Местные факторы риска, предрасполагающие к развитию

Фактор риска

Число эвент-рацнй, %

72,8 23,9 8,7 35,8 19,5 40,2 9,8 9,87 10,9 53,3 15,2 16,3 28,2

Нагноение раны

Технические погрешности и неадекватное дренирование

Изменение или расширение доступа

Дренирование брюшной полости:

через рану

через дополнительный разрез Выпот в брюшной полости:

гнойный

серозный

желчный

геморрагический азрезы передней брюшной стенки:

срединный

косой в подреберье

параректальный, трансректальный

^ыточное развитие подкожной жировой клетчатки

 

и такие факторы риска, как технические погрешности во врем операции, неадекватное дренирование брюшной полости. Свел * ния о частоте эвентрации, обусловленных местными причинам представлены в табл. 33.

Как видно из таблицы, среди местных факторов, предраспо лагающих к эвентрации, основным является нагноение операци" онной раны (в 72,8% случаев). Более чем в половине наблюдений (53,3%) эвентрация развилась при срединном доступе в брюшную полость и в 35,8% случаев неэффективным оказалось дрениро­вание через основную операционную рану. В 40,2% случаев эвен­трации, как и нагноению раны, способствовало наличие гнойного выпота в брюшной полости. Все это еще раз подтверждает мнение о том, что перитонит, главным образом гнойный, является факто­ром риска возникновения эвентрации.

Вторая группа причин (факторов риска) —это общие факто­ры, т. е. снижение репаративной регенерации мышечно-апонев-ротического слоя брюшной стенки вследствие тяжести основного заболевания или наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гиповитаминозы и др.), что приводит к глубоким наруше­ниям гомеостаза с развитием гипопротеинемии и анемии.

К общим причинам следует отнести и снижение регенерации под влиянием операционной травмы, т. е. вследствие длительных, травматичных, технически трудных операций, сопровождающихся большой кровопотерей. В табл. 34 приведены сведения о частоте эвентрации у больных с наличием общих факторов риска.

Таблица эвентрации

34. Общие факторы риска, предрасполагающие к развитию

Фактор риска

Число эвент-раций, %

54,4 54,4' 18,5 60,9 28,3 8,7 60,8

Анемия

Гипопротеинемия

Продолжительность операции:

до 1 ч 1-2 ч 2—3 ч более 3 ч Сопутствующие заболевания

У 60,8% больных эвентрации развивались вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также нарушений гомеостаза н связи с анемией и гипопротеинемией; часто отмечалось сочетание анемии и гипопротеинемии. К общим причинам относятся также отмеченные выше пожилой и старческий возраст больных, экст­ренные операции и релапаротомии. Последний фактор можно рас­сматривать и как местный фактор в связи с ушиванием при устр нении эвентрации заведомо воспаленных тканей брюшной стенк ■ Что касается продолжительности операций, то лишь 18,5% из ни.

ложненных в последующем эвентрацией, продолжались в преде-ах часа, все остальные операции были более длительными и трав­матичными.

Третья группа причин (факторов риска), приводящих к воз­никновению эвентрации,— это те, которые не связаны с состоянием общего и местного иммунитета оперированного, их действие обус­ловлено физическим (механическим) воздействием на ушитую операционную лапаротомную рану путем повышения внутрибрюш-ного давления. К ним относятся послеоперационные парезы же­лудочно-кишечного тракта, приводящие к метеоризму, бронхоле-гочные осложнения, сопровождающиеся кашлем и, наконец, после­операционные интоксикационные и алкогольные психозы, приво­дящие к выраженному психомоторному возбуждению.

Более чем у половины больных развитие эвентрации было обусловлено факторами риска, связанными с повышением внутри-брюшного давления, причем у большинства больных они сочета­лись как между собой, так и с факторами риска.^U1 ^П|^|^'

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений при пери­тоните является образование кишечных свищей. Тяжесть такого осложнения обусловлена рецидивом острого воспаления, незамет­но нарастающими расстройствами гомеостаза, трудно поддаю­щимися коррекции.

При анализе причин развития кишечных свищей следует вновь обратиться к особенностям течения воспаления в брюшной по­лости. Характеризуя процесс воспаления в брюшной полости, на первое место следует поставить поверхностные висцериты, которые хорошо известны, но трудно поддаются лечебной кор­рекции при традиционном закрытом ведении брюшной полости. Особенно это касается тонкой кишки, где встречаются кишечные

свищи.

Висцериты следует делить на очаговые и диффузные. При этом нельзя расценивать очаговый висцерит только как очаг вос­паления на определенной площади, поскольку воспаление часто распространяется и в глубину органа. Это выражается тотальной лейкоцитарной инфильтрацией мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки кишки. В процесс вовлекаются лимфатиче­ские узлы. В узлах и слизистой оболочке тонкой кишки образуются очаги некроза, которые, распространяясь, переходят в диффуз­ный процесс и взаимно поддерживают воспаление в глубоких и поверхностных слоях кишки или одного из пораженных органов. Клинически, как правило, висцериты проявляются видимыми макроскопическими изменениями, инфильтрацией, отеком и гипе­ремией тонкой кишки, легким слипанием брюшины. При локаль­ном развитии этот вид воспаления в тонкой кишке не требует до­полнительного лечения. Однако реальную опасность представляет ^собой срастание воспаленных петель тонкой кишки с краями после­операционной раны, что чаще приходится наблюдать у больных

послеоперационным перитонитом и полным нагноением опера­ционной раны или после эвентрации.

Среди причин, приводящих к образованию кишечных свище.» кроме естественного воспалительного процесса, не последнее мест ' занимают развившаяся ранняя спаечная кишечная непроходц° мость и технические ошибки, допущенные в ходе операции и послеоперационном периоде.

Роль ранней спаечной кишечной непроходимости в развитии кишечных свищей увеличивается при наличии тесного сращения петель кишечника с краями операционной раны. Последующее истончение стенок кишки и растяжение краев раны ведут к обра­зованию небольшого дефекта в стенке кишки, который в короткий срок превращается в большой губовидный свищ, требующий опе­ративного вмешательства.

К техническим ошибкам, способствующим образованию ки­шечных свищей, следует отнести десерозирование петель кишеч­ника без последующего ушивания дефектов, располжение непод­вижных дренажных систем, тампонов в тесном соприкосновении с петлями кишки. Грубое извлечение этих дренажных трубок и тампонов приводит к подтягиванию прилежащей петли, ущемле­нию в контрапертурном отверстии и развитию кишечного свища.

Дополнительным фактором образования кишечных свищей яв­ляется послеоперационный стойкий парез кишечника, который спо­собствует образованию кишечного свища при наличии одного из описанных выше факторов.

Острые язвы желудка и, реже, кишечника мы наблюдали в 2,7% случаев. У большинства больных с острыми язвами желу­дочно-кишечного тракта осложнение впервые проявлялось крово­течением различной степени тяжести. Проблема образования острых язв желудочно-кишечного тракта остается актуальной и вызывает особый интерес у исследователей. Остановимся лишь на ряде известных причин, способствующих образованию острых язв. Язва является полиэтиологическим заболеванием и разви­вается при следующих основных причинах: 1) расстройство крово­обращения и лимфообращения; травматическое повреждение же"-лудка и кишечника; 3) развитие инфекции в органе; 4) нарушение обмена веществ; 5) тяжелый перитонит, являющийся пусковым моментом для развития острых язв желудка и кишечника.

Одним из наиболее тяжелых осложнений распространенного перитонита в 2% случаев является сепсис. Входными воротами при этом осложнении чаще бывает первый участок поражения тканей инфекционным процессом с размножением микробов. Рас­пространение инфекции из очага поражения происходит гемато­генным или лимфогенным путем или одновременно обоими путями. При распространении инфекции гематогенным путем обычно по­ражаются вены. Лимфогенный путь распространения инфекции из очага более редок, так как играет роль фильтрующий барьер (лимфатические узлы, где микроорганизмы задерживаются и уничтожаются).

Решающее значение в возникновении сепсиса имеют организ)

. _ьНого и его реактивность. На развитие сепсиса оказывают лияние анатомо-физиологические условия и состояние иммуно­биологических сил организма. Из моментов, неблагоприятно дей-_гтВуюш^{их на} реактивность организма, следует отметить следую-_ие: 1) ш^ок. острую и хроническую анемию; 2) истощение боль­шого в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания, авитаминозом и др.; 3) нарушения обмена веществ и эндокринных функций.

Большое значение для исходов инфекционных процессов, в том числе и септических, имеет состояние обезвреживающей функции системы фагоцитирующих макрофагов. При острой гнойной инфек­ции, каковой является распространенный перитонит, все органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью (печень, почки, селезен­ка и др.). активно участвуют в дезинтоксикации организма, фаго­цитируя микробы и разрушая токсины. В этих условиях имеет место токсинемия, вызывающая тяжелую интоксикацию, приводя­щая к тяжелым нарушениям функций, а затем к нарушению мор­фологического строения паренхиматозных органов. Развитию сеп­сиса при распространенном перитоните способствуют тяжелые изменения белкового, углеводного, витаминного баланса, кислот­но-основного состояния. Тяжелая интоксикация ведет к значитель­ному нарушению функции кроветворных органов и развитию ане­мии.

Из изложенного ясна чрезвычайная сложность патогенеза сепсиса при перитоните. Происходящие в организме изменения, их динамика зависят от множества различных факторов и их со­четаний, для правильной оценки которых требуется динамическое наблюдение за состоянием физиологических функций и измене­ниями клинической картины у больных перитонитом.

К следующим трем группам осложнений послеоперационного периода при распространенном перитоните относятся пневмония (9,3%), послеоперационные вентральные грыжи (4%), поздняя спаечная кишечная непроходимость (2,7% наблюдений). Они играют меньшую роль в структуре летальности в послеоперацион­ном периоде.

 

ВАРИАНТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Изучение благоприятных и неблагоприятных исходов лечения больных различными формами перитонита, развития осложнении Дает возможность врачу контролировать изменения в системе гонеостаза характере инфекции, иммунологического статуса боль­ных и т. д. Знание этих и ряда других факторов дает возможность ^вРачу наладить адекватное интенсивное лечение. Но в хирургии тяжелой инфекции существуют такие пограничные состояния, ^когда хирург должен один или совместно с коллегами решить ^в«прос об изменении лечения в связи с угрозой возникновения

послеоперационного осложнения. В таких ситуациях, которые процессе лечения даже одного больного перитонитом могут встрр чаться не один раз, чаще всего врач опирается на собственный или коллективный опыт коллег. Диагноз послеоперационного осложнения рождается чаще всего через определенный, подц_ас длительный период наблюдений за больным, через анализ субъек­тивных и объективных факторов. В это время обычно проводится лечение по обычной схеме без учета вобможного осложнения послеоперационного течения перитонита.

Применение алгоритмов в прогнозировании результатов ле­чения больных перитонитом наиболее эффективно при машинном анализе с использованием электронно-вычислительной техники Однако, несмотря на участившиеся публикации по проблеме по­строения машинного прогноза, возможности его ограничены из-за двух отрицательных моментов: 1) отсутствия подходящих для прогнозирования послеоперационных осложнений программ; 2) слабой оснащенности практических медицинских учреждений электронно-вычислительной техникой.

Для построения прогностических таблиц в хирургической прак­тике мы широко применяем прогнозирование послеоперационных осложнений по факторам риска возникновения этих осложнений с последующей оценкой их по критерию Стьюдента. Общие прин­ципы построения прогноза по этому критерию проходят ряд по­следовательных этапов: 1) поиск и выделение факторов риска возникновения послеоперационных осложнений; 2) вычисление доверительных границ с целью подтверждения их отбора; 3) опре­деление ряда средних ошибок соответственно предполагаемым группам наблюдения; 4) подсчет и последующая оценка критерия Стьюдента.

Поиск и выделение факторов риска возникновения послеопе­рационных осложнений — процесс несложный и заключается в подсчете относительного среднего числа нагноений, эвентраций и других осложнений в зависимости от установленных причин иди условий. Для практического выполнения этих задач ниже приве­дены примеры их выполнения. Как правило, выявленные факторы риска с их относительными величинами имеют приблизительное, недостоверное значение. Поэтому для каждого фактора риска вычисляют доверительные границы с целью подтверждения их отбора по формуле:

лб1га,

где Р — частота нагноения (%) в группе больных с данным фак­тором риска; t — коэффициент достоверности; m — ошибка по­казателя.

Средние ошибки показателей в различных группах наблюде­ний вычисляют по формуле:

Р(ШО-Р)

 

 

Р..

_е р _ частота осложнения нагноения, а п — число наблю­ди в каждой группе. Критерий Стьюдента (t) вычисляют по формуле:

4 _

+ mi

-_е р,__ условная средняя вероятность развития осложнения

_прИ наличии данного фактора риска (%), Р₂~ условная средняя вероятность развития осложнений по всей исследуемой группе (%), mi и гпг — средние ошибки в двух группах наблюдений

соответственно.

Факторы риска чаще рассматриваются как отдельные случаи, не связанные друг с другом. После определения критерия Стью­дента определяется вероятность безошибочного прогноза разви­тия послеоперационного осложнения. При коэффициенте досто­верности t = 2 вероятность безошибочного прогноза составляет 95%, а при t = 3 равна 99%. Таким образом, наиболее достовер­ное увеличение числа послеоперационных осложнений возникает при t не менее 2. Для простоты подсчета фактора риска необхо­димо вводить показатель наглядности. Последний высчитывается относительно максимально высокого цифрового критерия Стью­дента (при t= 3), который принимается за 100%.

Для прогнозирования развития послеоперационных осложне­ний в настоящее время могут быть избраны многие показатели гомеостаза организма больного. В более ранних наших работах мы описывали возможность прогнозирования послеоперационной раневой инфекции [Гостищев В. К., 1984]. Основой для построе­ния прогноза были выбраны факторы риска, характеризующие особенности клинического течения заболевания. При этом разница в оценке полученного клинического признака возникла после

математического анализа.

Так, например, в общем обиходе практической хирургии давно принято считать, что такой фактор риска, как избыточная под­кожная жировая клетчатка, является предпосылкой в развитию нагноения в ране. Полностью отрицать это нельзя. В то же время при математическом анализе после подсчета критерия Стьюдента оказалось, что t = 1,64, т. е. в общем прогнозе развития после­операционных раневых осложнений он играет существенную роль ^в небольшом числе случаев (44%).

Определенную ценность при дальнейшем изучении возмож-°стей прогнозирования дает выявление различных тенденций в показателях крови больного человека. Интерес представляет ди-*амика некротических тел у больных с неосложненным и ослож­ненным течением послеоперационного периода. Отмечено, что со-^ДеРЖание некротических тел (в единицах) у больных с осложнен-1м и неосложненным течением послеоперационного периода, пфекционными осложнениями на фоне исходного высокого уров-^{1 я н}^кротических тел до операции составило 21,0±0,71, выявлен

рост этих показателей уже в первые сутки после операции 23,69+1,24. В это же время при неосложненном течении

 

чество некротических тел в крови заметно уменьшилось с 19 6^е;
±0,22 до 18.85+0,11. ' *

 

Известную роль в развитии послеоперационных осложнена играют не только вирулентность и количественный состав микроб ного возбудителя, но и уровень реактивности организма боль ног о.

 

Наиболее точными критериями оценки реактивности является определение содержани Т- и В-лимфоцитов. Не менее ценные сведения об иммунологическом статусе можно получить, применяя совокупность более простых показателей. Простота и широкая доступность этих методов позволяют применять их в лечебном учреждении любого ранга, не снижая информативности об истин­ном иммунологическом статусе больного. Вместе с другими лабо­раторными исследованиями иммунологические показатели могут оказаться полезными для определения прогноза послеопераци­онных осложнений еще до операции.

Для определения прогноза были изучены показатели иммуно­логической реактивности организма, описанные ранее. У всех боль­ных определялись бактерицидная активность кожи (БАК), фаго­цитарная активность нейтрофилов (ФАН), динитрохлорбензоло-вая накожная проба (ДНХБ), накожная иммунологическая реак­ция Розенталя (НИР), бактериофиксирующая активность крови (БФА). Определенный интерес в прогностическом плане представ­ляет также проведение сравнительных параллелей между изме­нением приведенных тестов и лейкоцитарного индекса интоксика­ции (ЛИИ).

Итоговые показатели изменений в пробах при неосложненном течении перитонита и развитии послеоперационных осложнений различны. Для большей достоверности ожидаемых результатов мы сочетали применение внутрикожных и накожных проб, таких как НИР, ДНХБ, с изучением фагоцитарной активности крови (ФАН, БФА) и кожи (БАК), одновременно определяя степень интоксикации (ЛИИ) в различных группах больных.

Обшим итогом проведенных исследований явилась существен­ная в большинстве случаев статистически достоверная разница показателей среди больных с ожидаемыми послеоперационными осложнениями и без них. Лишь при определении фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови отмечена общая тенденция к снижению показателей в группе больных с после­операционными осложнениями.

Полученные результаты свидетельствуют о тяжелых наруше­ниях иммунологического статуса у больных с предполагаемыми послеоперационными осложнениями инфекционного характера. Обнаруженные изменения реактивности организма крайне редко сопровождались клиническими проявлениями. У больных с развив­шимися послеоперационными осложнениями перед лечением был выявлен более высокий ЛИИ периферической крови (3.32+0.23)-

_еМ у больных с острой хирургической патологией. Накожные и,-_Трикожныс пробы с неспецифическими аллергенами способ­ствовали выявлению у больных с предполагаемым послеопера­ционным осложнением изменений в Т-системе иммунитета (пробы ЛНХБ, НИР), а также низкой функциональной подготовки сое­динительной ткани к хирургической агрессии. Такие изменения, _свид_етельствующие об общем снижении иммунологической реак­тивности у больных с ожидаемыми послеоперационными ослож­нениями, неизбежно вели к снижению показателей бактерицидной активности кожи (проба БАК) —от 86,27+1,7 до 69,12+0,87. До операции в крови больных с развившимися в последующем послеоперационными осложнениями обнаружено снижение пока­зателя завершенности фагоцитоза до 70,6+0,8 (при норме 72,8+1,5%), значительное уменьшение бактериофиксирующей активности крови до 0,174+0,013.

Для снижения процента ошибочных выводов была подготов­лена прогностическая таблица, по которой проведена оценка зна­чимости каждого теста как фактора риска.

Определив конкретную значимость каждого фактора риска, мы получили возможность использовать их как критерии прогно­зирования послеоперационных осложнений. Все факторы риска для наглядности были оценены в процентах. За 100% принят тест, изменяющийся у всех больных с послеоперационными ослож­нениями. Все остальные факторы оценивались и сравнивались с вышеуказанными. В табл. 35 выделены показатели наглядности для каждого примененного теста. На основании выделенных по­казателей наглядности произведен подсчет их суммы в группе больных с осложнениями и закончивших лечение без них. При полечете суммы факторов риска принимались во внимание только

Таблица 35. Прогностическая оценка значимости факторов риска разви­тия послеоперационных осложнений

 

 

 

 

							Показа-
	Число	С осложнени-	Ошибка показателя	Разность	Балл (критерий	тель на-
1 есты	наблю-		:м	г---------------	показа-	Стьюдента)	глядно-
			Р 'У	/ Р(100—Р)	телей	Pi — Рг	сти
							(оценка факто-
				п		д/mf + mi
							ров рис-
_____							ка)
БАК	S20		28,3	4,1	3,5	0,64
НИР			25,7	4,23	6,1	t.l
ДНХБ Бфд ФАН			29.5	4.32	2.3	0,41
		42,1	П,3	10,3	0,85
			13,37	18,2	1,31
-—-—			26,4	4,36		0,95

 

^|1'РИТ.]ЦИП

те из них, которые были равны или ниже нормальных Цифровы

данных 2-й строки таблицы.

Максимальная сумма показателей наглядности у больных неосложненным течением послеоперационного периода оказалась равной 69 баллам. В группе больных с осложненным течением послеоперационного периода' сумма показателей наглядности ко лебалась от 104 до 115 баллов при развитии послеоперационной пневмонии, от 118 до 202 баллов — при развитии раневых после­операционных осложнений, от 162 до 209 — при развитии после­операционного перитонита.

В наблюдаемой группе больных в результате развития ослож­нения после операции был один летальный исход (0,6%). Сумма показателей наглядности в этих случаях составила 184 балла

Проведенная система прогнозирования послеоперационных осложнений оказалась эффективной в 98,8% случаев.

Таким образом, комплексное изучение иммунной системы боль­ного перед операцией не только позволяет констатировать имею­щиеся изменения, но и может оказаться пригодным для прогно­зирования развития послеоперационных осложнений.

В предыдущих главах наряду с разбором причин развития перитонита, послеоперационных осложнений анализировались усло&ия выполнения релапаротомии и ее роль в комплексе интен­сивной терапии. Однако решиться на выполнение релапаротомии при развитии послеоперационных осложнений после плановых операций хирургу не так просто. Еще труднее определить показа­ния к релапаротомии при распространенном перитоните из-за особенностей его течения.

В связи с частой необходимостью решить вопрос о том, делать или не делать релапаротомию при перитоните, целесообразно разработать критерии, отличающиеся достаточно высокой стати­стической достоверностью.

Релапаротомия, по образному выражению В. С. Савельева, пользуется дурной славой среди хирургов, главным образом вслед­ствие высокого процента летальности, который достигает 70— 80%.

С развитием хирургии, анестезиологии и реаниматологии ре­лапаротомия перестала быть операцией отчаяния, а является ре­альной возможностью лечить больного. Об этом свидетельствует возведение релапаротомии в ранг плановой операции при ряде хирургических заболеваний, в частности при мезентериальном тромбозе. Неудовлетворительные исходы после релапаротомии вызваны не самим характером вмешательства, а сроком его вы­полнения, так как операция обычно производится поздно даж опытными хирургами.

Таким образом, важнейшим вопросом в этой проблеме явля ется срок выполнения релапаротомии. Идеальным представля ется выполнение релапаротомии в первые часы появления осло нений. Однако это время часто упускается хирургами как вслед ствие психологических причин, так и из-за отсутствия четк

«изнаков, на основании которых можно убедительно высказаться пользу повторной операции.

Известно, что осложнения, возникшие после операции на орга­нах брюшной полости, часто протекают без явных симптомов катастрофы и маскируются теми сдвигами в системе гомеостаза, которые сопровождают любую операцию на органах брюшной полости.

Поиск достоверных факторов риска был разделен на два этапа. На первом этапе осуществлялся ретроспективный анализ клинических симптомов в послеоперационном периоде у баи ых, V которых производилась операция на органах брюшной полости. Особому анализу и оценке подвергнуты истории болезни тех боль­ных, которым в этот период производили релапаротомию. Во вто­ром периоде на основании полученных результатов производилось прогнозирование срока релапаротомии.

Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших по­вторных оперативных вмешательств, показал, что в 68,6% слу­чаев релапаротомия была обусловлена тактическими и техниче­скими ошибками в ходе первой операции, в 23,8% случаев — первой причиной и понижением реактивности организма; в 2,3% случаев— запушенными заболеваниями в связи с поздней госпи­тализацией и неудавшейся санацией брюшной полости, в 5,3% случаев релапарогомия была произведена ошибочно.

Наиболее частыми причинами релапаротомии в этот период, по нашим данным, были прогрессирующий перитонит (70,9%). кишечная непроходимость (13,6%), кровотечение в свободную брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт (9.1 %).

При ретроспективном анализе установлено, что первыми ран­ними признаками, сопутствующими появлению осложнений, были эмоциональная подавленность больных, усиление одышки, боли в области сердца, нелокализованные боли в грудной клетке. От момента появлении этих симптомов до установления показаний к релапаротомии проходило от i до 6 сут. Однако ни один хирург не может установить показаний к повторной операции только на основании вышеописанных признаков. Поэтому интерес представ­ляет сопутствующая абдоминальная симптоматика.

^ больных с послеоперационными осложнениями, потребовав­шими релапароточии, были обнаружены такие факторы риска, как подъем температуры тела выше средней исходной (36,4°С) — f "4,8% больных, отсутствие перистальтики —у 90,8%, сухой!³£^1К.Г~ У 89,5%, тахикардия (средняя исходная 85 в минуту) — • *Р'5%, лейкоцитоз выше среднего показателя (10,6• 10^/л> — У °3,2%, увеличение СОЭ выше 19 мм/ч — у 69,7%, усиление олей в животе -- у 38,2%, повышение содержания мочевины крови — у 34.8% больных. Кроме того, в небольшом проценте " >чаев к моменту релапаротомии обнаружены снижение количе-_в ^d.общего белка крови, изменения электролитного состава кро-■ *Дцнако эти показатели не имели закономерного постоянства.

Перечисленные показатели обусловливали степень тяжести

больных, поэтому мы условно обозначили их как показатели жести состояния (ПТС). На основании появления ПТС выст-^ лялись показания для повторной операции. Выделенные ПТС ^Е соответствовали по своей ценности наглядности и их срокам поя * ления. Для этого была проведена статистическая обработка териала для создания таблицы наглядности каждого фактоп" по критерию Стьюдента.

Известно, что наиболее ранним признаком любого после операционного осложнения является повышение температуры те ла. Однако отмечено, что этот симптом не является типичным толь ко для больных с послеоперационными осложнениями, а может быть результатом послеоперационной аутоагрессии. В связи с этим достоверным считался подъем температуры до 37,9°С, особенно в тех случаях, когда имелись размахи между утренней и вечерней температурой, достигающие 0,6—1°С. Такая температура наблю­далась у 94,8% больных и была оценена в 100 баллов.

Произведены расчеты с целью выявления признаков, наиболее активно влияющих на прогноз заболевания во всей группе. Ста­тистический анализ показал, что для прогнозирования осложне­ний и релапаротомии наиболее важным фактором являются вы­явленные у больных злокачественные новообразования и техни­ческие или тактические ошибки. Другие признаки часто имели второстепенное значение.

Определив ценность ПТС и показателя наглядности (ПН), мы высчитали сумму ПН и определили минимальный показатель, определяющий целесообразность релапаротомии. Последний перед релапаротомией равнялся 190 баллам.

Ретроспективный анализ данных у больных с ошибочно про­изведенной релапаротомией (у 5,3%) позволил определить, что у всех на 3—4-е сутки послеоперационного периода имелись при­знаки, симулирующие осложнения. Однако математическая пере­оценка симптомов не дала сумму в 190 баллов.

В ряде случаев клиническая картина осложнений, развив­шихся в брюшной полости, после первой операции возникает вне­запно. В таких ситуациях нет сомнений в необходимости рела­паротомии.

Наиболее часто осложнения развиваются исподволь. Только динамическое наблюдение за больными позволяет выявить и кри­тически оценить первые симптомы, свидетельствующие о после­операционном осложнении. Известно, что независимо от характе­ра первой операции на органах брюшной полости наибольше количество осложнений появляется в ближайшие 3—4 сут. 1'Р расчетах выявили, что некоторые показатели тяжести состояни больных развивались уже на 1—2-е сутки, а остальные лиш накладывались на них.

Таким образом, к моменту релапаротомии у 65,5% ^ольнь этот показатель превышал 290 баллов, у 22,7% превышал баллов, у 6,5% равнялся 190 баллам и у 5,3% релапаротомия

овершена ошибочно. В последней группе больных сумма показа­телей наглядности не превышала 170 баллов.

Полученные данные были проверены после создания таблиц наглядности. В этот период релапаротомия произведена 14 боль­ным (1,9%)- Релапаротомия, выполненная в ранние сроки разви­тия осложнения, позволила своевременно устранить ее главную причину. Во время операций мы не наблюдали запущенных слу­чаев разлитого перитонита, а лишь начальные и локализованные его формы. Летальность среди повторно оперированных соста­вила 28,6%. Среди причин, приведших к смерти после релапаро­томии, у 4 больных были тромбэмболия легочной артерии — у 1 больного, прогрессирующий гнойный перитонит — у 1 и несостоя­тельность швов гастроэнтероанастомоза — у 1 больной.

Снижение процента летальности можно объяснить уменьше­нием срока от момента появления первых признаков осложнения до релапаротомии, который в среднем равнялся 9 ч. К моменту повторной операции сумма ПН в этой группе больных колебалась от 240 до 290 баллов.

На наш взгляд, ценным является и то, что на основании пред­ставляемых расчетов удалось обоснованно отказаться от релапа­ротомии у 26 больных при расхождении мнений у оперирующих хирургов. 'В этой группе 2 больных умерли в результате развития у одной больной острой почечной недостаточности, а у другого — надпочечниковой недостаточности. У остальных больных мы вы­явили обширное нагноение ран, что потребовало их дренирова-

ния.

Таким образом, система прогнозирования срока релапарото­мии или отказа от нее с использованием разработанных крите­риев достаточно эффективна и может с успехом применяться хи­рургами.