Зарубіжна методика екстракції плоду

 

Вона складається з таких моментів:

 

Витягання плода за допомогою тупого гачка (за Ліпманном)

 

Ротація плода для народження другої ручки

(за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

1. Очікують спонтанного народження плода до пупка, обмотують його теплою вологою пелюшкою, обіймають тулуб зверху і знизу дво­ма руками 2. Два великих пальці розташовують по боках хребта, а іншими пальцями двох рук акушер підтримує животик плода, делікатною і обережною тракцією сприяють народженню плода до нижнього кута лопаток. 3. Тулуб плода обережно обертають і під­тягають так, щоб переднє плечико підійшло під симфіз. 4. Акушер своєю верхньою рукою звільнює передню ручку плода. Для цього верхньою рукою досягає локтьового згину, стягає передню ручку вниз по грудній клітці. 5. Обертаючи тулуб плода на 180°, переводить заднє плечико в переднє (під симфізом) і аналогічно до першої кінцівки звіль­няє другу ручку плода; під час цих маніпуляцій акушер своєю нижньою рукою відводить тулуб плода донизу. 6. Якщо голівка плода спонтанно не народжується, то оператор кладе два пальці по бокових поверхнях носа на верхню щелепу, обережно натискає на верхню щелепу, сприяючи згинанню і народженню голівки. Асистент в цей час здійснює помірний тиск у надлобковій ділянці синхронно з потуга­ми у матері При виникненні труднощів при звільненні голівки, асистент піднімає за ніжки і ручки плода догори, а акушер накладає звичайні вихідні щипці з-під тулуба в пеперечному розмірі вихода таза і на поперечний розмір голівки

. Витягання наступної голівки плода щипцями Ріреч (за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ

І ТАКТИКА АКУШЕРА

 

Сприяння народжен­ню наступної голівки плода

(за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

1) Якщо петлі пуповини випали при ножних передлежаннях, заправляти їх не доцільно через відсутність поясу прилягання. Якщо ця патологія виникає при сідничних передлежаннях, то акушер може по­пробувати їх заправити після створення положення Тренделенбурга. Найкраще це робити не пальцями, а великою кількістю стерильних салфеток, змочених фізіологічним розчином. При невдалій спробі заправити петлі пуповини, невеликому відкритті зіва шийки матки, погіршенні стану внутрішньоутробного плоду необхідно зробити кеса­рів розтин, запобігаючи рукою їх защемленню під час транспор­тування в операційну. При повному відкриттю маткового зіва, відпо­відністю між розмірами дитини і родових шляхів жінки проводиться екстракція плода.

2) Утворення заднього виду тазового передлежання плода різко ускладнює виведення плечиків та голівки плода. Якщо акушер під час екстракції побачить, що п’ята, підколінна ямка або крижі плода повер­таються до заду, то тракціям потрібно додати обертальний (ротацій­ний) характер для того, щоб коли плід народиться до рівня пупка, то він вже був у передньому виді. Якщо запобігти утворенню заднього виду не вдалось і плід народився до нижнього кута лопатки в задньому виді, то тулуб плода захоплюється руками і робиться повертання в тому напрямку, куди є тенденція обертання під час перейми або після натиснення асистентом над лобком. Після того як спинка плода повер­неться до переду, починають звичне звільнення ручок і голівки.

. Введення «не­справжньої» руки аку­шера з боку спинки плода

 

 

Звільнення руч­ки плода з-під симфізу «несправжньою» рукою акушера

 

У тих випадках, коли тулуб плода обер­нути не вдається, почи­нають звільнення ручок у задньому виді. Для проведення цієї маніпуляції існує два способи: а) звільнення ручки плоду зі сторони спинки «несправж­ньою» рукою; б) звільнення ручки зі сто­рони огруддя плода. За першим способом ніжки плода захоплюють рукою акушера, однойменною тій, що буде виводитися ручка дитини, піднімають їх догори і від­хиляють до передньої черевної стінки мате­рі. Різнойменну («несправжню») руку (про­тилежну тій ручці плода, яка звільнюється) оператор вводить в піхву жінки зі сторони спинки плода, просуває її догори по кри­жовій западині до плечового пояса Після того як пальці оператора досяг­ли ліктьового згину, ніжки плода стрімко опускаються донизу. Чотири пальці внут­рішньої руки оператора охоплюють плече плода, стягують його донизу, протягуючи лікоть, передпліччя і кисть під лобком назовні Друга ручка плода звільнюється таким самим чином, як перша, якщо після звіль­нення першої ручки не вдасться повернути плід спинкою до переду.

Згідно з другим способом, звільнення ручки проводиться не зі сто­рони спинки, а по животику і огруддю плода. При цьому плід відхи­ляється донизу, а акушер прямує по животику до ліктьового суглоба і, поклавши пальці на передпліччя, виводить ручку, притискаючи її до грудей.

Виведення голівки в задньому виді залежить від того, в якому ста­ні вона перебуває: зігнута чи розігнута. У першому випадку вико­ристовують зворотний метод Морісо Для цього першу фалангу вказівного пальця верхньої руки акушер вводить в ротик плода і повільно мак­симально згинає голівку, поки вона не впирається передньою частиною вели­кого тім’ячка (передньою межею воло­систої частини голівки) в нижній край симфізу. В цей час друга рука оператора вилоподібно розташовується на задній поверхні плечиків і проводить тракції вгору, поки голівка плода не народиться середнім косим і великим поперечним розмірами.

 

Звільнення наступної зігнутої голів­ки в задньому виді (зво­ротний спосіб Морісо)

 

Звільнення нас­тупної розігнутої голівки в задньому виді (зворотний празький спосіб)

 

У тих випадках, коли голівка розіг­нута і підборіддя затримується горизон­тальною гілкою лобкової кістки, акушер вказівним і середнім пальцями нижньої руки вилоподібно захоплює ззаду плечо­вий пояс навколо шиї плоду. Другою рукою оператор фіксує ніжки плода, від­тягає їх донизу (поки не утвориться точ­ка фіксації між нижнім краєм симфізу матері і під’язичною кісткою дитини), а потім піднімає їх догори і відхиляє до передньої черевної стінки роділлі. У цей час асистент натискає долонею над лобком матері, сприяючи народженню голівки вертикальним розміром. Цей метод має назву «зворотний празький спосіб» звільнення голівки плода Деякі автори вважають цей метод вивільнення голівки плода грубим і антифізіологічним. Тому коли з’являється така можливість, щоб перевести голівку з розігнутого в зігнутий стан, вони роблять це таким чином: у ротик плода вставляють кінчик вказівного пальця передньої руки акушера, згинають голівку до утворення точки фіксації між переніссям і нижнім краєм симфізу, нижньою рукою вилоподібно захоплюють ззаду пле­чики плода, різко відхиляють тулуб до переду. Асистент допомагає ви­вести голівку над промежиною (за Феноменовим) у прямому розмірі.

У тих випадках, коли акушеру не вдається досягти ротика плода, то він натискає пальцями зовнішньої руки на підборіддя знизу догори, розгинаючи тим самим голівку. Вказівним і середнім пальцями нижньої руки ззаду вилоподібно оператор захоплює навколо шиї плода плечовий пояс і різко під­німає його догори. При допомозі асистента послідовно народжуєть­ся потилиця, лице і підборіддя плода (за Феноменовим).

 

 

. Ступені закидання ручок (за Г.Г.Гентером)

А — І ступінь, Б — ІІ ступінь, В — ІІІ ступінь

 

 

Звільнення заки­нутої ручки (І ступеня) при передньому виді другій позиції плода

 

 

Звільнення заки­нутої ручки (ІІ ступеня) при передньому виді другій позиції плода

 

3) Під терміном закидання ручок розуміють таке їх розташування, коли вони не лежать перехрещені на огрудді плода, як це буває за фізіологічних умов. Зараз прийнято розрізняти три ступені закидання ручок: 1 ступінь — ручки простяглися вгору перед лицем плоду; 2 сту­пінь — ручки лежать з обидвох боків голівки; 3 ступінь — ручки розташувалися на потилиці плода Найчастіше цей вид патології зумов­люється тим, що недосвідчений лікар не має витримки і робить спробу пришвид­шити пологи за допомогою передчасного, необґрунтованого потягування за сідниці чи ніжки плода. Закинені ручки потрібно звільняти одразу після народження плода до нижнього кута передньої лопатки, бо пізніше голівка щільно вставиться в малий таз і зафіксує аномальне положення ручок. Звільнення закинених ручок першого і другого ступеня проводиться зі сторони спинки або огруддя (тільки у тих, хто родить повторно, з нормальними або збільшеними розмірами таза і невеликою масою плода). Для цього ніжки плода від­хиляють догори до протилежної позиції пахового згину. Чотири пальці внут­рішньої руки просувають по спинці, пле­чику, захоплюють ручку над ліктем і ви­водять її до переду, спускаючи з бокових поверхонь голівки чи лиця по огруддю ди­тини Можли­вий другий варіант, коли ручки захоп­люють не зі сторони спинки, а з живо­тика плода. При цьому способі ніжки плоду відхиляють донизу, пальці дру­гої руки просувають до плечей, виво­дять ручки по лицю, огруддю і живо­тику дитини. Для звільнення закинутих ручок другого або третього ступеня можна використати спосіб Преобра­женського, який помітив, що нижні кути лопаток при цьому виді патології піднімаються догори і різко розхо­дяться в боки від хребтового стовпа Згідно з цим методом, аку­шер натискає на нижні кути лопаток ззовні досередини, зміщуючи їх в бік хребтового стовпа. При цьому м’язи, прикріплені до лопаток, тягнуть плечо­ву кістку і лікоть донизу, щоб легше було вивести закинуту ручку одним з наведених вище методів.

 

Звільнення заки­нутої ручки (ІІ ступеня) при задньому виді плода

 

 

Мал.265. Схема звільнення закинутих ручок (ІІІ ступеня) при передньому виді (за Преображенським)

 

При закиданні ручок третього сту­пеня плід повертають вздовж його поз­довжньої осі в напрямку патологічно розташованої ручки таким чином, на­чебто розкручують закручений шнур. Для цього плід кладуть на передпліччя і долонею внутрішньої руки, як це робиться при ручній допомозі за класичним способом, вштовхують його в середину малого таза і роблять поворот. Тут може бути декілька варіантів.

Якщо закинена передня ручка, тоді потрібно звільнити задню ручку звичайним способом. Після цього слід зробити поворот тулуба таким чином, щоб симфізом проходила не спинка, а огруддя плода. Після того як передня ручка стала задньою, її звільняють звичайним методом.

У тому випадку, коли на потилицю закинена задня ручка, плід по­вертають вздовж поздовжньої осі таким чином, щоб під симфізом про­йшла його спинка. Після цього незакинена передня ручка переходить до заду в бік промежини і звільняється звичайним спо­собом. Після того робиться другий поворот плода, щоб ручка, яка вільно лежить спереду, повернулась до за­ду, де її звільняють звичай­ним способом.

Таким чином, заки­дання ручок за голівку на­багато легше запобігти, як­що акушер не робить спро­би передчасного розрод­ження жінки, а асистент рукою весь час знищує прос­тір над голівкою плода, яка поступово опускається.

 

Правиль­ний спосіб витяган­ня наступної голів­ки плода через по­перечний розмір пло­щини входу в малий таз (за Вігандом)

 

Неправиль­ний спосіб витяган­ня наступної розіг­нутої голівки плода через прямий роз­мір площини входу в малий таз

(за Вігандом)

 

4) Відсутність можли­вості звільнити голівку плода, яка стоїть над входом в малий таз, пов’язана з тим, що акушер намагається про­тягнути її в прямому розмірі (12 см) через справжню кон’югату (11 см) площини входу в малий тазвидно, що голівка може пройти через площину входу в малий таз тільки в тому випадку, коли її прямий розмір збігається з поперечним (13 см) або косим (12 см) розміром таза, а лице повертається в правий чи лівий бік матері. Для цього голівка розвертається в поперечний розмір таза таким чином, щоб потилиця була повернута до лівого боку жінки (при першій позиції). Для цього акушер вставляє нігтьову фалангу вказівного пальця в ротик дитини і проводить її згинання. Асистент натискає на голівку над лобком матері, підсилюючи згинання і просування її родовим каналом. Для полегшення вставляння голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз жінку заставляють зайняти Вальхера положення (із звисаючими нижніми кінцівками) Після того як голівка виконала внутрішній поворот і стає своїм прямим розміром в прямому розмірі площини виходу з малого таза, проводиться народження голівки звичайним способом (наприк­лад, за Морісо-Левре).

5) Судомне скорочення маткового зіва виникає тоді, коли екстракція плода прово­диться при неповному розкритті шийки мат­ки або коли на початку другого періоду пологів не вводиться спазмолітик. Найчас­тіше через судомно скорочену шийку вда­ється протягнути ніжки, сідниці і огруддя плода. Після цього мускулатура маткового зіва так сильно скорочується, що захоплює шийку плода, перетискає судини пуповини і викликає гіпоксію. Якщо акушер забуває про можливість виникнення цього виду ускладнення, розгубиться і почне шарпати або сильніше тягнути за плечики, щоб витягнути голівку, то може відбутися розрив шийки чи тіла матки або відрив черепа і загибель плода. Судомне скоро­чення маткового зіва припиняється після внутрішньовенного введення 0,6-1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і тимчасового припинення тракцій. Якщо цього не відбувається, то при тонкій, зглаженій шийці достатньо зробити (під захистом пальців внутрішньої руки) декілька радіальних насічок — і голівка спускається на тазове дно. При товстих краях зіва ця маніпуляція не дає очікуваного ефекту. Коли можливе вставлення вказівного пальця в ротик дитини, робиться значне згинання голівки (відповідне зменшення її розмірів) та зсування країв шийки матки з потилиці догори під лобкове зчленування матері. Це сприяє своєчасному розродженню.

 

 

. Вальхера положення роділлі для швидкого вставлення голівки плода в площину входу в малий таз

 

6) Пошкодження в матері при витяганні плода за тазовий кінець виникають, коли порушуються показання, умови, протипоказання і техніка виконання операцій. Розриви шийки і тіла матки найчастіше обумовлені недостатнім відкриттям маткового зіва, судомним ско­роченням шийки, великими розмірами плода і невідповідністю напрямку тракцій біомеханізму родів при тазових передлежаннях. Діагностуються ці види патології на основі появи великої кровотечі під час витягання плода або за наявністю згустків крові на голівці новонародженого. При екстракції плода за допомогою гачка не можна робити рухів, як при випилюванні чи свердлінні, щоб не захопити і не відірвати клаптика слизової оболонки із стінок піхви. Розриви зов­нішніх статевих органів виникають при швидкому проходженні плечиків чи голівки через високу промежину, при розгинанні голівки або великій масі дитини. Своєчасно зроблена перінео- чи епізіотомія можуть запобігти глибоких розривів м’язів тазового дна і прямої кишки. При сильних тракціях, що проводяться при невідповідності розмірів голівки і таза матері, можуть виникнути розходження або розрив лобкового зчленування. Цей вид пошкодження встановлюється за появом болю при спробі породіллі перевернутись чи встати з ліжка.

7) Пошкодження дитини при екстракції плода за тазовий кінець зустрічається набагато частіше ніж травми матері. Відрив голівки від шийки дитини може відбутися при судомному скороченні м’язів маткового зіва і дуже сильних, форсованих тракціях за тулуб плода. При значній невідповідності між розмірами голівки і кістками таза зустрічається суттєве зміщення або перелом голівки, розрив намету чи судин і крововилив у мозок. Деякі з цих пошкоджень можуть закінчитись смертю плода. Розрив рота, пошкодження язика, перелом нижньої щелепи плода можуть бути при витягуванні голівки нижньою рукою замість верхньої руки, при невмілому застосування способа Морисо-Левре. При високристанні методів Смеллі (Мейєрс) і Смеллі-Фейта часто відбувається притискання трійчастого нерва. Пошкод­ження тулуба плода зустрічається тоді, коли його захоплюють всупереч всім правилам оперативного акушерства. Найбільші травми відбу­ваються в ділянці судин і дисків хребтового стовбура при застосуванні празького способу. Травматизація внутрішніх органів (розрив печінки, кишечника, сечового міхура) відбуваються при переході оператора із стегон і сідниць на животик дитини. При пошкодженнях верхніх кінцівок спостерігаються переломи плеча, ключиці, ліктьового суглоба, кісток передпліччя. Переломи плечової кістки дитини трапляються тоді, коли акушер, не дійшовши до ліктя, починає виводити плечико плода або коли оператор циркулярно захоплює і виводить ручку. Від тиску на ключицю і нерви плечового сплетіння виникає Ерба параліч верхньої кінцівки. З травм плода найчастіше можуть виникати пошкодження нижньої кінцівки. При екстракції плода за одну чи обидві ніжки, сильному натисканні на тканини сідниць можуть з’явитися крововиливи в підшкірну клітковину та міжм’язові простори. При витяганні дитини за паховий згин спостерігаються травми стегна або вивих в тазостегновому суглобі. Переломи стегна і голінки відбуваються при колоподібному повертанні нижньої кінцівки для переведення плода з заднього в передній вид.

Для того щоб уникнути багатьох з наведених вище ускладнень, необхідно перед тим, як виконати екстракцію плода за тазовий кінець, провести детальний аналіз усіх показань, умов і протипоказань до операції і пунктуально виконувати всі її моменти, весь час зіставляючи з біомеханізмом пологів.

 

При підозрі на пологову травму підтвердити діагноз можна шляхом томографії та енцефалографії