Профилактика послеоперационных осложнений при перитоните

Изучение послеоперационных осложнений позволило устано­вить их более чем в 40% случаев. Сравнение сроков лечения, ^а также ближайших и отдаленных результатов в группе больных ^с послеоперационными осложнениями и без них свидетельствует ¹ больших различиях. В среднем для лечения одного больного с ввившимся послеоперационным осложнением требуется на 32 ^Дня больше, чем без него. В этих случаях даже при применении ^амых доступных и дешевых лекарственных препаратов для комп­асного лечения возрастают экономические затраты в среднем ^,° 1000 рублей, а за весь период лечения достигают 3700 рублей, эким образом, обосновано продолжение поиска эффективных Р°филактических средств. Развитие послеоперационных ослож­ни при плановых операциях на органах брюшной полости, ^к правило, утяжеляет послеоперационный период. Более вы--^ены и остро проявляются послеоперационные осложнения

18]

на фоне тяжелого воспалительного процесса, особенно распроетп-ненного перитонита.

Для удобства разработки профилактических комплексов ционально применить условное деление периодов возникновеи^ послеоперационных осложнений. Эти периоды соответствуют тпр классическим этапам: I этап — предоперационный; II этап-1 оперативного вмешательства; III этап — послеоперационный В соответствии с этими классическими этапами выделяют _и комплексы профилактических мероприятий.

Общие принципы предоперационной подготовки (I этап! предусматривают воздействие на все системы организма больно­го для активации иммунологических реакций, санации очагов инфекции, профилактики экзогенной инфекции. Для повышения неспецифической иммунологической активности больным с нару­шенными обменными процессами вводят белковые препараты анаболитические гормоны. Считается, что содержание общего белка в крови перед операцией должно быть не менее 72 г/л. Важным в комплексе подготовки к операции считаются активно-пассивная иммунизация, введение продигиозана, фитогемагглю-тинина. Для стимуляции генеративных процессов в ране назна­чают такие препараты, как метилурацил или пентоксил. Активным препаратом для профилактики раневой инфекции считается мет-ронидазол. Для стимуляции гемопоэза, уменьшения местного воспаления перед операцией производят дозированные аутогенен трансфузии. Естественно, что такой объем предоперационной подготовки при перитоните необходимо сократить до 2—3 ч.

Основные принципы предоперационной подготовки при рас­пространенном перитоните должны соответствовать тем же пунк­там корригирующей терапии, но сужаться по времени и обладать высокой эффективностью. В последние годы все больший удель­ный вес в комплексе предоперационной подготовки при воспали­тельных заболеваниях органов брюшной полости, особенно при перитоните, занимает антибиотикопрофилактика. С профилакти­ческой целью мы применяли канамицин и метрогил для подавле­ния экзогенной и эндогенной инфекции у 168 больных, в том числе у 18,5% больных перитонитом. Канамицин и метрогил вводили следующим образом: перед операцией внутримышечно 0,5 г кана-мицина, а к концу операции или сразу же после нее внутривенно метрогил. При перитоните важным мероприятием, выполняемым за 20—30 мин до операции, является внутривенное введение цефа-лоспоринов. Выполнение такого профилактического комплекса дало существенные результаты в снижении количества раневы-осложнений с 10,3 до 5,7% при острых хирургических заболе­ваниях живота, протекающих без перитонита, и с 28,7 до 18% ^ПР наличии распространенного перитонита.

Период оперативного вмешательства (II этап) включает себя использование наиболее рациональных методик операииИ-Одновременно с профилактикой технических погрешностей опера ции осуществляется профилактика тактических ошибок. С ^эт

пелью при обширном воспалительном процессе в брюшной по­лости ограничиваются только комплексом мероприятий, направ­ленных на устранение факторов, непосредственно угрожающих 'жизни больного.

Важен вопрос о применении шовного материала, сшивающих аппаратов во время операции, повязок. В настоящее время для сшивания биологических тканей применяют более 33 видов нитей щ не менее 14 моделей сшивающих аппаратов. Наиболее эффек­тивными признаны лавсан, капрон, викрил, дексон, синтетические антибактериальные нити. Рекомендуется избегать применения ратно-марлевых повязок.

Нагноение послеоперационных ран предупреждают наложе­нием на апоневроз съемных швов Донатти - Парина или Спасо­кукоцкого. Довольно часто с целью профилактики нагноения мы применяем орошение ран антисептиками, 30% растворами моче­вины, 0,5% раствором хлорамина, йодпирона. В комплексе интра-операционной профилактики применяем ультразвуковую кавита­цию раны, ультрафиолетовое облучение раны перед наложением швов, двойную изоляцию раны полиэтиленовой пленкой. Оправ­дало себя внутривенное введение во время операции метронида-зола или метрогила. Большое значение в профилактике раневой инфекции имеют интраоперационные способы, особенно при экст­ренных операциях. Наиболее высокую оценку получил метод ва­куумного дренирования операционных ран.

Технически сложно осуществимы, но полностью оправдывают себя принципы абактериальной хирургии. Для этого в стериль­ных замкнутых пространствах создаются ламинарные потоки сте­рильного воздуха. Применение этого метода мы начали с 1978 г. и считаем его эффективным для профилактики экзогенной инфек­ции и регуляции микробного спектра раны при развившейся ра­невой инфекции.

Возможность профилактики осложнений на первых двух эта­пах несомненна. Но значительные трудности именно в профилак­тике осложнений возникают на III этапе лечения хирургического больного, т. е. в послеоперационном периоде. Этот период харак­теризуется многоплановостью возникающих в организме измене­ний. Важную роль при этом играет сама операция как основа хирургической агрессии. Естественно, что собственно профилак­тика на данном этапе лечения трудна, так как в то, что сделано ранее, трудно внести коррективы без повторного оперативного вмешательства. Основной задачей оперирующего хирурга являет­ся продолжение начатого в первые два этапа лечения: 1) подав­ление инфекции; 2) восстановление моторики желудочно-кишеч­ного тракта; 3) быстрое восстановление функции сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем. Не менее важно раннее выявление ^Перных симптомов осложнения, особенно опасных для жизни.

Для выполнения первой задачи подавляющее большинство
^ХиРургов по-прежнему пользуются антибиотиками, однако в на-
то время их назначают, руководствуясь антибиотикограм-

 

IM

мами. Пока не возникает сомнений в необходимости применен антибиотиков у больных с ургентной патологией органов бр_ю^ИЯ ной полости, особенно при генерализации инфекции. В то *1 время в последние годы все чаше отмечается, что во многих _с туациях антибиотики не оказывают ожидаемого эффекта.

Поэтому для профилактики генерализации инфекции в поел операционном периоде вводят мстронидазол, а на фоне активно"" инфузионной терапии назначают также бактериофаги, ингиби" торы протеолитических ферментов.

Анализ трех периодов лечения больных распространенным перитонитом свидетельствуют о том, что первые два периода _в лечебном процессе можно с успехом корригировать. Но с момен­та закрытия брюшной полости первичными швами, хотя и с дрени­рованием ее, возникает «слепой» период в лечении больного, в большинстве случаев основанный на лекарственной терапии.

В этих условиях возрастает роль лапаростомии, с помощью которой становится возможной не только лекарственная терапия перитонита, но и ранняя профилактика послеоперационных ослож­нений.

Плоскостное дренирование послеоперационной раны на уров­не кожи и подкожной клетчатки помогает решить одну из сторон профилактики раневой инфекции, Для профилактики других серь­езных осложнений необходима ежедневная мануальная и визу­альная ревизия органов брюшной полости с промыванием ее антисептиками. Изложенные выше преимущества лапаростомии с плановым промыванием брюшной полости дают возможность бо­роться практически со всеми тяжелыми осложнениями перито­нита.

При лапаростонии реже встречались кишечные свищи (у 3,3% больных); их образование было связано с неосторожными манипуляциями в области десерозированных участков кишки при этапной санации брюшной полости. В ряде случаев их возникно­вение объясняется травматизапией петель тонкой кишки марле­выми салфетками при длительном плоскостном дренировании брюшной полости. В контрольной группе свищи образовались у 6% больных. Спаечная кишечная непроходимость в основной группе наблюдалась у 1,6% больных, а в контрольной группе — у 2,7% больных. Причиной кишечной непроходимости служили единичные выраженные плоскостные спайки между операционной раной и тонкой кишкой.

Профилактикой поверхностного прогрессирующего висиерита, а следовательно, и спаечной кишечной непроходимости и образо­вания кишечных свищей является не только щажение органов во время манипуляций в брюшной полости, но и раннее купиро­вание воспалительного процесса и закрытие швами послеопера­ционной раны. Эти же условия профилактики должны соблюдаться для предотвращения эвентрации и послеоперационных вентраль­ных грыж.

Типичным клиническим примером течения послеоперационного тожнения служит история болезни.

Больной С, 73 лет, 14.11.86 г. оперирован по поводу острого деструктивного _енпицита, разлитого гнойного перитонита III стадии. Произведены аппендэк-^а"мия дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал Сжел'о. Срединная рана нагноилась с частичным некрозом апоневроза. На бе ^тЯ _и развилась эвентрация тонкой кишки в рану. 20.11.86 г. под внутривенным юкоэом произведено устранение эвентрации. В последующем края раны разо­рись из-за нагноения. Производились ежедневные перевязки с антисептиками о очишения раны и оживления роста грануляций. 01.12.86 г. под местной анесте-_иен наложены вторичные швы. Через 2 мес больной выписан на амбулаторное деление.

При традиционном лечении следующие друг за другом нагное­ние раны и эвентрация в 4% случаев сопровождались развитием послеоперационных вентральных грыж. При лапаростомии путь образования вентральных грыж несколько иной. Эвентрация при лапаростомии не наблюдалась ни у одного больного. Внедрение метода лапаростомии в комплекс лечения больных перитонитом дало реальную возможность проводить профилактику эвентра­ции.

Применение лапаростомии в случаях положительного или сомнительного прогноза в отношении эвентрации с использова­нием «молнии-застежки» позволило избежать этого осложнения.

Упомянув об ином пути развития послеоперационных вент­ральных грыж, следует обратить особое внимание на необходи­мость нетрадиционного подхода к оценке подготовленности после­операционной раны к первичной пластике. По нашим данным, во всех случаях образования вентральных грыж средний срок нало­жения швов на послеоперационную рану укладывается в 10— 12 сут послеоперационного периода. В это время уже имеется плотное сращение краев операционной раны с прилежащими органами брюшной полости. При этом края апоневроза перед­ней брюшной стенки расходятся латерально и находятся под углом 20—30° к кожным краям раны. Выделение всех слоев операцион­ной раны и ее пластика на фоне воспаления не всегда представ­лялись возможными из-за опасности повреждения прилегающих ^к ране и покрытых грануляционной тканью органов.

Наиболее достоверным способом профилактики вентральных ^грыж является своевременное закрытие нагноившейся раны шва­ми. При оценке степени подготовленности раны к пластике следует Учитывать противопоказания к ушиванию раны: 1) макроскопи­ческий вид раны — отсутствие обычной грануляционной ткани, наличие изолированных очагов некроза в подкожной клетчатке, Участков фибрина и т. д.; 2) скудный лейкоцитарный состав раны, ^Не характерный для протекающего в брюшной полости воспале-^Ния- 3) наличие микрофлоры в ране в пределах критического Уровня — ш⁵ или более.

В большинстве случаев необходимыми условиями успешного кивания явились иссечение некротизированных тканей, обработ-

ка ран ультразвуком в растворе антисептика или антибиот вакуумное дренирование раны с обязательным наложением

ных швов по Спасокукоцкому или Донатти — Парину.

Нагноения операционной раны наблюдались у 4,1% больны* лечившихся с применением лапаростомии, а при закрытой брюп ' ной полости — у 9,5%. Сравнивая эти цифры, следует отметить" что если у больных основной группы нагноение носило локаль' ный характер, обычно в области наложенных швов, то в контроль ной группе чаше выявлялись тяжелые флегмоны передней брюш­ной стенки, требовавшие длительного лечения и многочисленных этапных некрэктомий.

При тяжелых, запушенных формах распространенного пери-тонита с помощью лапаростомии удается не только добиться снижения количества послеоперационных осложнений, но и ре­ально повлиять на тяжесть течения и сроки их ликвидации.