Пологові травми периферичної нервової системи.

Параліч n. facialis зустрічається при ураженні накладеними вихідними акушерськими щипцями периферичної ділянки нерва та його гілок.
Симптоми бувають виражені по різному. Можна виявити розширення очної щілини – лагофтальм, або “заяче око”, повіки не заплющуються повністю, при спробі заплющення очне яблуко зміщується вверх і видно білкову оболонку під райдужкою – феномен Белла. На стороні ураження куточок рота опущений, нерухомий, припухлий, носогубна складка відсутня, сльозотеча, асиметрія рота при крику.
Диференціюють пологову травму з синдромом Мебіуса (відсутність ядра нерва) та внутрішньочерепним крововиливом. При центральному парезі лагофтальм і феномен Белла відсутні.
Лікування не завжди необхідне. Периферичні парези травматичного генезу мають тенденцію до швидкого відновлення навіть без лікування. При більш глибоких ураженнях в період новонародженості призначають аплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури, ін’єкції вітамінів групи В.
Паралічі плечового сплетення (plexus brachialis) – результат надмірного витягування чи прямого тиску на нервове сплетення (акушерська допомога, патологічне положення плода в пологах з розігнутою голівкою). В залежності від того, які гілки сплетення уражені, розрізняють верхній, нижній і тотальний типи акушерського параліча.
Верхній тип параліча (Дюшена-Ерба) виникає в результаті ураження верхнього первинного пучка плечового сплетення чи шийних корінців, що починаються з сегментів С_V-С_VI спинного мозку. Частіше буває справа, може бути двобічним і поєднуватись з ураженням спинного мозку.
Клініка досить типова – порушується функція проксимального відділу верхньої кінцівки. Рука приведена до тулуба, розігнута у всіх суглобах, ротована всередину в плечі, пронована у передпліччі, кисть зігнута в долоні, голова нахилена до хворого плеча, плече опущене. Спонтанні рухи відсутні в плечовому та ліктьовому суглобах, рухи в долоні і пальцях збережені, але обмежені. Рука не бере участі в рефлексі Моро, при піднятті дитини в горизонтальному положенні вона звисає. Рефлекс Бабкіна (долонно-ротовий) викликається. Для прикладу приводимо виписку з історії хвороби дитини Ш. (хлопчик).
Дитина переведена з пологового будинку № 2 м.Тернополя у відділення патології новонароджених у віці 5 днів.
Дитина від ІІ-ї вагітності, яка протікала на фоні анемії в першій половині вагітності, друга половина – без особливостей.
Пологи ІІ-і, термінові, затруднене виведення плечиків, великий плід, загроза розриву промежини. Перінеотомія. Перінеорафія.
Оцінка за шкалою Апгар: 8-8 балів.
Маса при народженні: 5 кг 200 г.
Довжина: 55 см.
Окружність голівки: 38 см.
Окружність грудної клітки: 36 см.
В ранньому адаптаційному періоді спостерігався синдром рухових порушень – відсутність активних рухів у лівій верхній кінцівці, перелом лівої клочиці, у зв'язку з чим на 9-ий день дитина переведена у відділення патології новонароджених.
При огляді: загальний стан важкий за рахунок неврологічної симптоматики: вираз обличчя страдницький, горизонтальний ністагм з ротаторним компонентом, крик болісний, мозковий, тремор кисті правої ручки, тремор підборіддя.
Рефлекси новонародженого: орального автоматизму викликаються; рефлекси Бабкіна, Робінсона, Моро зліва не викликаються; рефлекси спінального автоматизму також не викликаються.
Велике тім’ячко 4ґ 4 см, не напружене, на рівні кісток черепа.
Шкірні покриви гіперемійовані, ціаноз носогубного трикутника, акроціаноз.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, тургор та еластичність тканин знижена. Над легенями дихання пуерильне; серцеві тони гучні, ритмічні. Частота дихання 40 за хвилину, частота серцевих скорочень 144 за хвилину. Живіт при пальпацій не болючий. Стілець та діурез не прушені.
Обстеження: Загальний аналіз крові – ер. – 4,02ґ 10¹²/л; гемоглобін 128 г/л; кп – 0,9; тромбоцити 240ґ 10⁹/л; лейкоцити 10,1ґ 10⁹/л; гематокрит – 0,38. Лейкоцитарна формула: еозинофіли 1%, паличкоядерні 1%, сегментоядерні 30%, лімфоцити 54%, моноцити 10%. Загальний аналіз сечі: кількість 1,0 л; мутна, реакція кисла, епітелій плоский 1-3 в п/з, лейкоцити 0-1 в п/з, слизу незначна кількість. Біохімічний аналіз крові: глюкоза 4,5 ммоль/л, білок 56 г/л, білірубін 41,2 мкмоль/л: прямий 10,3 мкмоль/л, непрямий 30,9 мкмоль/л. Копрограма: кал оформлений, м”який, жовтий, мила – незначна кількість, лейкоцити 1-3 в п/з, бактерій багато, слизу помірна кількість. Нейросонографія: структури мозку симетричні, бокові шлуночки симетричні, в ділянці передніх рогів лівий 4 мм, правий 4 мм, третій 5 мм. Ехогенність звивин підсилена. УЗД внутрішніх органів: без патологічних змін. Консультація ортопеда: зрощений перелом середньої третини лівої ключиці. Пологовий лівобічний брахіоплексит.
Виставлено клінічний діагноз: Пологова травма – перелом ключиці, лівобічний брахіоплексит Дюшена-Ерба. Перинатальне ураження ЦНС, травматично-гіпоксичного генезу, синдром підвищеної збудливості, гострий період.
Лікування:

· Грудне вигодовування 7 разів на добу.

· Укладка голівки на ватно-марлевому бублику.

· Фенобарбітал 0,005 ґ 3 р.

· Полісорб 3 ч.л. + 60 мл 5% р-ну глюкози по 20,0ґ 3 р./добу.

· Вітамін Е 5 к.ґ 3 р.

· Розчин глюкози 5% 7-,0 мл + Лазікс 0,5 мл + Панангін 1,0 мл + Дексон 0,3 мл + Рибоксин 1,0 мл вводити в/в

· УВЧ на ліве плече
На фоні проведеного лікування через 10 днів стан дитини покращився, функція лівої ручки почала відновлюватися. На другому етапі лікування призначено:

· Вітамін В₁ по 0,5 мл в/м через день

· Вітамін В₆ по 0,5 мл в/м через день

· АТФ по 0,5 мл в/м через день

· Масаж загальний з акцентом на ліву ручку

· Озокерит на ліву ручку
Через 20 днів функція лівої ручки відновилася, дитина стала спокійнішою, зник тремор, ністагм, крик став голосний, вираз обличчя спокійний. Дитина виписана додому під нагляд невролога поліклініки з із рекомендаціями з догляду і виголовування.
У випадку важкого параліча рука відділена від тулуба глибокою і повздовжньою складкою (симптом “лялькової ручки” Новіка), в пахвинній впадині велика кількість складок у вигляді острівця (“пахвинний острівець”), є шкірна перетяжка в проксимальному відділі паретичного плеча. Пасивні рухи в ураженій кінцівці завжди неболючі (!), в плечі може бути симптом “лускання” (симптом Фінка) при підвивиху і вивиху головки плечової кістки.
При ураженні спинного мозку на рівні С_V-С_VI до вказаної симптоматики додаються симптоми пірамідної недостатності: посилення рефлексів і м’язового тонуса в нозі на боці ураження.
Нижній дистальний параліч (Дежерин-Клюмпке) виникає в результаті ураження середнього і нижнього пучків плечового сплетення або корінців, що починаються від С_VII-Т_I сегментів спинного мозку. Порушується функція дистального відділу руки в результаті парезу згиначів передпліччя, кисті, пальців. М’язова гіпотонія. Рука розігнута у всіх суглобах, лежить вздовж тулуба, пронована, кисть пасивно звисає і має форму “тюленячої лапки” (якщо переважає ураження променевого нерва) чи “пазурової лапки” (при переважному ураженні ліктьового нерву).
При огляді кисть бліда з ціанотичним відтінком (симптом “ішемічної рукавички”), холодна на дотик, м’язи атрофуються, кисть сплющується, рухи в плечі збережені, рефлекс Моро знижений, а хватальний та Бабкіна відсутні. Ураження шийних симпатичних стовбурів характеризується появою синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) на ураженому боці.
Тотальний параліч верхньої кінцівки (параліч Керера) спостерігається при ураженні нервових волокон всього плечового сплетення або корінців, що виходять з С_V-Т_I сегментів спинного мозку. Частіше буває однобічним, клінічно характеризується відсутністю активних рухів, різкою м’язовою гіпотонією (може бути симптом “шаліка”), відсутністю вроджених і сухожильних рефлексів і трофічними розладами. Як правило, є синдром Бернара-Горнера.