Иммунокорригирующая терапия перитонита

Развитие и исход воспалительного процесса в брюшной по­лости в значительной степени определяются не только степенью активности патологического процесса, но и степенью активности иммунологических реакций больного [Давыдовский И. В., 1956; Стручков В. И., Недвецкая Л. М„ 1977; Чебан Г. К., 1983].

Неспецифические факторы зашиты (лизоцим, комплемент, пропердин, Й-лизин и др.) осуществляют первую линию зашиты организма, давая ему время для более совершенной специфиче­ской иммунологической перестройки. В реактивной фазе перито­нита происходит стимуляция иммунных механизмов. В токсиче-кои фазе возникают сложные изменения иммуногенеза, которые проявляются значительным снижением содержания IgG. IgG co-тавляют 70—80% всех иммуноглобулинов, причем 90% — это ротивобактериальные и противовирусные антитела.

Антитела, относящиеся к классу IgM (10%), первыми по-, ^ЛЯются в ответ на антигенные раздражения, особенно это отно-птя к антигенам грамотрицательных бактерий.

Антитела, относящиеся к классу IgA (10%), синтезируются

плазматическими клетками, расположенными в стенке кишечни
В токсической фазе перитонита повышается содержание 1„д'
сохраняющееся в последующие 10—15 дней лечения. '

В терминальной фазе у больных с крайне тяжелым течение перитонита отмечается значительное угнетение иммуногенеза: п_еч ко уменьшается количество М-, G-, А-глобулинов, снижается держание лизоцима, падение титра комплемента, угнетение фаго~ цитоза.

Тенденция к нормализации количества лизоцима после опера­ции свидетельствует о благоприятном течении послеоперационно­го периода. Если после операции развивается гнойное осложнение концентрация сывороточного лизоцима остается пониженной' Дальнейшее снижение этого показателя может указывать на гене­рализацию инфекционного процесса [Маневич В. Л. и др., 1982] Одним из механизмов иммунного ответа является образование иммунных комплексов (ИК) антиген — антитело, элиминация ко­торых из сосудистого русла осуществляется системой мононукле-арных фагоцитов. Высокий уровень ИК свидетельствует о нару­шении процессов фагоцитоза [Воробьев А. И. и др., 1979]. Содер­жание ИК у умирающих больных в 1,5 раза выше, чем у реконва- лесцентов [Белоцкий С. М. и др., 1983]. Высокое содержание ИК авторы считают показанием к дезинтоксикационной терапии (гемосорбция, плазмаферез).

В оценке иммунологической реактивности организма большое значение имеет изучение относительного и абсолютного содержа­ния Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности [Петров Р. В., 1976]. Специфическая зашита организма направлена против конкретных возбудителей или их компонентов и зависит от функ­ционального состояния Т- и В-лимфоцитов.

Выраженное снижение содержания Т- и В-лимфоцитов в пери­ферической крови отмечено при перитоните и сепсисе [Малафеева и др., 1981]. Низкое содержание Т- и В-лимфоцитов расценива­ется как признак прогрессирующей недостаточности иммунитета, когда разрешения инфекционного процесса не происходит [Ку­зин М. И. и др., 1981].

Часто изменение иммунологической реактивности организма приводит к инверсии патогенных свойств сапрофитирующей фло­ры, повышению ее вирулентности [Тимаков В. Д., 1960; Алексан-дер Д., Гуд Р. А., 1974].

В то же время показатели иммунологической активности орга­низма не всегда коррелируют с проявлениями и исходом перито­нита, особенно при энергическом и гипергическом течении заболе­вания [Дробков Л. 3., Назаров Н. В., 1985].

Установлено, что при перитоните снижаются показатели гу морального и клеточного иммунитета, а также нарушается состоя­ние эндотоксинсвязывающих систем сыворотки крови [Рудик А. А. и др. 1986], что усугубляет тяжесть заболевания и способств>ет генерализации инфекции. Это обусловливает актуальность свое-

J56

и целенаправленной коррекции иммунного статуса

Средства для комплексной иммунокорригирующей терапии в тоящее время постоянно расширяются. В отличие от плановой ³ ь'пгии, когда иммунобиологические препараты применяются пе изучения системы иммунитета, за значительный промежу-(' времени до выполнения операции, в. экстренной хирургии и, ^Т частности, при перитоните применение этих препаратов пресле-ver иель восстановления и поддержания высокого уровня имму­нологических реакций в ближайшем послеоперационном периоде. В связи с этим и в зависимости от механизма действия иммуно­биологических препаратов иммунокоррекция должна проводиться _в комплексе, начиная с первых дней послеоперационного периода. Для этой цели с большим эффектом применяется гипериммунная антистафилококковая и антиколибациллярная плазма. С помощью этих препаратов проводят пассивную иммунизацию. При проведе­нии лечения гипериммунной плазмой важно участь, что значи­тельно больший клинический эффект достигается не при однократ­ном его введении, а при проведении курса лечения, который состо­ит из 3—5 ежедневных внутривенных вливаний препарата в коли­честве до 200 мл/сут. А. А. Рудик и соавт. (1986) с целью ускоре­ния процесса стабилизации показателей неспецифической защиты и эндотоксинсвязывающих систем организма применили анти-колибациллярную плазму у 10 больных распространенным пери­тонитом с положительным эффектом.

В первые сутки послеоперационного периода оправдано при­менение антистафилококкового гамма-глобулина. Препарат вы­пускается в ампулах по 5 мл препарата (40 АЕ/мл). Методика проведения иммунотерапии заключается в нескольких внутримы­шечных введениях препарата 1 раз в день, через день или через 2 дня на 3-й. Характер применения препарата и количество инъек­ций его должны подбираться индивидуально с учетом возраста, распространенности перитонита и срока заболевания. На куре иммунотерапии назначают до 10 внутримышечных инъекций.

В последние годы для лечения иммунологических нарушений различные авторы предлагают применять новые отечественные иммуномодуляторы (тималин, тактивин), однако массовый вы­пуск этих препаратов пока ограничен. Не меньшим эффектом обладают более доступные препараты — левамизол, диуцефон. 1активин выпускается отечественной медицинской промыш-енностью в виде 0,01% раствора по 1 мл в ампуле. Для достиже-^1ИЯ иммуностимулирующего эффекта больному вводят ежедневно мл раствора препарата подкожно. На курс лечения требуется инъекций тактивина

До 10

IP ^ инъекций тактивина.

Левамизол мы применяли по общепринятой схеме с момента, ^гДа больному было разрешено энтеральное питание. Препарат ни ^^{еняли в} различных дозах, чаще по 50 мг 3 раза в день в тече- ~~з Дней. Через неделю курс лечения левамизолом повторяли; _ч ^{их сл}учаях препарат назначали по 150 мг 1 раз в день, курс

ения 5—7 дней.

 

 

пиуцефон как иммуностимулятор применяют по 300 мг/сут, курс лечения до 900 мг препарата. ^3 ц процессе консервативной терапии с применением иммуно- пупяторов у больных распространенным перитонитом наблюда- ^л сьОбшая положительная динамика в клиническом и иммуноло­гическом статусе. Исчезал лейкоцитоз, изменялась лейкограмма ■нарастало число лимфоцитов). Большинство авторов отмечают епичение процентного и абсолютного числа Т-лимфоцитов. I И. Затевахин и соавт. при применении диуцефона наблюдали go выраженное увеличение абсатютного содержания лимфоци­тов за счет возрастания числа Т-клеток, положительное измене­ние иммунорегуляционного индекса, а также достоверное увели­чение процентного и абсолютного числа В-лимфоцитов. В процес­се лечения иммуномодуляторами достоверно усиливалась проли-феративная реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин. В процессе лечения перитонита немаловажное место должно отводиться как общему корригированию иммунитета, так и повы­шению местной резистентности тканей в области гнойной опера­ционной раны. Для этих целей пригоден и высокоэффективен стафилококковый бактериофаг для местного и парентерального лечения. Методика применения стафилококкового бактериофага при местном использовании заключается в введении 1—2 ампулы препарата в послеоперационную рану. Количество бактериофага может быть увеличено в зависимости от объема местных воспа­лительных изменений и стадии заболевания. Парентеральное вве­дение стафилококкового бактериофага осуществляется путем внутримышечных инъекций. Курс лечения — 5—6 инъекций, кото­рые производят через день в возрастающих дозах: 0,5—1 —1,5— 2—2,5 мл, и продолжают в общей сложности 10—12 дней. Представленные в табл. 32 сводные данные, опубликованные ранее М. И. Кузиным, дают возможность быстро подобрать препа­раты для иммунокоррекции, ориентируясь на клинические симп­томы или лабораторные иммунологические показатели.

 

 

 

 

Глава V