъема они дают большие сдвиги в речи, но как только их опять обуревают сомнения, как только снова появляется неверие в себя и инертность, так снова, приходится тратить много усилий, чтобы вывести их из этого состояния для получения нового сдвига в восстановлении речи. Нередко у таких больных развиваются вторичные невротические наслоения, препятствующие восстановлению речи в практической жизни. Такой больной может сказать много больше того, что говорит.

Труднее всего приходится с настойчивым, волевым больным, убежденным в том, что речь потеряна навсегда. Здесь логопед встречает такое молчаливое внутреннее сопротивление, что иногда просто не знаешь, как его преодолеть. В таких случаях необходимо упорное, настойчивое посещение больного, при котором он, постепенно привыкая к логопеду, начинает выполнять его требования просто потому, что неудобно, чтобы человек так много времени тратил безрезультатно. Первые занятия больной воспринимает как выполнение неприятной необходимости. В этих случаях задача состоит в том, чтобы суметь наглядно показать больному, что он что-то может, что речь его не безнадежно погибла. Удастся это сделать быстро, неожиданно для больного, - дальнейший успех в работе обеспечен; не удастся - через несколько занятий больной уйдет в себя, и логопеду останется считать бой проигранным. Это тяжелое поражение и для логопеда и особенно для больного. Если через некоторое время с ним начнет работать другой логопед, здесь уже успех работы будет решать только первая встреча. При неудаче первой встречи вторая чаще всего и не состоится. Вот почему, как упоминалось выше, первая встреча с больным имеет огромное значение, и к ней логопед должен готовиться самым тщательным образом.

Прежде всего следует поговорить подробно с лечащим врачом, узнать его впечатления о больном, выяснить особенности поражения. С другой стороны, следует очень тщательно расспросить семью, собрать речевой анамнез больного, выяснить семейные условия, условия быта и труда, особенности характера больного до болезни. Без этой подготовительной работы встречаться с больным не рекомендуется, так как можно легко взять неправильный тон, задать неуместный вопрос и тем самым не наладить должного контакта.

Еще один общий вопрос заслуживает, как нам кажется, специального внимания. Есть логопеды, которые перед началом занятия раскладывают весь дидактический материал, много материала, они, так сказать, «обставляют» свое занятие с чисто внешней, декоративной стороны. Занятие в этих случаях напоминает по форме урок. Мы против подобных занятий, когда дело касается больного афазией. Ибо такой больной, больной с поражением мозга, отличается нервной неустойчивостью и возбудимостью, он легко раним и весьма чувствителен. С другой стороны, это больной с выраженной истощаемостыо нервных процессов. Поэтому нам представляется, что занятие с ним должно быть организовано так, чтобы оно не воспринималось как специальный урок и чтобы была создана самая спокойная, самая обычная обстановка, без лишних раздражителей.

Занятие, проводимое в форме урока, утомляет больного. Он не чувствует себя непринужденно, его внимание напряжено, он боится сделать ошибку. А ведь одной из первых задач логопеда является растормаживание сохранившихся речевых структур, невозможное в атмосфере напряжения. Кроме того, занятие в форме беседы позволяет логопеду значительно легче переключать больного с одной формы занятий на другую, не фиксируя его внимания на этом переключении, не подчеркивая его повышенной утомляемости, в которой больной, как правило, и не сознается ни логопеду, ни себе.

Исходя из сказанного, считаем желательным вести занятие как обычную беседу, в процессе которой спокойно и весело больному даются различные задания, как бы вкрапленные в беседу. Мы никогда не раскладываем заранее пособий, чтобы они не отвлекали больного и чтобы не создавалось впечатления, что с ним будут заниматься, «как с ребенком».

Упоминаем об этом потому, что многократно наблюдали, как предложение сказать первыми такие «слова», как «му», «ам-ам» и подобные им, приводило больных к тяжелому нервному срыву и категорическому отказу заниматься с данным логопедом. Между тем, этот психологический момент далеко не всегда учитывается,. (а упомянутые приемы иногда даже и рекомендуются.

Наконец, последний вопрос, имеющий чрезвычайно существенное, принципиальное значение. Какие слова первыми давать больному?

Широко распространено мнение, что первыми следует давать слова, согласные которых могут быть легко восприняты зрительно, т. е. слова с губными звуками.

Такая постановка вопроса кажется нам глубоко ошибочной. Так «ставят» речь глухонемому, никогда не говорившему ребенку, ставят заново. Не вдаваясь в обсуждение вопроса о том, насколько желательна или нежелательна такая «постановка речи» вообще, выскажем некоторые принципиальные соображения, определяющие подход к восстановлению речи у взрослых больных.

Формирование речи у нормально развивающегося ребенка и обучение его грамоте, а также обучение речи никогда не говорившего ребенка (алалика, глухонемого) существенно отличаются от восстановления речи у взрослого человека, страдающего афазией. Это принципиально разные, не сводимые друг к другу процессы. Было бы неправомерно приравнивать процесс восстановления функции процессу ее формирования. В данном конкретном случае это свидетельствовало бы о полном забвении той опосредующей роли грамоты, которая давно уже в значительной мере перестроила, в процессе формирования, речевую функцию ныне взрослого человека. Именно таким взрослым человеком, с опосредованным грамотой речевым опытом, и является наш больной. Часть этого речевого опыта, даже при наступлении афазии, у больного сохраняется.

Вот почему приемы, используемые в работе с детьми в школах (как массовых, так и специальных), по своем; внутреннему содержанию глубоко отличаются от приемов, применяемых в процессе восстановления речи при афазии, хотя внешне, формально нередко почти повторяют друг друга. По этой же причине нельзя переносить систему приемов, используемых при обучении детей, в методику работы с нашими больными.

Непосредственной задачей логопеда является выяснить, какие же звуки речи может произнести больной изолированно и в контексте слова. Это далеко не всегда бывают губные. Больше того, при апраксии органов речи это, как правило, бывают не губные звуки. Из комбинации тех звуков, которые может произнести больной, логопед должен быстро составить слово, а если возможно - короткую фразу и попросить больного повторить. Если повторение удается, это можно считать первой победой логопеда, обеспечивающей ему дальнейший успех. Как бы трудно ни шло в дальнейшем восстановление речи, эта первая сказанная больным фраза остается у него как доказательство его речевых возможностей.

В других случаях у больного сохраняется (или восстанавливается еще до начала логопедических занятий) произношение какого-либо слова, чаще всего имени кого-то из его близких. Это имя также может быть использовано в качестве трамплина для перехода к иным словам и коротким фразам.

В общем, принципиально существенным является следующее: первыми должны использоваться для восстановления речи не «легкие» по произношению звуки и слово, а те, которые для данного больного значимы, которые сохранились у него, или те, которые легче всего восстанавливаются.

Следует избегать использования в качестве трамплина остающегося у многих больных «речевого эмбола». О том, как поступать с таким «эмболом», подробнее остановимся в дальнейшем. Сейчас лишь упомянем, что он может быть использован как отправная точка для восстановления речи при афазии.

Резюмируем кратко основные мысли, высказанные относительно первичного исследования и организации первого занятия с больными, страдающими афазией.

Готовясь к первой встрече с больным, логопед должен самым детальным образом расспросить лечащего врача и об особенностях поражения у данного больного, и о допустимой для него нагрузке, и о том, чего следует опасаться при работе с больным. С другой стороны, следует подробно расспросить окружающих обо всех характерологических особенностях больного, его интересах, специальности, о том, как по их наблюдениям понимает больной речь, что произносит. Наконец, следует уточнить вопрос, нет ли в семье или быту каких-то травмирующих донного больного моментов, чтобы тщательно избегать их в процессе занятий.

Первое занятие, являющееся нередко решающим в создании контакта между больным и логопедом, следует проводить в форме беседы, а не в форме скрупулезного исследования всех сторон речевой функции. В подробных дневниковых записях логопеда следует фиксировать все выявляющиеся в процессе занятий особенности нарушения речи, Таким образом, развернутые данные об особенностях речевого расстройства каждого больного собираются логопедом постепенно, в процессе непосредственной восстановительной работы. Не следует также проводить это занятие в форме урока, невольно напоминающего больному детство и школу.

В процессе этой беседы, проводимой на эмоционально значимом для больного речевом материале, логопед выясняет, какие звуки доступны произношению больного в словах и фразах. Последовательность формирования правильного произношения звуков в детской речи не обязательна при восстановлении речи у взрослого больного. Остающиеся у многих больных «речевые эмболы» не следует использовать как исходный пункт восстановления речи.

Первоначальное восстановление устной речи
в свежих случаях афазии

Потеря устной речи осознается больным раньше, чем возникает вопрос, сохранилось или расстроено письмо и чтение. Это совершенно естественно, ибо именно путем устной речи осуществляется его повседневное общение с окружающими. Нарушение адекватности общения – в той или иной форме - является ведущим симптомом всякой афазии. И поскольку для больного основной потребностью является именно восстановление адекватности общения, надо прежде всего приступать к восстановлению устной речи до тех пор, пока эта потребность остра, пока больной все свои силы направляет на возможность ее удовлетворения.

Перед тем как подойти к постели больного, надо самым подробным образом ознакомиться с его историей болезни. Надо установить, расспросив по возможности близких больного, и соседей по палате, и персонал, каковы его интересы, каковы домашние условия, как зовут наиболее близких и любимых людей, нет ли таких имен и таких вопросов, которых нельзя касаться в общении с больным. Нам неоднократно приходилось быть свидетелями того, как неосторожно поставленный вопрос или неосторожно произнесенное имя приводили больного в такое состояние, что ни о каких занятиях с ним не могло быть и речи. Поэтому в общении с больным нужна большая осторожность и деликатность. Они необходимы как в выборе темы для беседы, так и в подборе слов и выражений.

Никогда не следует заранее решать, может или не может данный больной повторить то или иное слово, ответить на поставленный вами вопрос. Это покажет непосредственное общение с ним. Однако следует внимательно прочесть и выписать из истории болезни все записи, имеющиеся по этому вопросу. Например, «Больная А., 67 лет. Много лет больна гипертонией. В 1947 г. - острое нарушение мозгового кровообращения, развился правосторонний гемипарез. Два месяца лечилась в б-це им. Куйбышева. С 1950 по 1952 г. работала. В 1953 г. повторное нарушение мозгового кровообращения, после которого больная к работе не приступила. В мае 1958 г., в пути, вновь остро развилось нарушение мозгового кровообращения, наступила моторная афазия. При поступлении в больницу (21/VIII 1958 г.) говорит «да», «и». Других слов не произносит. Нарушений в понимании речи не отмечается».

Первое занятие с больным (как, впрочем, и все последующие занятия) должно происходить в атмосфере покоя и доверия. Поэтому, подойдя к постели еще лежащего больного, с ним надо тихо поздороваться, обязательно назвав по имени и отчеству; присесть затем подле него и очень тихо разъяснить, что пришел, чтобы помочь ему восстановить нарушенную речь, пли что пришел поговорить с ним. Уже здесь по первой реакции больного нередко можно судить о том, как он будет относиться к занятиям. Если больной оживляется, стараясь жестами и голосом объяснить, что именно вызывает у него затруднения, можно рассчитывать на активное отношение к восстановительной работе. Если больной безнадежно машет рукой и отворачивается, придется настойчиво работать над преодолением пассивного отношения отчаявшегося человека. В этом случае особо большое значение приобретает правильное повторение на первом же занятии хоть 1-2 слов, чтобы больной реально убедился в своих речевых возможностях. Иногда, если в истории болезни уже имеется запись о пассивном отношении больного к восстановлению речи, стоит все же попробовать добиться этого повторения и потом уже провести беседу о том, что вашей задачей является помочь ему восстановить речь, поскольку, как он в этом только что мог убедиться, эта задача реально осуществима.

Приведем ряд примеров, показывающих, как невозможно заранее предвидеть, что может повторить за вами тот или иной, казалось бы полностью потерявший речь, больной.

Больная Г., 47 лет. С 7/ХI 1957 г. стали нарастать явления тромбоза мозговых сосудов с постепенным развитием правосторонней гемиплегии. 24/ХI вечером потеряла речь. Вначале - явления тотальной афазии. К январю 1958 г. стала понимать обращенную к ней речь, но упорно держались явления моторной афазии, По данным истории болезни произносила только «да» и «ма».

На первых двух занятиях (8 и 10/I 1958 г.) повторила - только шепотом - «папа», «Ляля», «Саша», «Мара», «Шура», «сижу», «Вава», «суп», «шум», «шуба», «Маша», «Мета», «упала» и фразы: «У Саши шуба», «Ляля упала» и «Мара, я сижу» - всего 15 слов.

Больная С., 61 год. Летом 1957 г. появилась слабость в правых конечностях. Постепенно начала ходить. В конце октября внезапно потеряла речь и наступила правосторонняя гемиплегия. Со слов сестры, стали восстанавливаться отдельные слова. По наблюдениям персонала отделения лежит молча, ничего не говорит. На первых двух занятиях 17-го и 20/I 1958 г. повторила: «жила дома, няня дала. Она дала удо (судно). Качу (хочу). Не хачу. Лежу. Ижу (сижу). Устали. Голит (болит). Кужак (кушак). Хорошо. Сука (сумка). Кутка (утка). Галя. Ягоды. Белка. Дятел. Елка. Оски (носки). Каравоз (паровоз), Машина. Чайник. Тикло (тепло)» и спонтанно ответила па следующие вопросы: «Как вы спали?» - «Хорошо». «Вам поправляли подушки?» - «Да». «К вам вчера приходил кто-нибудь?» - «Пиходила». «Кто приходил?» - «Гости». «Здесь тепло или холодно?» - «Ни холона».

Всего наша больная на первых двух занятиях повторила (хотя в значительной мере и искаженно) 26 слов и дала ряд спонтанных ответов на вопросы.

Таким образом, первые занятия являются как бы ориентировочными, они позволяют логопеду примерно выяснить, каковы возможности больного в смысле повторения (к моменту начала занятий) и нет ли хотя бы самых незначительных остатков спонтанной речи.

Как уже упоминалось выше, первое время занятия ведутся шепотом во всех случаях свежей афазии. При этом особое значение имеет не шепотный ответ больного, а шепотно произносимое задание логопеда. Чаще всего, если задание дается шепотом, больной шепотом же и отвечает. Однако, если почему-либо больной отвечает голосом разговорной силы, его не следует останавливать. Переключать его обязательно на шепотное произношение следует только в тех случаях, когда он затрудняется правильно повторить сказанное. Шепотом же дает больной и свои первые спонтанные ответы на поставленные вопросы.

Постепенно логопед переходит с шепота к работе вполголоса, возвращаясь к шепоту каждый раз, когда задание почему-то затрудняет больного. Переход к работе голосом, характерным для обычной разговорной речи, возможен только тогда, когда больного перестает затруднять задание, данное вполголоса. Однако на протяжении всей восстановительной работы следует снижать силу голоса каждый раз, когда больной испытывает какое-то затруднение в выполнении речевого задания.

Категорически противопоказанным оказывается использование логопедом в работе громкого голоса. Оно неизбежно приводит к ухудшению речи больного и совершенно не должно иметь места в работе с нашими больными.

Как упомянуто выше, большое значение в первоначальной восстановительной работе имеет соблюдение оптимальных интервалов, индивидуальных для каждого больного. Если в распоряжении логопеда имеется секундомер, определение этих интервалов не вызывает никакого труда. Если секундомера нет, логопед, считая про себя, беззвучно отстукивает ногой удары, приблизительно соответствующие ритму движения секундной стрелки. Таким образом, хотя бы приблизительно ему удается определить интервал, необходимый для данного больного. Если по истечении этого «оптимального» интервала речевая реакция не последовала, логопед повторяет задание и вновь ожидает нужное для больного время. Чаще всего речевая реакция наступает после второго-третьего раза тихого повторения задания. Только после этого можно переходить к следующему заданию.

Интервалы между речевым заданием и реакцией, необходимые для каждого больного, постепенно в процессе восстановления речи сокращаются. Однако как при каждом утомлении, так и при каждом ухудшении общего самочувствия больного они вновь увеличиваются. Именно по длительности интервалов логопед может следить как за изменением самочувствия неговорящего больного, так и за наступлением утомления, которое больной чаще всего отрицает.

Недоучет значения индивидуальных интервалов нередко приводит к ошибочному суждению о реальных речевых возможностях больного. Если вопрос задается за вопросом, слова, которые должен повторить больной, следуют одно за другим, то у логопеда может возникнуть впечатление, что больной ничего не понимает и ничего повторить не может. Однако стоит только найти оптимальный интервал, нужный для данного больного, и давать речевые задания в определенном, доступном для больного ритме и темпе, - картина резко меняется, больной не только начинает понимать (хотя бы частично) обращенную к нему речь, но и повторять многие слова, а иногда даже давать спонтанные короткие ответы на поставленные ему вопросы. При недоучете этого обстоятельства приходится иногда видеть, как больной повторяет слово, уже давно произнесенное логопедом (после него неопытный логопед успел предложить больному для повторения 2-3 новых слова), что ошибочно расценивается как «застревание» на одном слове.

«Застревание» как симптом инертности нейродинамических процессов действительно существует у наших больных. Однако оно выявляется в первую очередь при утомлении больного и сигнализирует о «застойности» возбудительного процесса. Другими словами, «застревание» на каком-то слове само по себе свидетельствует о том, что логопедом не соблюден оптимальный интервал, нужный для данного больного, дабы угасло возбуждение, наступившее от предыдущего раздражителя, чтобы можно было воспринять следующий раздражитель и адекватно отреагировать на него. Наконец, приходится наблюдать случаи несколько иного характера. Больной, страдающий уже не первый месяц афазией, старается как можно быстрее повторить предложенное ему слово и у него получается лишь нагромождение неадекватных звукосочетаний. Предложите такому больному помолчать, выслушав задание, и перейдите на шепотное его произнесение. Тогда вы убедитесь, что по прошествии какого-то времени - опять же индивидуального для каждого больного - он правильно повторит задание, особенно если в период его молчания через достаточно длительный отрезок времени вы вновь шепотом повторите задание. Так, больная Х., 56 лет, на первых занятиях могла правильно повторить короткую фразу типа «вы сидите», «вы курите», и т. п. только после интервала в 25-30 секунд.

Это обстоятельство следует также очень серьезно учитывать в процессе всей восстановительной работы.

Нагромождение заданий, с которыми больной справиться не может уже просто потому, что они наслаиваются друг на друга до того, как больной на каждое из них отреагировал, приводит к резкому утомлению, а иногда даже и к срыву.

Каковы же у наших больных признаки наступающего утомления? Прежде всего больной, только что правильно повторявший или сам произносивший, начинает заменять звуки, слоги, слова, т. е. у него появляются парафазии. В других случаях больной, правильно повторявший задания, неожиданно «застревает» на каком-то слове, стереотипно повторяя его в ответ на любое последующее задание. В третьих случаях больной начинает зевать.

При появлении одного из этих признаков следует немедленно прервать занятие, не добиваясь от больного правильного выполнения задания, и сказать: «Вы устали, отдыхайте». Чаще всего больной протестует, всем доступными ему способами показывая, что не устал. Логопед должен быть неумолим и заставить больного отдыхать. Тогда, уже через несколько минут, он снова правильно произнесет те звуки и слова, которые только что путал. Восстановление правильности речи и есть признак, позволяющий считать, что больной отдохнул и прерванное занятие можно продолжить.

Больные, у которых имеются так называемые «речевые эмболы», сигнализируют логопеду об утомлении обычно непроизвольным появлением «эмболов» в ответ на различные задания логопеда. Те больные, речь которых была аграмматична, как только устают, возвращаются к своему аграмматизму. Иногда о появлении утомления сигнализирует появление старых автоматизмов. Так, у нас был больной, который мог сказать: «молочко», «кашка», «Мишка» и т, д., но долго не говорил: «молоко», «каша», «Миша». В дальнейшем, как только он уставал, выявлялись старые автоматизмы и снова появлялись в речи прежние: «молочко», «кашка» и т. д. Наконец, у нас была одна очень тяжелая больная, утомление которой проявлялось в «сползании» с заданной артикуляции. Так, совершенно правильно произнося (повторяя) слово «Даша», при появлении утомления произносила «Даша, да, нааша, уша» или вместо «молоко» - «мааго, гого, гуго» и т. д.

За всем этим должен следить логопед, делая перерыв в занятиях при первых признаках утомления.

С соблюдением перечисленных выше условий первоначальная речевая восстановительная работа не должна вызывать особых затруднений ни у больного, ни у логопеда.

Как было упомянуто, в основу всей работы с больными нами положено восстановление диалогической речи. Каждый больной проходит в определенной последовательности ряд этапов, на которых он задерживается более длительный или короткий период в зависимости от индивидуальных особенностей больного и его расстройства. Естественно, что если один или несколько из перечисленных ниже этапов легко преодолеваются больными, на них незачем задерживаться. Однако в тех случаях, где больной полностью потерял речь, приходится тщательно проводить его через все этапы последовательно, следя лишь за тем, чтобы не задерживаться на каждом из них дольше, чем этого требует необходимость.

1 этап - логопед задает вопрос, больной повторяет готовую, данную логопедом формулу ответа.

С первого дня восстановления диалога логопед следит за тем, чтобы больной: а) повторял ответ, доступный ему для произношения; б) повторял, по возможности правильно; в) чтобы сама постановка вопроса требовал от больного использования каждого слова в различны; формах, например, в таком диалоге.

Вопрос: «Кто пришел?» Ответ: «Саша». «О ком мы говорим?» - «О Саше». «Кого вы поцеловали?» - «Сашу» и т. д. Другой пример. Вопрос: «Что Вы делаете?» Ответ: «Я сижу». «А что я делаю?» - «Вы сидите». «Что делает Саша?» - «Саша сидит» и т. д. Еще пример. Вопрос: «Что это?» Ответ: «Это пол». «Где лежит кошка?» - «На полу». «Где живут мыши?» - «Под полом» и т. д.

Как видно из приведенных примеров, мы с первых же дней стараемся дать больному, пока он только повторяет за нами ответ, не только существительные и глаголы, но и другие части речи, чтобы по возможности с первых же дней восстанавливать грамматически правильную речь.

2 этап - подсказывание больному: а) первого слога каждого слова ответа, затем только первого слова ответа, б) только первого звука ответа.

Например, задается вопрос: «Кто был у вас сейчас?», и подсказка: «Бы...» (больной говорит «была»), затем подсказка: «ня...» (больной говорит «няня»). Логопед несколько растягивает первый слог, когда произносит его. В дальнейшем вопрос: «Кто приходил сегодня?» с подсказкой: «При...» (больной говорит: «приходил Сашенька») и т. д. Наконец, вопрос: «Кто приходил к вам?» и подсказка первого звука ответа: «С...» (больной говорит: Сашенька приходил») и т. д. При этом, естественно, логопед должен знать, каким может и должен быть ответ больного, чтобы не получилось так, что в сознании больного возникают совсем другие слова, нежели те, которые подсказывает ему логопед.

3 этап - спонтанный ответ больного с выбором из двух-трех-четырех, а затем и многих слов.

Суть этого этапа заключается в том, что больной должен выбрать те слова, включенные в вопрос, которые нужны ему для ответа. Примеры таких вопросов: «Как вы сегодня спали, хорошо или плохо?», «У вас рука болит или не болит?», «Саша был или не был сегодня?», «Что было на первое - суп, щи или борщ?», «Кто принес Вам книгу - доктор, Саша или знакомый?», «Какое у вас сегодня настроение - хорошее, среднее, неважное или плохое?», «Какого цвета ваш халат - синий, зеленый, красный, желтый, серый, белый или черный?».

Если в начале этого этапа можно удовлетвориться односложным ответом больного (например, на первый вопрос больной отвечает просто «хорошо» или «плохо»), то в дальнейшем требуется уже ответ, состоящий минимум из двух или трех слов (например, «халат синий» или «книгу принес доктор»).

Иногда на этом этапе больные начинают давать совершенно самостоятельные ответы и такими словами, которые не включены в текст вопроса, например, на вопрос о настроении могут ответить «неплохое» или на вопрос «был ли сын?» ответить «нет, приходила подруга» и т. д. Такие ответы являются сигналом к возможности осторожного перехода к последнему, четвертому этапу восстановления диалогической речи.

4 этап - спонтанные ответы на поставленный вопрос, и задавание вопросов больным.

Было бы ошибочным думать, что, подойдя к этому этапу, больной сразу сможет развернуто ответить на любой поставленный вами вопрос или сам без труда задаст вам вопрос. Здесь приходится еще долго и упорно работать и над расширением его словаря, и над правильным использованием в спонтанной речи различных динамических изменений слова. Однако сам факт, что больной начал спонтанно отвечать на поставленные вопросы и хоть как-то задавать вопросы сам, говорит за то, что его речь вновь приобрела утраченную функцию средства общения.

Это не значит, что иногда, когда больной очень затрудняется в подыскании нужного для вопроса или ответа слова, вы не подскажете ему его первый слог или звук. Это не значит, что вам не придется исправлять и падежные окончания, и произношение больного, и неправильно использованную форму глагола. Однако это значит, что главное сделано, что ваш больной из потенциально говорящего стал практически говорящим человеком, хотя пока и плохо еще говорящим.

Как бы дальше ни сложилась жизнь больного, как бы им относился в дальнейшем к восстановительной работе, он все равно будет говорящим, и речь его, хоть и медленно, но будет совершенствоваться в процессе его общения с окружающими.

Вот почему мы считаем, что на этом заканчиваете первый период - период первоначального восстановления речевого общения больного с окружающими.

Несколько иначе складывается работа первоначального этапа в случаях тяжелой сенсорной афазии, когда больной много, чаще всего мало членораздельно, говорит и не понимает обращенной к нему речи окружающих. Здесь задача логопеда заключается в том, чтобы возможно скорее найти тот «островок осознания», который, как правило, имеется у таких больных, что убедительно доказано исследованиями Б. Г. Ананьева. Приведем ряд примеров.

Больная М., 61 год. 8/ХII 1957 г. перенесла гипертонический инсульт, во время которого потеряла речь, остро развился правосторонний паралич. Поступила в нервное отделение 31/ХII 1957 г. По записям в истории болезни: 2/I 1958 г. старается ответить на вопросы, но речь мало внятная, часто отвечает невпопад; 9/I - явления сенсорной афазии держатся.

25/I. Логопед: «Здравствуйте, Мария Васильевна». Больная: «Плохая, несчастная, встала рано, не могу... вот так... бедная... он говорит, было... я не знаю..,» Логопед: «Голова болит?» Больная: «Болит». Логопед: «Давно болеете?» Больная: «Один год... плохо... совсем... даже не знаю...» Логопед: «Дети у вас есть?» Больная отрицательно качает головой. Логопед: «Вы кушали сегодня?». Больная: «Нет... господи, может быть пошанна...» Логопед: «Ну будьте здоровы, Мария Васильевна». Больная: «А чего же ты?». Логопед: «Станет вам лучше, будем с вами больше говорить». Больная начинает бессвязно говорить.

Таким образом, островками осознания у больной М. были вопросы ее болезни, самочувствия и семьи.

Больная X., 67 лет. В ноябре 1957 г. заметила, что при ходьбе ее стало шатать из стороны в сторону. 1/ХII 1957 г. развился правосторонний гемипарез. По записям в истории болезни при поступлении в нервное отделение: 25/ХII 1957 г., издает отдельные, нечленораздельные звуки, имеется полная сенсорная афазия, паралич правой руки и ноги. 2/I 1958 г. - произносит нечленораздельные звуки. 14/I - говорит очень много, очень тихо, почти нечленораздельно, в этом бессвязном потоке иногда проскальзывают отдельные слова, 18/I - на вопрос логопеда: «У вас болит что-нибудь?» совершенно адекватно и правильно ответила: «Мучительно болит». На вопрос: «А ночью меньше болит?» совершенно внятно ответила: «Болит... болит...», после чего снова стала бормотать что-то невнятное и перестала отвечать на вопросы. 5/III - на вопрос «Как ваши дела?» ответила: «Ничего»; «Рука болит?» - «Нет, вот-вот»... (последнее - I эмбол); «Вы сегодня кушали?» - «Кушала». Садясь, больная спонтанно произнесла: «Вот и села».