Летальность при распространенном перитоните

В последние годы наметился определенный прогресс в лече­нии больных перитонитом в связи с внедрением в хирургическую практику современных методов детоксикационной и антибактери­альной терапии, однако конечные результаты лечения перитонита нельзя считать удовлетворительными, особенно при распростра­ненных его формах. Летальность при перитоните, по данным ве­дущих отечественных клиник, составляет 6,2—42,2% [Савель­ев В. С. и др., 198!; Петровский Б. В. и др.. 1985; Вагнер Е. А. и др., 1986; Кочнев О. С. и др., 1986; Кузин М. И. и др., 1986; Маломан Е. Н. и др., 1986; Савчук Б. Д., 1986; Стручков В. И. и др., 1986], достигая наиболее высоких цифр при послеоперацион­ном перитоните (26,8—58,3%) [Никитин В. М. и др., 1986; Пан-цирев Ю. М. и др.. 1986]. Высокий процент летальности при пери­тоните связан с многочисленными факторами, среди которых определяющими, по данным В. И. Стручкова и соавт. (1986). являются следующие: 1) поздняя обращаемость больных за ме­дицинской помощью и связанные с этим поздняя госпитализация и запоздалое хирургическое лечение; 2) значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями на фоне сни­женной иммунобиологической реактивности; 3} увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся перитонитом, 4) увеличение числа больных сахарным диабетом и аллергиче­скими заболеваниями; 5) недостаточная эффективность аитибйк териальной терапии; 6) ошибки диагностики, хирургической^ та тики и техники операции; 7) особая тяжесть течения гнойно процесса с необратимыми нарушениями функций жизненно ва ных органов.

В структуре летальности при перитоните преобладает лета. ность при острой кишечной непроходимости (66,7%). перфора

злокачественных опухолей органов брюшной полости (57,1%), "рфоратинной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (50%), послеоперационном перитоните (39,7%) и др.

В табл. 36 проанализирована летальность при распространен­ном перитоните в зависимости от применяемого метода лечения. Отмечено, что благодаря лапаростомии удалось добиться сниже­ния летальности с 36 до 14,6%.

Несомненным фактором, способствующим развитию осложне­ний и летальных исходов при закрытой брюшной полости, являет­ся недостаточная ее санация через дренажи в послеоперационном периоде. Необходимо учитывать, что закрытая брюшная полость, богатая «питательной средой», является как бы термостатом для благоприятного развития патогенной микрофлоры, особенно ана­эробной. Агрессивность гнойной инфекции и быстрый рост коли­чества антибиотикорезистентных штаммов микробов во многом оказывают влияние на течение и исход перитонита. В последние годы в связи с развитием микробиологической техники появилась возможность выделять анаэробные неспорообразуюшие микро­организмы. По данным К. Н. Цацаниди и соавт. (1985). А. П. Ко­лесова (1986), анаэробные возбудители при перитоните выделя­ются более чем в 60% случаев. В наших наблюдениях анаэроб­ные возбудители выделены при бактериоскопическом исследова­нии гнойного экссудата в 12% случаев. Большинство авторов от­мечают синергизм аэробов и анаэробов. По мнению D. H. Wittman и соавт. (1985). высокая летальность при перитоните обусловлена токсином, выделяемым кишечной палочкой и являющимся высоко­токсичным для организма. По данным И. Г. Митасова и соавт. (1979), высеваемость кишечной палочки при тяжелых формах перитонита достигает 100%. В наших наблюдениях кишечная палочка выделена из гнойного экссудата в 45% случаев.

Открытое ведение брюшной полости с плановыми ревизиями и санациями ее позволяет постоянно удалять микробы и их ток­сины, экссудат с нитями фибрина, создавая тем самым неблаго­приятные условия для развития микрофлоры и способствуя сти­ханию местных проявлений перитонита.

При анализе причин летальных исходов у больных послеопе­рационным перитонитом в основной и контрольной группах отме­чена прямая зависимость летальности от сроков проведения по­вторной операции. Эта закономерная зависимость прослеживает­ся и в других группах больных перитонитом. Чем позже выпол­нено оперативное вмешательство (первичное или релапаротомия), гем выше процент летальности. P. Testas и соавт. (1984) приводят 'У наблюдений прободения дивертикулов сигмовидной кишки, в 24 случаях был выявлен распространенный каловый перитонит. ^Ощий процент летальности составил 34,5. Причем все больные, нерированные в первые 6 ч, выжили; через 6—24 ч умер 1 боль-°и, а из 11 больных, оперированных через 24 ч, умерли 9 больных. '^этому особую важность приобретает своевременная диагности-'■^а перитонита, особенно послеоперационного. Многие авторы ука-

 

 

Таблица 36. Показатели летальности (%) при распространенном нитев зависимости от метода хирургического лечения

Летальность

.

^т

лапаростомия закрытое лечен перитонита

Основное заболевание (причина перитонита)

3,4

и	28,6
33,3	57,1
25,0	87,5
	100,0
14,3	12,5
15,4	33,3
23,3	75,0
20,0	33,3

Острый аппендицит Острый холецистит

Псрфоративная язва желудка и двенадца­типерстной кишки

Острая кишечная непроходимость {вклю­чая ущемленную грыжу)

Злокачественные опухоли желудка и ки­шечника с перфорацией

Акушерско-гинекологические заболевания

Травматические повреждения органов брюшной полости

п

Послеоперационный перитонит Прочие

36,0

14,6

В с е г о...

зывают на особенности течения послеоперационного перитонита, что создает большие диагностические трудности' и является основ­ной причиной позднего диагноза и неблагоприятных результатов релагтаротомий [Топчиашвили 3. А. и др., 1979; Червяк П. И, и др., 1983; Бытка П. Ф., Хотинян В. Ф., 1986].

Немаловажное влияние на исход лечения оказывает возраст больных. Однако необходимо отметить особенности течения пе­ритонита в различных возрастных группах, а следовательно, и различные причины летальных исходов. По данным Л. П. Чепкого и соавт, (1982), среди 223 больных перитонитом летальность в возрасте до 44 лет составила 4,3%, от 45 до 59 лет — 16.6%. от 60 до 74 лет — 21,6%, а среди лиц старческого возрасти — 62,5/о-Причинами летальных исходов у лиц молодого возраста, по дан­ным авторов, были только несостоятельность швов анастомозов и неустраненные причины перитонита. У пожилых и старых боль­ных летальность обусловлена острой сердечной или легочной не-достаточностью, тромбоэмболия ми сосудов брыжейки и шоком, реже неустраненной причиной перитонита. У 45% больных старше 60 лет наблюдались выраженная интоксикация и дегидратация и только у 3,5% — в возрасте до 60 лет, причем у геронтологиче-ских больных в 2—3 раза чаще возникал стойкий парез кишеч­ника.

В наших наблюдениях лица старше 60 лет составили 74/Ь ^в

контрольной группе и 66,6% в основной. Как правило, это были больные, страдающие тяжелой сопутствующей патологией, среди которой чаше всего выявлялись общий атеросклероз (у 31,5% больных в контрольной группе и у 22,2% в основной), ишемиче-_скаЯ болезнь сердца (у 20,4 и 22,2% соответственно). Необходи­мо отметить наличие у больных с лапаростомой тяжелых сопут­ствующих хирургических процессов, к которым относятся распро­страненный гнойный или каловый перитонит, единичные или мно­жественные свищи желудка, тонкой и толстой кишки, эвентрации _в гнойную рану, полное нагноение послеоперационной раны с оби­лием гнойно-некротических масс, развитием флегмоны передней брюшной стенки и местным послеоперационным перитонитом в об­ласти раны. Эти процессы мы отнесли к факторам риска, так как не являются осложнением лапаростомии, а развились до приме­нения данного метода вследствие тяжелого течения основного заболевания или присоединившегося осложнения.

Применение лапаростомии с этапными санациями брюшной полости в сочетании с комплексной детоксикацией существенно изменило структуру причин летальных исходов у больных рас­пространенными формами гнойного перитонита. Если при закры­том ведении брюшной полости в сочетании с перитонеальным диализом до 68% больных умирали от прогрессирующего пери­тонита и бактериального шока, то при применении лапаросто­мии и экстракорпоральной детоксикации до 60% летальных исхо­дов было обусловлено развитием вторичных нарушений в жиз­ненно важных органах. Приведем следующее клиническое наблю­дение.

Больная П., 55 лет, поступила 12.01.85 г. в проктологическое отделение в плановом порядке для обследования и лечения с предположительным диагно­зом: спастический колит. При ректороманоскопии и ирригоскопии обнаружен рак прямой кишки {аденокарцинома). После соответствующей подготовки под интубационным наркозом 29.01.85 г. произведена операция Гартмана с наложе­нием проксимальной колостомы. Послеоперационный период протекал тяжело. Больная находилась в реанимационном отделении, где проводилась инфузионно-трансфузионная терапия. Несмотря на проводимое лечение, нарастали признаки интоксикации и на 5-е сутки послеоперационного периода у больной диагности­рован послеоперационный перитонит; 03,02.85 г. произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 500 мл мутного экссудата с каловым запа­сом, при последующем посеве которого выделена кишечная палочка. Петли кишечника отечны, гиперемированы, покрыты наслоениями фибрина, не перисталь-тируют. При ревизии брюшной полости в малом тазу и между петлями кишечника вскрыты абсцессы. Несостоятельности культи толстой кишки не обнаружено. Произведено обильное промывание брюшной полости и дренирование подпеченоч- иого, поддиафрагмального пространств малого таза. На петли кишечника уложены марлевые тампоны, смоченные фурацилином. Края операционной раны сближены иод тампонами П-образными накожными швами, завязанными на бантик. В после­операционном периоде проводилось комплексное лечение перитонита с ежеднев­ными перевязками и санациями брюшной полости. В результате проводимого ^лечения острые явления перитонита были купированы, операционная рана очис­тилась от гнойно-некротических масс и 28.02.85 г. под местной анестезией была Ушита съемными швами Донатти—Ларина. На фоне удовлетворительного со­стояния больная стала предъявлять жалобы на слабость, боли в грудной клетке. ^кашель. При рентгенологическом исследовании легких диагностирована пневмо-

ния. Назначено соответствующее лечение. Несмотря на это, состояние больн I ухудшилось и 27.03.85 г. на фоне нарастающей сердечно-легочной недостаток ности констатирована смерть. На вскрытии обнаружены отек легких, правое» ронняя пневмония, фибринозно-гНойиый плеврит справа с расплавлением диагК рагмы.

Применение лапаростомии позволило нам добиваться в крат­чайшие сроки купирования воспалительного процесса в брюшной полости; в то же время развитие полиорганной недостаточности которая принимала независимый характер течения и трудно кор.' ригировалась, стало основной причиной летальных исходов у боль­ных, в комплексном лечении которых применяли лапаростомию

Одной из важных причин, обусловливающих летальные исходы при распространенном перитоните, являются глубокие некротиче­ские поражения органов брюшной полости.

Для стадии необратимых изменений наиболее типичны значи­тельные изменения местного статуса в органах брюшной полости. На фоне лечения распространенного перитонита с применением лапаростомии эти отличительные признаки явно выражены на 2—3-й сутки лечения. Как правило, они выявляются в сочетании с прогрессивным ухудЕпением общего состояния, нарастающей дыхательной недостаточностью, остановкой сердца, коматозного или предкоматозного состояния на фоне тяжелой гипоксии. В брюшной полости присутствует или вновь появляется стойкий геморрагический выпот со зловонным запахом. При этом микро­флора в выпоте из брюшной полости полностью идентична микро­флоре кишечника. Брюшина резко гиперемирована, тусклая, по­крыта синюшно-черны ми участками некроза. Резко выражены клинико-биохимические и гистохимические признаки некротиче­ского энтерита, у больного появляется частый, скудный зловонный стул с тканевым детритом. Выявление в гистологическом материа­ле дегенерации не только слизистой оболочки, но и вышележащих слоев позволяет уточнить стадию заболевания. Появление посто­янно расширенных петель тонкой кишки, резко утолщенной, рых­лой стенки с участками синюшного или черного цвета свидетель­ствует о необратимости процесса.

В. С. Пауков и соавт. (1983) считают, что тяжелое течение перитонита с быстро нарастающей интоксикацией обусловлено как действием микробных токсинов, так и нарушениями микро­циркуляции, препятствующими адекватному поступлению лейко­цитов в зону воспаления, а также поздним включением в про­цесс защитных иммунных клеточных реакций.

Полученные статистические данные в основной и контроль­ной группах позволяют считать лапаростомию с ежедневными ревизиями и санациями брюшной пат ости наиболее активным хирургическим методом лечения больных распространенными формами перитонита и рекомендовать его в качестве метода вы­бора для наиболее тяжелой группы больных.

■

 

 

Глава VII