Пологовий травматизм матері та плоду. Сучасні підходи до діагностики та лікування пологових травм матері та плода. Акушерські операції. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Пологовий травматизм матері та плоду. Сучасні підходи до діагностики та лікування пологових травм матері та плода. Акушерські операції.



ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ ТА ПЛОДУ. СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОЛОГОВИХ ТРАВМ МАТЕРІ ТА ПЛОДА. АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ.

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ

Родові шляхи жінки під час пологів піддаються значному розтягуванню. У ряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки, які несуть в основному, характер поверхневого садна і тріщин, які заживають в першу ж добу після пологів самостійно, але і протікають бессимптомно. У інших же випадках, при перерозтягненні тканин або в результаті хірургічних втручаннях спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і промежени і іноді можуть виникнути пошкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або що приводять до тривалої втрати працездатності (сечо- і кишково-статеві нориці).

Розриви матки

Що називається розривом матки?

Розривом матки називається порушення цілості її стінок.

Які бувають розриви матки?

Розрізняють наступні розриви матки:

1) за часом виникнення:

а) під час вагітності

б) під час пологів.

Під час вагітності розриви матки спостерігаються редко — в 9 % випадків по відношенню до всіх розривів;

2) по етіології і патогенезу:

а) самовільні

б) насильницькі.

Самовільними називаються такі розриви матки,що виникають без яких-небудь зовнішніх дій; насильницькі— розриви, пов'язані найчастіше з неправильнозастосованими оперативними втручаннями;


3) по локалізації:

а) у дні матки

б) у тілі матки

в) у нижньому сегменті матки

г) відриви матки від склепіннь піхви;

4) по характеру пошкодження:

а) повний розрив

б) неповний розрив.

Повні розриви матки спостерігаються в 9 разів частіше, ніж неповні, і відбуваються в тих місцях, де серозний шар щільно спаяний з міометрієм (мал. 24). Неповний розрив може мати будь-яку локалізацію, але частіше буває в нижньому сегменті. У цих випадках спостерігаються гематоми параметральной клітковини (мал. 25.);

 

Мал. 24. Повний розрив матки в області Мал. 25. Неповний розрив матки

нижнього сегменту

 

Біля дна матки виявлено розрив

 

5) за клінічним перебігом:

а) загроза розриву

б) розрив, що починається

в) здійснений розрив.

Які причини розривів матки по Бандлю?

Причини розривів матки різні. У 1875 р. Бандль висунув механічну теорію розривів. Згідно цієї теорії розриви матки в пологах пояснювали просторовими невідповідностями між передлежачою частиною плоду і тазом матері.

Така невідповідність може виникати при:

1) вузькому тазі;

2) поперечному положенні плоду;

3) розгинальних передлежаннях і асинклітичних вставленнях голівки;

4) гідроцефалії плоду;

5) великому плоді;

6) пухлинах в області малого тазу;

7) рубцюватих звуженнях різних відділів родових шляхів;

8) неправильних положеннях матки після фіксуючих операцій і т.д.

Якщо за таких умов розвивається хороша пологова діяльність, плід поступово переміщається в переростянутий нижній сегмент, який при пологовій діяльності, що продовжується, різко стоншується, і в результаті відбувається його розрив

Яка теорія розривів матки по Вербову? На початку минулого сторіччя (1911) Я. Д. Вербов висунув іншу теорію розривів матки. Згідно його теорії, основноюпричиною розривів матки є глибокі патологічні зміни запального і дегенеративного характеру в мускулатурі матки. Такі зміни міометрія виникають при:

1) рубцях на матці після різних операцій (кесаревий розтин, вилущение міоматозних вузлів, операція при позаматковій вагітності з видаленням інтерстиціальної частини труби, перфорація при внутрішньоматковому втручанні і т. д.);

2) пошкодженнях матки при абортах, що особливо кримінальних і часто повторюються;

3) інфантилізмі і аномаліях розвитку статевих органів, характеризується недостатнім розвитком міометрія;

4) запальних захворюваннях матки і придатків;

5) більше 5 пологів в анамнезі;

6) багатоводдя, багатоплідді;

7) прирощення і передлежанні плаценти;
8) руйнуючому занесенні міхура.


В даний час більшість акушерів визнають значення обох етіологічних моментів походження розривів. Особливо часто розриви матки виникають при одночасномуіснуванні патологічних змін в стінці матки і яких-небудь перепон для вигнання плоду.

Що таке загрозливий розрив матки?

Загрозливий розрив матки — це такий стан, коли ні розриву матки, надривів міометрія ще не відбулося. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічному препятствии до вигнання плоду і декілька менше — при патологічних змінах стінки матки.

Яка клінічна картина загрози розриву матки?

Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевському розриві матки, тобто за наявності перепон для плоду, що народжується (загрозливий розрив, що почався і здійснений).

Клінічна картина загрози розриву матки характеризується появою наступних симптомів:

1) бурхлива пологова діяльність (схватки стають сильними і різко хворобливими);

2) матка витягнута в довжину, дно її відхилене убік від середньої лінії, круглі зв'язки напружені і болезненни;

3) контракційне кільце розташоване високо (на рівні пупка) і криво, матка набуває форми пісочного годинника;

4) нижній сегмент матки різко перерастянут і стоншений. При пальпації нижнього сегменту визначається напруга його і різка хворобливість, внаслідок чого не вдається визначити передлежачу частину;

5) з'являється випинання або припухлість над лоном унаслідок набряку клітковини передміхура. Ознака Вастена позитивна;

6) спостерігається утруднення самовільного сечовипускання унаслідок здавлення сечового міхура або уретри між голівкою і кістками тазу;

7) часто наголошується самовільна і безрезультатна скоротлива діяльність при голівці, що високо стоїть;

8) поведінка породіллі стає неспокійною.


Якщо своєчасно не буде надана необхідна допомога, то загрозливий розрив матки перейде в розрив, що починається.

 

Мал. 26. Високе косе стояння контракційного кільця. Загроза розриву матки

 

Загроза розриву матки- ультразвукове дослідження

Що характерний для розриву матки, що починається?

Для розриву матки, що починається, характерне приєднання до виражених симптомів загрозли розриву матки нових симптомів, викликаних надривом міометрія.

Схватки набувають судорожного характеру. З'являються сукровичні або кров'яні виділення з родових шляхів, в сечі — домішка крові. Погіршується стан плоду (почастішання серцебиття, підвищення рухової активності плоду, відходження меконію при голівних передлежаннях, іноді внутріутробна смерть плоду). Породілля збуджена, скаржиться на сильні, безперервні болі, відчуття страху, боязнь смерті. Часто наголошується порушення ритму перейм, загальна слабкість, запаморочення. За відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки.

Яким може бути здійснений розрив матки?

Здійснений розрив матки може бути повним і неповним.


Що таке повний розрив матки?

Здійснений повний розрив матки — розрив всіх трьох шарів стінки матки; частіше відбувається в тілі матки.

Що таке неповний розрив матки?

Здійснений повний розрив матки — це розрив слизового і м'язового шарів матки із збереженням цілості серозного покриву тіла матки; частіше відбувається в нижньому сегменті.

Які прояви здійсненого розриву матки?

За визначенням Р. Гентера, здійснений розрив матки «характеризується настанням зловісної тиші в пологовому залі після багатогодинних криків і неспокійної поведінки породіллі».

У момент розриву породіллі відчувають сильний ріжучий біль, деякі відчувають, що щось трісло, розірвалося. Відразу ж припиняється пологова діяльність. Породілля стає апатичною, перестає кричати. Одночасно з пригніченням стану бліднуть шкірні покриви, наростає почастішання пульсу, падає його наповнення і артеріальний тиск, з'являється холодний піт, тобто розвивається типова картина шоку. Шок обумовлений спочатку різким перитонеальним інсультом у зв'язку зраптовою зміною внутрішньочеревного тиску, а надалі він посилюється кровотечею.

При розриві матки, що наступив, міняється форма живота, зникає напруга черевної стінки, зникають контракцион-ное кільце і напруга круглих зв'язок. Плід повністю або частково виходить в черевну порожнину, і тому при пальпації частини плоду виразно визначаються безпосередньо під черевною стінкою. Серцебиття плоду зникає. Зовнішня кровотеча зазвичай буває несильною, оскільки кров виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюється гематома в навколоматковій клітковині.

Описана клінічна картина змінюється залежно від локалізації, розмірів і характеру розриву.

Які ознаки допомагають розпізнати здійснений розрив матки?

Іноді вказаний симптомокомплекс буває виражений невиразно. Так, можуть бути випадки розривів, коли схватки припиняються не відразу, а поступово слабшають, пульс раптово частішає, стає м'яким, таким, що легко стискається.


Наявність якого-небудь одного або двох симптомів, виразно виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнаванню цього важкого ускладнення пологів.

До таких ознак належать:

1) подразнення очеревини, що характеризується болючістю при пальпації і самостійним болем в животі, здуттям живота, появою гикавки, нудоти, блювоти;

2) відчуття «хрускоту снігу» при обмацуванні передньої черевної стінки;

3) наростаюча підочеревинна гематома, яка визначається у вигляді м'якої пухлини, що розташованої поряд з маткою і розповсюджується вгору по бічній стінці тазу;

4) блідість шкірних покривів, що раптово наступила, почастішання пульсу, занепад сил при ясній свідомості;

5) рухливість до цього фіксованою у вході в малий таз передлежачої голівки;

6) раптова поява кровотечі після припинення пологової діяльності;

7) відсутність серцебиття плоду;

8) пальпація плоду або його частин безпосередньо під черевною стінкою.

Коли необхідно провести ручне обстеження порожнини матки?

У неясних випадках, при підозрі на розрив матки, а також після плодоруйнівних операцій, після повороту плоду на ніжку, а також при вагінальному родоразрешении з приводу загрозливого розриву необхідно провести ручне обстеження порожнини матки, а шийку матки оглянути за допомогою дзеркал.

Коли необхідно оцінювати перебування рубця на матці?

Відсутність яскравої клінічної картини загрозливого розриву матки, що почався, характерний для вагітних і породіль з рубцем на матці. Тому в тих випадках, коли на матці є рубець, слід наперед визначати його стан, тобто його повноцінність.

У яких випадках рубець на матці вважають неповноцінним?

Рубець на матці вважають неповноцінним, якщо:

- попереднє кесареве розтин був проведений менше року тому;


- у післяопераційному періоді була лихоманка;

- рубець заживав вторинним натягом;

- розріз на матці був корпоральним;

- плацента розташована в області рубця;

- під час даної вагітності наголошувалися болі в животі або кров'яні виділення задовго до пологів;

- визначається хворобливість рубця при його пальпації або при ворушінні плоду;

- шкіра в області рубця спаяна з належними тканинами пе редней черевної стінки;

- при пальпації або при УЗД рубця визначали його стоншення і/або ніші.

Що слід робити при появі симптомів загрози розриву матки?

При появі симптомів загрози розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність і закінчити пологи оперативним шляхом.

Для зняття пологової діяльності необхідно дати глибокий наркоз. Найлегше і швидше це досягається інгаляцією фто-ротана в суміші з киснем.

Як проводити родорозрішення при загрозливому розриві матки?

При голівці, що стоїть у вході в малий таз, показане родорозрішення шляхом кесарського розтину; при голівці, що стоїть в порожнині малого тазу, — плодоруйнівна операція. Поворот плоду на ніжку, екстракція плоду за тазовий кінець і накладення акушерських щипців протипоказані, оскільки вони можуть привести до розриву матки. Після видалення плоду і дитячого місця необхідне ручне обстеження порожнини матки.

Що слід робити при розриві, що почався і здійсненому, матки?

При розриві матки, що почався і здійсненому, показана негайна лапаратомія. Чим менше пройде часу від початку розриву до операції, тим краще її безпосередні результати. Якщо операція проведена в перші 2 години, смертність складає 29 %, а якщо пізніше, то вона досягає 42 %.

Під час операції з черевної порожнини видаляють плід, плаценту і кров, що вилилася.


Який об'єм оперативного втручання при розриві матки, що почався або здійсненомуу?

Об'єм оперативного втручання залежить від стану жінки, характеру розриву і інфікування матки. При важкому загальному стані жінки, а також при лінійних невеликих розривах матки, що недавно відбулися, у молодих жінок за відсутності інфікування проводять зашивання розривів після освіження країв рани. У всіх інших випадках проводять надпіхвову ампутацію або екстерпацію матки. Після закінчення операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини.

Які ще заходи необхідно проводити при розривах матки?

До початку операції, в час і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і крововтратою за загальноприйнятими принципами, корекцію гемокоагуляции, починають антибактеріальну терапію.

Що відбувається, якщо діагноз здійсненого розриву матки під час пологів не встановлюється?

У таких випадках, якщо породілля не помирає від кровотечі, то протягом найближчої доби розвиваються симптоми, характерні для розлитого перитоніту. Стан породіллі стає важким, риси обличчя загострюються, очі западають. Мова суха, обкладений нальотом. Пульс частий, слабкий. Скарги на болі, черевна стінка напружена, різко болезненна. Позитивний симптом Щеткина-блюмберга. Наростають явища парезу кишечника, нудота, гикавка, блювота. Після встановлення діагнозу показана негайна лапаротомія, екстирпація матки і дренування черевної порожнини.

Яка техніка операцій при розривах матки?

При розривах матки черевну порожнину розкривають розрізом по середній лінії від лона до пупка. Для кращого доступу рекомендується продовжувати розріз вище за пупок, обходячи його зліва. Якщо плід знаходиться в черевній порожнині, то витягують його, а потім і послід, що відокремився. Матку захоплюють рукою, обернутою марлевою серветкою, і виводять в рану. Оглядають її і встановлюють розміри і характер розриву для вирішення питання про об'єм операції.


Якими методами досягають повного гемостазу?

При неповному розриві матки, якщо під її очеревинним покривом є гематома, необхідно розітнути очеревину, видалити рідку кров і згустки і накласти лігатури на пошкоджені судини. У тих випадках, коли розрив розташований по ребру матки і утворилася гематома в параметрії, іноді доводиться йти на перев'язку маткової артерії у місця її відхождення від внутрішньої підчеревної артерії або навіть на перев'язку останньої.

Яка техніка зашивання розриву матки?

Після досягнення повного гемостазу ножицями або скальпелем січуть розірвані краї рани, підрівнюють їх або січуть залишки старого рубця. Це необхідно, щоб правильно з'єднати краї рани маткової стінки і забезпечити хороше загоєння її. Рану зашивають окремими швами в два поверхи по тій же методиці, що застосовується при кесаревому розтині. Перітонізацию проводять накладенням безперервного шва. Іноді для перитонизации можна використовувати очеревину міхурово-маткової складки або круглу зв'язку. Черевну порожнину просушують і передню черевну стінку пошарово зашивають, залишаючи дренажі. Проводять задню кольпотомію і виводять ще один дренаж.

Розриви шийки матки

Як часто зустрічаються розриви шийки матки?

Розриви шийки матки при пологах відбуваються досить часто. За даними різних клінік, частота їх коливається в широких межах — від 3 до 60 %, причому у першородячих вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у повторнородячих.

Які причини розривів шийки матки?

Причини виникнення розривів шийки матки різноманітні. В більшості випадків є поєднання декількох чинників.

Причинами розривів шийки матки є:

1) зміни шийки матки запального характеру, рубцових зміни;

2) ригідність шийки матки у старих першородячих;

3) надмірне розтягування шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежаннях голівки;


4) швидкі і стрімкі пологи;

5) тривалі пологи при передчасному відходженні вод;

6) тривалий тиск шийки матки між голівкою і кістками тазу;

7) оперативні пологи — щипці, вакуум-екстракція плоду, поворот плоду на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення плаценти і виділення посліду;

8) плодоруйнівні операції;

9) нераціональне ведення II періоду пологів, рання потужная діяльність.

Яка класифікація розривів шийки матки?

Розриви шийки матки залежно від їх глибини ділять на три ступені:

До I ступеня відносять розриви шийки матки з однієї або двох боків не більше 2 см.

До II ступеня відносять розриви більше 2 см, але піхв, що не доходять до склепінь.

До III ступеня відносять розриви, що доходять до зведення або перехідні на нього.

При перших пологах практично у всіх випадках відбуваються поверхневі (до 1 см) надриви шийки матки, внаслідок чого зовнішній зів надалі набуває щілеподібної форми.

Яка клініка розриву шийки матки?

Єдиним симптомом розривів шийки матки є кровотеча з родових шляхів, яка виникає в основному після народження плоду і посліду при матці, що добре скоротилася.Кровотеча може бути від незначного до профузного, витікаюча при цьому кров має яскраво-червоний колір.

Чи завжди буває кровотеча при розривах шийки матки?

Ні, не завжди. Інтенсивність кровотечі при розривах шийки матки не завжди прямо пропорційна ступеню розриву. Істотне значення має калібр пошкодженоїкровоносної судини, наявність або відсутність тромбів в ній

Як діагностують розриви шийки матки?

Для того, щоб поставити діагноз розриву шийки матки після пологів, необхідно оглянути шийки матки за допомогою дзеркал. Цей огляд обов'язковий для всіх породіль.


Як оглядають шийки матки після пологів?

Шийки матки після пологів оглядають при хорошому освітленні в малій операційній в асептичних умовах. Шийку матки оголяють за допомогою дзеркал, захоплюють вікончистими щипцями спочатку за передню губу, потім, перекладаючи їх і розтягуючи краї, оглядають шийку матки на всьому протязі через кожні 2 см (мал. 25.4).

 

Мал. 27. Накладення щипців і низведение шийки матки

Яка методика відновлення шийки матки при її розриві?

Поширений до теперішнього часу метод зашивання розриву шийки матки відразу після отхождения посліду полягає в накладенні однорядного шва синтетичною або кетгутовою ниткою. Шви накладають через всі шари шийки матки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішнього зіву, причому першу (провізорну) лігатуру накладають декілька вище за місце розриву (мал. 28). Відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів можна проводити шляхом накладення дворядових кетгутових швів по методу, розробленому В. И. Ельцовим-Стрелковим (1975) для зашивання матки при кесаревому розтині (мал. 29).

 

Мал. 28. Зашивання розриву шийки Мал. 29. Накладення дворядних швів
матки по загальноприйнятій методиці на розрив шийки матки

(однорядний шов)

Які методики зашивання розривів шийки матки можна використовувати?

Окрім зашивання розриву шийки матки однорядним швом або дворядними швами відразу після пологів, можна використовувати «відстрочені» шви.

Що таке «відстрочені» шви?

«Відстрочені» шви накладають через 6-24-48 годин після пологів, заздалегідь відсікши некротизовані тканини. Цю методику можна використовувати за відсутності інших розривів і кровотечі.

Грунтуючись на методі зашивання розриву на матці під час операції кесарського розтину, розробленому В.И. Ельцовим-стрілецьким (1975), проводять відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів шляхом накладення дворядних кетгутових швів.

Що роблять при виявленні розриву шийки матки після пологів?

При виявленні травми шийку матки захоплюють роздільно вікончастими щипцями на відстані 1,5-2 см від країв розриву і розводять краї в протилежні сторони. Це забезпечує хороший огляд рани і робить її доступною для зашивання.

Навіщо проводять первинну хірургічну обробку країв рани?

Враховуючи, що різані рани заживають краще, ніж рвані, січуть ножицями розтрощені і некротизовані тканини на всьому протязі від зовнішнього зіву шийки матки до верхнього кута розриву.

Як накладають перший ряд швів на розрив шийки матки при дворядних швах?

Перший ряд швів — слизевр-мязовий. Його метою є відновлення анатомії цервікального каналу. Накладають окремі шви хромованим кетгутом, починаючи з верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зіву шийки матки. При цьому слизисту оболонку захоплюють всю, а м'язовий шар — до половини загальної товщини шийки матки

Де накладають перший шов?

Перший шов накладають на 1 см вище за кут розриву, враховуючи, що з боку цервикального каналу кут розриву може бути вище, ніж з боку шийки матки, оберненої в просвіт піхви, і судини, що скоротилися, можуть не потрапити в шов, якщо він накладений на рівні вершини розриву. Відстань між швами не перевищує 0,7-1 см. Важливим моментом є те, що лігатуру проводять з боку слизової оболонки цервікального каналу. Тому вузли швів після зав'язування і зрізування лігатур обернені в просвіт сформованого цервикального каналу.

На що слід звернути увагу при зав'язуванні вузлів?

При зав'язуванні лігатур необхідно добиватися щільного і правильного зіставлення країв рани, особливо в області зовнішнього зіву. Недостатнє затягування лігатур може надалі стати причиною розбіжності швів, а надмірне затягування — порушення живлення тканин, їх некротизації і також розбіжності швів.

Як накладають другий ряд швів?

Метою накладення другого ряду швів є формування вагінальної частини шийки матки. З гемостатической метою перший шов накладають на 0,5 см вище за кут розриву. При цьому лігатуру проводять з боку вагінальної поверхні шийки матки, захоплюючи половину всієї її товщини, що залишилася. Відстань між швами також не повинна перевищувати 0,7-1 см. При цьому другий ряд швів потрібно прагнути накласти між першими швами, а не над ними, забезпечуючи тим самим щільніше зіткнення раневих поверхонь і оптимальне кровопостачання тканин, що також створює умови для хорошого загоєння рани. Особливу увагу необхідно приділяти зіставленню країв розриву в області зовнішнього зіву.

Як вести післяпологовий період?

Ведення післяпологового періоду у таких породіль буває звичайним, оскільки спеціального догляду за шийкою матки не вимагається.

Які ускладнення можуть виникати після зашивання розриву шийки матки?

Деякі розриви можуть залишатися непоміченими і незашитими. У цих випадках вони інфікуються, і утворюється післяпологова виразка, яка може з'явитися джерелом висхідної інфекції. При вторинному загоєнні незашитої шийки матки утворюються грубі рубці, що приводять до деформації шийки матки і утворення ектропіона. Надалі відбувається виразка ектропіона і розвивається ендоцервіцит.

У чому переваги накладення відстрочених швів?

Умови для загоєння сприятливіші при накладенні первинно відстрочених швів: немає рясних кров'яних виділень, шийка маткй вже частково сформована, що дозволяє легше зіставити краї розриву і сприяє більш довершеному зрощенню.

Розриви промежини і піхви

Як часто зустрічаються розриви промежини?

Розриви промежини є найбільш частим видом акушерського травматизму і зустрічаються в 7-15 % всіх пологів, причому у первородящих вони спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих.


Які причини розривів промежини?

Найбільш частими причинами розривів промежини є наступні:

1) неправильне надання акушерської допомоги — передчасне розгинання і прорізування голівки;

2) швидкі і стрімкі пологи;

3) великий плід;

4) оперативне родорозрішення (акушерські щипці, вакуум-екстракція);

5) ригідність тканин у першородячих старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежина;

6) анатомічно вузький таз, особливо плоскорахитический, при якому відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому спостерігається вузький лонний кут;

7)прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежаннях: переднеголовному, лобовому, лицевом.

Які бувають розриви промежини і як вони відбуваються?

Розриви промежини можуть бути мимовільними і насильницькими: До самовільних відносять такі розриви, які виникають незалежно від зовнішніх дій, а до насильницьких відносять розриви, що виникають унаслідок нераціонального ведення пологів (акушерська «агресія») або у зв'язку з родорозрішувальними операціями.

Розрив промежини може починатися із задньої або бічної стінок піхви, але частіше починається із задньої спайки з подальшим переходом на промежину і задню стінку піхви.

Які симптоми загрози розриву промежині?

Розриву промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу розриву і виражаються в значному випинанні промежини, її ціанозі, набряку, а потім і зблідненні. Поява цих ознак пов'язана спочатку із здавленням вен і утрудненням лімфатичного і венозного відтоку, а потім з ішемізації тканин унаслідок здавлення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з'являються незначні тріщини, і відбувається розрив промежини.


Що необхідно зробити при появі симптомів загрози розриву промежині?

При появі симптомів загрози розриву промежині проводять або серединний розріз її — перинеотомію, або бічний розріз (при низькій промежині) —е эпизиотомію, оскільки рівні краї різаної рани заживають краще (см. гл. 24).

Чи можуть бути ізольовані розриви піхви?

Розриви піхви найчастіше є продовженням розривів промежини, але можуть спостерігатися і ізольовані розриви піхви. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті навіть при незначній кровотечі і обов'язково зашиті. Іноді розриви піхви можуть бути глибокими і проникати до навколопіхврвої і навіть навколоматкової клітковини. Зашивання таких розривів технічно важко і вимагає хорошого знання анатомії. При таких глибоких розривах можуть утворитися гематоми, можливе їх інфікування.

Як класифікують розриви промежини по ступенях?

Розрізняють чотири ступені розриву промежини (мал. 30):

 

Мал. 30. Розриви промежини I (а), II (б), IV (е) ступені:

/ — передня стінка піхви; 2 — задня стінка піхви; 3 — верхній край

розриву; 4 — задня спайка; 5 — шкіра промежини; 6 — слизиста оболонка прямої

кишки; 7 — зовнішній сфінктер прямої кишки;

8 — задній прохід


- розривши I ступені — порушується цілістність тільки задньої спайки;

- розривши II ступені — порушується шкіра промежини, стінки піхви і м'яза тазового дна, окрім зовнішнього сфінктера прямої кишки;

- розривши III ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки;

- розривши IV ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив передньої стінки прямої кишки.

Рідкісною формою розриву промежини є центральний розрив її. У цих випадках ні задня спайка, ні зовнішній сфінктер прямої кишки не страждають, а рвуться тканини, лежачі між цими утвореннями. В результаті плід народжується через отвір, що утворився, а не через статеву щілину.

Які ускладнення можуть бути при розривах промежини?

При розривах промежини в більшості випадків виникає помірна кровотеча, але при II! і IV ступені розриву і особливо при варикозному розширенні вен кровотечаможе бути профузним.

Окрім цього, розриви промежини легко інфікуються і можуть стати джерелом розвитку післяпологових септичних захворювань.

Технічно неправильне відновлення цілісності промежини сприяє надалі розвитку опущень і випадань жіночих статевих органів, а при III і IV ступеню розриву може розвинутися нетримання газів і калу або утворитися вагінально-ректальна нориця.

У чому полягає лікування розривів промежини і у яких умовах воно проводиться

Лікування розривів промежини полягає у відновленні анатомічних взаємин тканин шляхом накладення швів.

Зашивання розривів промежини проводять після народження посліду і огляду (а при необхідності і зашивання) шийки матки і стінок піхви. Зашивання проводять в умовах операційної при дотриманні всіх правил асептики і антисептики. Підготовку операційного поля і рук хірурга і асистентів проводять за прийнятими в хірургії правилами.

При I і II ступені розриву зашивання проводять частіше під місцевою інфільтраційною або пудендальною анестезією новокаїном, при III і IV ступені показано загальне знеболення.

Яка техніка операцій при розривах промежини І ступені?

При розриві I ступеня розрив промежини оголяють. На верхній кут рани накладають кетгутовий шов, кінці ниток захоплюють затиском і зволікають догори. Накладають затиски на краї рани в області переходу слизистої оболонки піхви в шкіру промежини.

Рану розкривають, висушують тампонами і оглядають. Розірванні ділянки країв рани висікають.

 

Мал. 31. Техніка накладення швів: а — правильно накладені шви; б— неправильно накладені шви

 

Потім на відстані 1 см один від одного накладають окремі кетгутові шви на стінку піхви, починаючи з кута розриву. Причому голку необхідно проводити під всією раневою поверхнею, оскільки інакше залишатимуться простори, де скупчується кров, що заважає загоєнню (мал. 31). Краї шкірної рани сполучають підшкірнимкосметичним кетгутовим швом, в окремих випадках - окремими шовковими швами. Лінію швів обробляють йодом або йодонатом.


Яка техніка операції при розриві промежини II ступеня?

При розриві промежини II ступеня спочатку накладають кетгутовий шов на верхній кут розриву стінки піхви. Потім декількома окремими швами (накладеними без захоплення слизистої оболонки) сполучають розірвані м'язи промежини (мал. 25.9). Далі зашивання проводять так само, як і при розриві I ступеня.

 

За кордоном використовується методика пошарового зашивання рани промежини шляхом накладення безперервного кетгутового шва. З цією метою використовують хромований кетгут на атравматичних голках.

Зашивання рани промежини можна проводити по методу Блазневі (1959 г). Схема накладення шва після Блазня показана на мал. 25.10.

Зашивання проводять нехромованим кетгутом. Шви накладають зверху вниз на відстані 1 см один від одного. Завдяки методиці накладення швів після Блазня, в товщі промежини не утворюється вузлів і всі шари приходять в щільне зіткнення. При накладенні швів після Блазня вузли на промежині відпадають самостійно.

Яка техніка операції при розриві промежини III ступеня

Зашивання розриву III ступеня є відповідальною операцією, що вимагає точного орієнтування і високої оперативної техніки. Тому вона повинна проводитися досвідченим хірургом. Спочатку відшукують кінці сфінктера прямої кишки, що розірвався, і зшивають їх. Далі рану промежини зашивають в тому ж порядку, що і при розривах промежини II ступеня.

Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини?

У післяопераційному періоді поверхня швів повинна міститися в чистоті, але область швів не обмивають, а обережно обсушують і обробляють міцним розчином эдной настоянкою. Туалет промежини стерильними тампонами і обробляють міцним розчином калія перманганату або йодною настоянкою. Туалет промежини проводять після кожного акту сечовипускання або дефекація.

Яка техніка операції при розриві промежини IV ступеня?

Спочатку зашивають стінку прямої кишки окремими синтетичними швами із захопленням слизистого і м'язового шарів кишки і зав'язуванням лігатур в просвіті кишки. Потім відшукують кінці сфінктера прямої, що розірвався, і зшивають їх кетгутом. Далі накладають шви в тому ж порядку, що і при розривах промежини II ступеня

 


Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини 1-11 ступені?

При розривах промежини 1-11 ступені, якщо не було стільця, на 3-й день породіллі призначають проносне. При набряку тканин промежини в області швів призначають міхур з льодом або фіотерапія (терапевтичний лазер, ультразвук і ін.).


Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини III-IV ступеня?

При розривах III—IV ступеня протягом перших днів породілля отримує рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки), призначають антибактеріальну терапію і вазелінове масло. Проносне дають на 6-й день пуерперія, після чого знімають шви з шкіри промежини.

 

Мал. 33. Зашивання розриву промежини IV ступеня:

а — накладення швів на стінку прямої кишки; б — накладення швів

на сфінктер прямої кишки; у — після відновлення цілості

сфінктера прямої кишки, шви накладають в тому ж порядку

що і при розриві II ступеня

Які причини утворення гематом в післяпологовому періоді?

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають під час пологів унаслідок тривалого або швидкого періоду вигнання плоду або при витяганні голівки плоду за допомогою акушерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягування і розрив судин в глибині м'яких тканин, поверхня яких залишається непошкодженою. Кров, що виливається з пошкоджених судин, скупчується в тканинах і рихлій клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть перевищувати голівку новонародженого.


Яка клінічна картина при гематомах?

Клінічна картина характеризується появою синій-багрової пухлини в області зовнішніх статевих органів або піхви, вхід в піхві розташований ексцентрично. Навітьневеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих або прогресуючих гематомах розвивається картинагеморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватися вгору на клітковину малого тазу.

Як розпізнають гематоми?

Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при вагінальному дослідженні.

Яка тактика при гематомах зовнішніх статевих органів і піхви?

Невеликі непрогресуючі гематоми частіше розсмоктуються самостійно. Можливе нагноєння гематом. При прогресуванні гематом — хірургічна зупинка кровотечі, іноді не можна уникнути череворозтину.

Прогресуючі гематоми і гематоми більше 4—5 см в діаметрі підлягають розтину з метою лигирования судини, видалення згустків крові і ушивання рани. При ознакахінфекції зашивання рани протипоказане.

Що таке виворіт матки?

Виворіт матки виникає при неправильному веденні послідового періоду, унаслідок слабкості зв'язкового апарату матки. Виворіт матки може бути повним або частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не представляє труднощів.

Лікування вивороту матки полягає в негайній протишоковій терапії і вправленні матки, що вивернула, під глибоким наркозом.

Розтягування і розриви зчленовувань тазу

Які причини травм зчленовувань тазу?

У окремих вагітних має місце надмірне розм'якшення зчленовувань тазу (симфизит, симфизиопатия). При пологах великим або таким, що переношує плодом, родоруйнівних



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 352; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.163.200.109 (0.266 с.)