И иммунокорригирующая терапия

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Значительное место в лечении больных перитонитом отводится целенаправленной борьбе с инфекцией. В настоящее время пред­ложен и широко применяется ряд методов антибактериальной терапии, включающих местное, внутримышечное и внутривенное, внутриартериальное и внутриаортальное введение антибиотиков, инфузию этих препаратов в пупочную вену и лимфатические со­суды, ректальное применение антибиотиков в свечах [Волкола-ков Я- В. и др., 1978; Савчук Б. Д., 1979; Щербакова Э. Г. и др., 1980; Макаренков И. С, 1980; Цагуришвили А. В. и др., 1985; Кочнев О. С. и др., 1986; Маломан Ё. Н., Лупашко Б. К., 1986]. Внутриартериальное и внутриаортальное введение антибиоти­ков эффективно при лечении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и брюшины и позволяет временно созда­вать в очаге инфекции высокие концентрации препаратов, превы­шающие таковые в 2,2—10 раз по сравнению с внутримышечным и внутривенным способами введения этих препаратов в аналогич­ных дозах [Лубенский Ю. М., 1970; Цагуришвили А. В. и др., 1985; Лишке А. А. и др., 1986; Паварс А. Я. и др., 19861-

По мнению Г. Г. Радзивила и соавт. (1981), высокая концент­рация антибиотиков в очаге воспаления при внутриартериальном и внутриаортальном введении кратковременная, а время цирку­ляции в крови не отличается от такового при внутримышечном и внутрибрюшинном введении. Это требует многократных и дли­тельных инфузий антибиотиков в больших дозах с применением продолжительной катетеризации аорты и ее ветвей.

Экспериментальными и клиническими исследованиями доказа-но.^что эндолимфатическое введение антибиотиков дает выражен­ный^ терапевтический эффект при интенсивном лечении разлитого ноиного перитонита в послеоперационном периоде [Щербако-^{Ва э}- Г и др., 1980; Сташук В. Ф., Уца В. В., 1981; Мильков Б. О. ^ц Др., 1984; Пристайко Я- И., 1985], обеспечивает высокие и про-олжительно удерживающиеся в сыворотке крови концентрации тибиотиков, позволяет в короткие сроки ликвидировать острые роявления заболевания, способствует быстрой нормализации нп ^Ико~^лабораторных показателей, моторики желудочно-кишеч-^)г° тракта [Ермолов А. С. и др., 1984].

Выраженный клинический эффект эндолимфатической ант биотикотерапии объясняется воздействием высоких концентрами-~ антибиотиков на патогенные микроорганизмы непосредственно лимфатическом русле и возможностью повышения иммунной _ак^в тивности организма при этом методе введения антибиотики" [Панченков Р. Т. и др., 1981].

А. С. Ермолов (1986) для повышения эффективности антибио тикотерапии использовал как эндолимфатические инфузии анти биотиков, так и введение последних в кровоток с изолированной облученной рентгеновскими лучами донорской кровью. По его мнению, использование этих методов лечения позволяет длитель­но поддерживать в лимфе и крови высокие концентрации анти­биотиков, снижая их дозы и частоту введения.

Различные пути распространения инфекции при генерализо­ванном гнойном воспалении в брюшной полости привели к необ­ходимости сочетания таких способов антибактериальной тера­пии, как местный, внутриартериальный, внутривенный и эндолим-фатический.

При выборе пути антибактериальной терапии в зависимости от способа дренирования брюшной полости мы использовали местный. Это позволило успешно выполнять этапную санацию брюшной полости.

Для внутриартериальной терапии мы разработали метод ка­тетеризации одной из артерий брыжейки тонкой кишки. Для это­го во время операции или при этапных санациях в брюшной по­лости выбирали н катетеризировали первую или вторую тонко­кишечную артерии. Использовали как антеградный, так и ретро­градный путь введения антибиотиков. При развитии локального висцерита катетеризировали одну из аркад или прямых артерий тонкой кишки. При развитии поливисцерита большего эффекта достигали при применении ретроградного пути катетеризации тонкокишечных артерий.

Этапные санации дают возможность комбинировать пути вве­дения антибактериальных препаратов. Кроме внутрибрыжеечного введения антибиотиков, возможна катетеризация одного из сосу­дов брыжейки тонкой и толстой кишки, сальника, желудка, гепа-тобилиарной зоны.

В последнее время все большее значение придается еще одно­му методу антибактериальной терапии, приобретающему само­стоятельное значение. К этому методу относится эндолимфати-ческая антибактериальная терапия. При лечении больных перито­нитом мы использовали также три пути эндолимфатического вве­дения антибиотиков: прямой, непрямой и ретроградный.

Для прямого эндолимфатического введения антибиотиков про­изводили катетеризацию или пункцию лимфатического сосуда на тыле стопы. Перед выделением лимфатического сосуда больному вводили 1 мл раствора метиленового синего в межфаланговую складку I и II пальцев стопы. Через 2—3 мин после введения пре парата и массажа кожи под местной инфильтрационной анесте-

. _нОВокаином производили поперечный разрез кожи до 2 см - 1ле стопы. Сразу же в жировой клетчатке обнаруживалась ^на лимфатических сосудов различной величины. "^'оптимальным вариантом эндолимфатической антибиотикоте-является катетеризация лимфатического сосуда. Если ка-епизировать сосуд было невозможно, то мы производили его дкпию. Перед пункцией выделенный лимфатический сосуд берут ■ _1еРжалки. Для пункции используют инсулиновые иглы. Игла одится вверх по сосуду под визуальным контролем. Невыпол-рние этого условия часто влечет за собой повреждение стенки _мф_ат ичес кого сосуда и введение препаратов в подкожную клет­чатку. Как правило, удается ввести иглу в лимфатический сосуд _на о,7—1 см. После этого иглу фиксируют лигатурами на сосуде. Кожную рану ушивают, 10 мл раствора антибиотика вводят через иглу за 30—40 мин. Такая процедура повторяется ежедневно по

2—3 раза.

В связи с ограниченным сроком прямой эндолимфатической терапии при пункции сосуда мы использовали непрямой путь эндо­лимфатической терапии, который предложен как способ введения лекарственных средств в 1984 г. В. С. Савельевым и соавт. Просто­та выполнения, высокая эффективность и доступность предложен­ного способа дают возможность рекомендовать его в широкой хи­рургической практике в комплексе антибактериальной терапии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной по­лости и особенно при перитоните. Методика, применяемая при не­прямом пути эндолимфатической терапии, заключается в следую­щем. Перед введением основного лекарственного препарата на нижнюю треть бедра соответствующей конечности или в верхней трети голени накладывается манжетка от аппарата для измерения артериального давления, которая накачивается воздухом до дав­ления на манометре 50—60 мм рт. ст. Дистальней манжетки вво­дятся 3 мл раствора лидазы (64 ед.). Перед применением лидазу разводят изотоническим раствором хлорида натрия. Введение пре­парата производится в икроножную мышцу голени в ее средней рети. Через 2—3 мин после введения лидазы в то же место произ­водится инъекция антибиотика, разведенного в 3—4 мл новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Манжетка снима­йся с конечности через 1,5—2 ч. Антибиотик из искусственного депо распространяется по лимфатической системе в течение 12— ч. При радионуклидном изучении характера распространения епаратов установлено, что без предварительного введения лида-' ^д^по радиоактивного препарата остается в икроножной мышце ечение 24—36 ч и затем, не распространяясь по лимфатической стеме, постепенно теряет свою активность.

фи предварительном введении лидазы в икроножную мышцу

_Чес ^Ио_и^активный препарат начинает распространяться по лимфати-

_т ^ои системе уже через час после снятия манжетки. Тяжелое

_Вв ^ние перитонита может стать основанием для 2—3-кратного

ния терапевтической дозы антибиотика. В этих случаях вве-

стрептомицин левомицетин гетрациклин эритромицин ампициллин оксациллин метициллин линкомицин мономицин канамицин гентамицин кзрбенициллин кефзол ристомицин

стрептомицин левомицетин ампициллин мономицин канамицин гентамицин кефзол диоксидин

стрептомицин левомицетин тетрациклин эритромицин мономицин

гентамицин- карбеницилдин диоксидин

Пенициллин

олеандомицин

стрептомицин

79,3

s ■е-

левомицетин

тетрациклин

65,3

эритромицин

80'

ампициллин

ОЙ,

83,1

ОКСЭЦИЛЛИН

метициллин

линкомицин*

76,1

канамицин

гентамицин

о ГО

90,1

карбенициллин

6,2i

полимиксин

84,7

диоксидин

ристомицин

86,5' 85,1

пенициллин

олеандомицин

54,3i

стрептомицин

левомицетин

78,3i

тетрациклин

67,41

эритромицин

ампициллин

57,8'

оксациллин

метициллин

линкомицин

60i

канамицин

83,31

гентамицин

100'

карбенициллин

ристомицин

62,5i

возбуди-

Рис. 57. Чувствительность грамположительной микрофлоры телей перитонита, к антибиотикам в процентах.

дение осуществляют в обе нижние конечности; интервал введения препарата 5—6 ч.

Третий путь эндолимфатического введения антибиотиков предусматривает дренирование ГЛП.

Антибиотик в максимальной суточной дозе разводится в 5^ растворе глюкозы. Максимальное количество раствора для разве­дения антибиотика, как правило, не превышает 100 мл. Для бес­препятственного введения препарата сосуд с раствором поднима­ют на 1 —1,5 м над туловищем больного. Препарат вводят мед­ленно из расчета 15—20 капель в минуту. Для достижения стой­кого клинического эффекта чаще всего при перитоните приходится не только сочетать методы введения антибиотиков, но и произво­дить индивидуальный подбор различных антибиотиков в зависи­мости от характера и чувствительности к ним микрофлоры.

К сожалению, известные в настоящее время и используемы в широкой практике методы определения чувствительности микр

Рис. 58. Чувствительность грамотрицательной микрофлоры --возбудите­лей перитонита, к антибиотикам в процентах.

Флоры к антибиотикам могут дать полноценную 2-31 сут. В связи с этим мы опирались на о чувствительности различных видов микрофлоры к устраненным антибиотикам. При выделении П>ампадожитель-ной микрофлоры - стафилококков и стрептококков - в монокуль­туре можно отметить их высокую чувствительность к большом} набору антибиотиков (рис. 57). При этом для ^{подавления}_р^С^З^_и°; кокковой инфекции рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин, ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды - гентамицин, канамицин, тобромицин амика-Цин. Чувствительность выделенной стафилококковой микрофлоры

!0*

Грамположительные кокки:

к этим антибиотикам составляет 62,5—100%. Для подавлен стрептококковой инфекции в целом спектр применяемых антиби ^Ч тиков может быть расширен за счет введения пенициллина, олеа домицина, линкомицина и т. д. Значительно меньшая чувствитель' ность наблюдается при выделении фекального стрептококка и в этих случаях больше надежды можно возлагать на тентами цин, карбенициллин, тобромицин, амикацин, чувствительность которым значительно превышает 80%.

Изучение чувствительности грамотрицательной микрофлоры к различным антибиотикам показало значительное сужение спект­ра действия применяемых антибиотиков (рис. 58). При кишечной палочке наиболее эффективны (60,6—95,2% наблюдений) карбе­нициллин, ампициллин, канамицин, гентамицин, амикацин; при выделении протея, синегнойной палочки целесообразнее назна­чать канамицин, гентамицин, тобромицин, амикацин и реже кар­бенициллин. При появлении микробных ассоциаций более эффек­тивно комбинированное применение антибиотиков.

Комбинированное применение антибиотиков эффективно лишь в тех случаях, когда препараты действуют в различных биоло­гических средах организма и на различные микробные возбуди­тели. При перитоните, когда основной микрофлорой бывает грам-положительная, у хирурга не возникает сомнений, какой приме­нять антибиотик. При перитоните, вызванном протеем, смешан­ной анаэробной и аэробной флорой, возникают значительные трудности в рациональном подборе антибактериальной терапии. В этих случаях назначают метронидазол, тинидазол, метрогил.

Определение чувствительности к метронидазолу и тинидазо-лу мы производили после растворения суточной культуры кишеч­ной палочки, протея, различных штаммов патогенного стафило­кокка.

После учета количества микробных тел, выросших на плотных питательных средах, установлено избирательное влияние метро-нидазола и тинидазола на выделенные микроорганизмы. Это влия­ние зависит от вида флоры и концентрации препарата. Наиболее выраженный эффект метронидазол оказывает в дозе 250 мг и бо­лее. Однако несмотря на увеличение концентрации препарата, гибели выделенных колоний микроорганизмов не обнаружено. Таким образом, можно предположить, что метронидазол оказы­вает избирательное бактериостатическое действие. Для достиже­ния подобного эффекта при применении тинидазола требовалось увеличение дозы препарата до 400 мг и более.

На основании полученных данных представляется более рацио­нальным применять метронидазол при наличии грамотрицатель­ной флоры — кишечной палочки, протея и других, а тинидазол -при выделении патогенных стафилококков.

Не меньший клинический эффект при перитоните, вызванном смешанной микрофлорой, достигается введением метрогила. Пр^е" парат применяли в виде раствора внутривенно по 100 мл/су Принцип действия его близок к метронидазолу: при внутриве

Тяблиаа 28. Выбор антибактериальных препаратов при идентифициро-

возбудителе [Савельев В. С, Гельфанд Б. Р., 1986]

Микроорганизмы

резерва

Препараты

I -и очереди

,пении ^отрицательные) (пенициллина-зоположительные)

Бензилпенициллин, полу- Цефалоспорины, линкомицин,
синтетические пеницил- фузидин, доксициклин, метацик-
лины лин, рифампицин

Оксациллин, диклокса- То же+аминогликозиды в ком-
циллин, метициллин бинации с полусинтетическими

пенициллинами, солафур

Бензилпенициллин, ампициллин ■ Ампициллин

Эритромицины, цефалоспорины, линкомнцин, фузидин, тетрацик­лин

Левомицетин, тетрациклин, ами­ногликозиды + бензнлпеницил-лин То же+линкомицин

Бензилпенициллин, ампициллин

Грамотрицательныс бактерии

Ампициллин, цефалоспо- Сочетание аминогликозидов с пе­рины, аминогликозиды нициллинами или цефалоспори-нами, доксициклин, полимиксин В, бисептол, левомицетин-|-док-сицнклин или солафур

Цефалоспорины, аминогликозиды

Левомицетнн, полимиксин, соче­тания левомицетиса с доксицик-лином, аминогликозидов с цефа-лоспоринами или бисептолом

Ампициллин, цефалоспо­рины Карбенициллин, амино­гликозиды Карбенициллин, тобра-мчцин, сизомицин, гента­мицин

Карбенициллин. аминогликози-ды, левомицетин, солафур

Левомицетин, клафоран, бисеп­тол, х иноке иди н, рифампицил-лин+бисептол

Полимиксин В, амикацин, диок- сидин

Гентамицин, диоксидин

клафоран, Хиноксидин, рифампицин + би- септол

Анаэробные спорооб-Разующие грамполо-

Бензилпенициллин + се- Цефалоспорины, тетрациклин

ротерапия

Бензилпенициллины + се- То же+эритромицин

Дробные Д

ротерапия

ьные

неспоро-грамот-

		7i ^
	=		с
		В.	га
			С
			к S
S	они	Л	о ■е-
X о	со о	а) и	S
к	й	Ih
о.		и	га
		Q*	ж
11 И1<1	= X	—	X
иной	* о:	тем!	гек'
		■■^	га
га			а.
о.		~
	И- Ж	S-
£	0J	D- ^то
о		О	<=- эт
6;	га	X
	5- с

-ill is g -е- к

 

Препараты

Микроорганизмы

-и очереди

Левомицетин, метронида- Доксициклин (умеренная
зол (выраженная актив- ность), карбенициллин, ц
ность), диоксидин сим (большие дозы)

То же + бензилпеницил- Доксиииклин, карбенициллин

лин, линкомицин, клафо- рифампицин

ран

Бензилпенициллин _Клафоран (большие дозы)

(большие дозы), левоми- '

цетин, диоксидин

ном введении быстро нарастает концентрация препарата в очаге воспаления.

При подборе антибиотиков следует учитывать распределение их в организме, а также возможность взаимодействия, так как известно синергическое, антагонистическое и индифферентное влияние антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с синергидным действием. При этом следует подбирать препараты различного механизма действия, но чувствительность микрофлоры должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам (табл. 28).

При разработке рекомендаций по антибиотикотерапии для лечения больных с хирургической инфекцией, в частности пери­тонитом, необходимо учитывать не только чувствительность микро­флоры к антибиотикам, но и их концентрацию в крови.

Минимальная подавляющая концентрация различных антибио­тиков иногда изменяется в широких пределах и зависит от вида возбудителя. В идеальном случае концентрация препарата в "очаге инфекции должна превышать уровень чувствительности данного возбудителя к антибиотику и обеспечивать бактерицидный эффект (табл. 29). В случаях выявления анаэробных возбудителей целе-

Таблица 29. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) некотор антибиотиков

Антибиотик

резерва

МПК. мкг/мл

МПК. мкг/мл

Антибиотик

0,01-0,5 0,3-1.2 0,1-0,2 0,5—5 0,015-0,4 0,005—0,1 0,15-6.2

Пенициллин Стрептомицин Тетрациклин Эритромицин Левомицетин Олететрин Метициллин

		Ампициллин
		Оксациллин
		Клоксациллин
		Пиопен
ГО		Цепорин
0,19-	-4	Гентамицин
1,5-	-3	Канамицин

 

Я а

С =

я t- f

га н - -

я- О — <N

а: о. к

В в. к

=: * Г Б

lifts.

В с о

?ii

Й S _г * я?

^^£ в СС £ =

«Й" «Ч Я s ^:Е

3 (- ^ = с -

i ^ ^ S о i

. 3" Я 5 £- Я Л

В CL с *? -

" Я ^ S ь 3

^ ^ — j^_;__, ^

 

х га- я ^; х

S £«18

■в-?

	та О.	га			c( S	лди
	и -	№		-	1)11	и a:	*
—'				X
	га				—			X
	5.			Q.	S			С
	со							и^1
				a	-
	X
S-	Oj	'5			—	X		-1-
Ь	ю				X
X	s				E			X
о	о.	л		га	ra
aiiTV	внут	ж	СО О	^5 X ~	гкан	|-ген
СЕ		а: IX	та о.	f-		i		—
	0!		га с	cv	рин	S с	Q. Ё_
EJ	О.	Л.	О.	_	о	С		Б
m			ее	§			!^	X
			X				г^	С
					га		О
	:S	а>		JE	■©■	г— -Q-
гт	Z	S-		[g				О
С		"	Cv	Я	a	U —

о.__

С — еч

III

S.S

- га = == л д

О в -в

— О -^ ^— ^

А- 5 Й с С

я д. р

2 о

₌ о а: га ₌

■^ a

С Я

J ^

я з: ^ О ⁼ 3

а * t- S; tЈ

_, л ^ я X -

-е-

сообразно назначать метронидазол, тинидазол, метрогил. Дани ряда авторов [Edwaards D. J. et al., 1980] и результаты наш исследований (1981) убеждают в высокой эффективности

ффсти лечел

ного действия при сочетании этих препаратов с антибиотикам По мнению авторов, специфика действия метронидазола связан-с тем, что микроорганизмы обладают анаэробным метаболизмом При этом происходит обширное повреждение линий ДНК в струк туре микроорганизма, наблюдающееся только в анаэробных vcjin" виях развития.

Изучение различных вариантов течения воспалительного про­цесса в брюшной полости в зависимости от характера выделен­ного возбудителя и степени эндотоксикоза позволило установить основные клинико-микробиологические параметры для примене­ния антибактериальных препаратов еше до идентификации микро­флоры и определения чувствительности к антибиотикам. Ниже схематически приводятся данные по комплексной антибактериаль­ной терапии в соответствии с совместимостью этих препаратов при их одновременном применении в зависимости от клинических признаков местного воспаления и источника перитонита (табл. 30).

Основные критерии эффективности различных вариантов анти­бактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика количества микрофлоры в брюшной полости, частота реинфици­рования брюшной полости и наличие или отсутствие роста микро­флоры.

Заметное влияние на течение воспалительного процесса в брюшной полости выявлено при катетеризации артерии брыжейки тонкой кишки. При этом быстрее уменьшается местное воспале­ние в животе, особенно при развившемся перитоните, и значитель­но медленнее исчезают общие проявления воспаления. При исполь­зовании одного из вариантов эндолимфатического метода введе­ния антибиотиков общий противовоспалительный эффект проявля­ется в 1—2-е сутки лечения. По сравнению с другими методами введения антибиотиков на 3—4 дня раньше снижается темпера­тура тела, а к 7-му дню лечения лейкоцитоз достигает 9.3-10 г/л. В это же время заметно уменьшается количество микрофлоры в брюшной полости — до минимального критического уровня (1(Я- И)⁴).

В процессе антибактериальной терапии включение эндолим­фатического пути введения препаратов способствует быстрому подавлению основного возбудителя, при этом в 28,1—32,4% слу­чаев мы наблюдали отсутствие роста первичного возбудителя в посевах из брюшной полости к 7-му дню лечения. Несмотря на это, комбинированная антибактериальная терапия не может пред отвратить реинфицирование брюшной полости. По сравнению с местным путем введения антибактериальных препаратов опасное реинфицирования брюшной полости снижается по мере включени эндолимфатического пути. Наиболее низкая частота реинфи рования отмечена при комбинированном применении препара путем эндолимфатического и внутри артериального их введен

Наиболее существенным моментом эндолимфатического метода ения антибиотиков является профилактика генерализации if кции (сепсиса). По всей вероятности, своевременное блоки-Lump инфекции на уровне лимфатической системы препятству-огрессированию _В0СПаления и распространению инфекции в ^еТ _еН0Сное русло. Этот процесс наиболее выражен при ретроград-введении антибиотиков через катетеризированный ГЛП. Таким образом, не умаляя достоинств каждого из описанных етодов введения антибиотиков, следует выделить условия для пим'енения того или иного метода: 1) при отсутствии бактерие­мии сепсиса необходима блокада лимфатической системы анти­бактериальными препаратами. В этих условиях хороший клини­ческий эффект возможен при внутривенном, внутриартериальном иэндолимфатичееком введении антибиотиков; 2) при обнаружении у" больного даже преходящей бактериемии показана длительная катетеризации наиболее крупных магистральных сосудов (под­ключичная вена, бедренная артерия и аорта) с последующей дли­тельной антибактериальной терапией; 3) при развитии тяжелого перитонита, сопровождающегося распространенным висцеритом, т. е. вовлечением в воспалительный процесс двух-трех органов брюшной полости, необходимо произвести катетеризацию одной из артерий брыжейки тонкой кишки для регионарной антибакте­риальной терапии.

Представленные варианты антибактериальной терапии, на наш взгляд, отвечают не только современным требованиям, но и соответствуют практическим возможностям хирургического отде­ления любого уровня. Естественно, что сочетания препаратов должны меняться в зависимости от длительности применения (смена их через 7—12 дней) с учетом изменения чувствительности выделенной микрофлоры; развития тех или иных осложнений. Осложнения антибактериальной терапии, в частности антибио-тикотерапии, хорошо представлены в литературе. Поэтому мы опускаем наибольшую группу, которую составляют аллергические реакции, варьирующие от анафилактического шока до легких кожных высыпаний. Большего внимания заслуживают те ослож­нении, которые у больных перитонитом имеют свои особенности

течения.

Среди наиболее частых осложнений антибиотикотерапии при

перитоните встречается реакция Яриша — Герксгеймера. Клини-

^ски эта реакция в основном проявляется симптомами тяжелой

^^т^^сикации. Главными из осложнений являются высокая (до

' - <э С), часто гектическая, температура, бледность кожи, сухость

изистых ободочек, языка, повышение лейкоцитоза, сдвиг фор-

улы крови влево, токсемия и другие симптомы, характеризующие

Дотоксикоз. Часто для клинициста такая отрицательная дина-

^а на фоне нормализации состояния больного не укладывается

огическое течение основного заболевания. В связи с этим врач

^раетея найти причину, тщательно и многократно обследуя

^н°го на предмет выявления гнойников в брюшной полости,

пневмонии, сепсиса и др. При отрицательных результатах ди стического поиска произврдится смена одного антибиотика _Лп° гим, увеличение доз антибиотиков, назначение новых комбинат5 препаратов. Между тем суть такой реакции обострения заклюй ^И ется в развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть проявления токсического шока. При перитоните применение ком° бинаций антибиотиков ведет к подавлению конкурирующей мнкпо. флоры и усилению роли условно-патогенных микроорганизмов или «дремлющей» инфекции. В большинстве случаев применяемые антибиотики не оказывают влияния на развивающуюся микро­флору.

Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно длительное применение антибиотиков у больных перитонитом на­рушают естественный баланс микроорганизмов. В результате этого усиливается влияние микрофлоры, устойчивой к применяе­мым антибиотикам, на организм больного. Поэтому в случаях це­ленаправленного подавления антибиотиками естественной бакте­риальной флоры чрезвычайно важно учитывать спектр действия препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т. е. то состояние, когда в результате проведенной терапии возни­кает новая болезнь с особыми клиническими проявлениями. В этих случаях возбудителями инфекции могут быть естественные обита­тели организма. Одним из проявлений дисбактериоза при антн- биотикотерапии является грибковое поражение органов, развитие кандидоза, вплоть до кандидосепсиса. Возможны другие формы дисбактериоза. Главным симптомом при этом осложнении явля­ются диспептические расстройства. Достоверный диагноз может быть установлен лишь при микробиологическом исследовании и последующим количественном сравнении соотношения естествен­ной микрофлоры кишечника.

Лечение и профилактика описанных осложнений не вызывают особых затруднений в их раннем периоде при своевременной ди­агностике. Дифференциальная диагностика реакции Яриша — Герксгеймера с развивающимися гнойными осложнениями пред­ставляет известные трудности, поэтому необходимо помнить сле­дующее правило. При благоприятном течении воспаления и нор­мализации температуры тела, а затем неожиданном появлении значительных ее колебаний следует на 2—3 дня отменить анти­биотики. Если же этого нельзя сделать из-за тяжести состояния больного и некупируемого воспаления, необходимо изменить^ком-бинацию антибиотиков, сведя их применение к минимуму. В этих случаях ведущая роль в антибактериальной терапии отводится сульфаниламидным и нитрофурановым препаратам, обладающим бактерицидным действием на грамположительную и грамотрииа-тельную флору. Среди сульфаниламидных препаратов наиболее эффективны те, которые применяются парентерально, в частност внутривенно: сульфален в 1-й день I г, а затем по 0,2—0,25 г день; фурагин калия 0,1% раствор по 300—500 мл ежедневно в течение 7—10 дней.

Из производных хиноксалина эффективным антибактериаль-средством является диоксидин. Он обладает широким спект-^нь действия на грамположительную и грамотрицательную флору, Р°_{т0М чИ}сле клостридиальную. Препарат вводят из расчета 1 ам-^В >лг (Ю ^мл* ^на "^ ^мл изотонического раствора хлорида натрия. r результате для внутривенного вливания используют до 30 мл

1% диоксидина.

Отмена антибиотиков в большинстве случаев позволяет уточ­нить причину ухудшения состояния или постепенно нормализует

температуру тела.

В более тяжелых случаях реакция обострения затягивается до 80 дней. В этих ситуациях следует проводить активную деток- сикационную терапию, иногда с включением плазмафереза, кото­рый способен быстро улучшить состояние больного.

При проведении массивной антибактериальной терапии пери­тонита, не дожидаясь развития кандидоза или другого дисбакте­риоза, после 9—10-го дня лечения следует больше внимания уде­лять профилактике этих осложнений. Целесообразно в комплекс терапии включать полноценное белковое питание, витамины груп­пы В, С, поливитамины. В качестве средств специфической защи­ты применяют противогрибковые антибактериальные препараты: нистанин, леворин, анилиновые красители (генциановый фиолето­вый, пиоктатин, метиленовый синий и т. д.). Неоценимую роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной микро­флоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин, би-фидум бактерии или бификол. Для применения каждого препарата существуют определенные показания, которые уточняются после выполнения микробиологических исследований кала.