Хирургическое лечение перитонита

Учение о перитоните характеризуется, с одной стороны, ком­плексным подходом к его лечению, предусматривающим сочетание различных способов воздействия на патогенетические звенья, а с другой стороны, поиском новых методов и средств, пригодных для лечения острого перитонита, и включением их в соответ­ствующие схемы [Захаров А. Е, и др., 1979; Шалимов А. А. и др., 1982]. Составными элементами такого комплексного подхода должны быть: I) хирургическое вмешательство; 2) дезинтоксика-ционная терапия; 3) коррекция нарушений гомеостаза; 4) рацио­нальная антибиотикотерапия; 5) борьба с парезом кишечника [Шалимов А. А. и др., 1982).

^s Основной задачей в лечении перитонита является своевремен-
1 ное оперативное вмешательство, направленное на устранение
причин, вызвавших перитонит, и хорошее дренирование гнойных
.полостей [Петухов И. А., 1980; Шалимов А. А. и др., 1981].
^Принципиальная последовательность хирургических манипуля­
ции при распространенном гнойном перитоните в основном выра-
>тана — это разрез, эвакуация экссудата, ликвидация источника
ритонита, туалет брюшной полости, глухое ушивание или введе-
* Дренажей или тампонов в брюшную полость [Савчук Б. Д.,
_ '" "^oc^e устранения источника перитонита немаловажная
пот ^В° ^в^^емя операции отводится тщательной санации брюшной
Фибп^СТИ ° ^целью максимального удаления из нее микрофлоры и
бою ^НЭ" этого большинство авторов используют промывание

тонич^{Н И полости} различными растворами антисептиков или изо-^слектп ^Им„Р^аствоР°^м хлорида натрия с антибиотиками широкого Шей ^деиствия и протеолитическими ферментами с последую-^спнрацией жидкости электроотсосом [Федоров В. Д., 1974;

s

Савчук Б. Д., 1979; Маломан Е. Н., Лупашко Б. К., 1986; Филигь пов А. и др., 1986].

Для санации брюшной полости во время операции предлага­ются разнообразные методы воздействия. В последние годы часто применяют трисамин, гемодез, ультразвук низкой частоты, внут. рибрюшинный электролиз на активированных углях [Ситко Л. Д и др., Затолокин В. Д. и др., 1986].

Принципиальное отношение к санации брюшной полости при распространенных формах перитонита определяется необходи­мостью снижения степени интоксикации. Интраоперационный этап воздействия на интоксикацию эффективен благодаря максималь­ной доступности всех отделов брюшной полости визуальному об­зору и мануальному обследованию.

Для санации брюшной полости мы не применяли стереотипную тактику с использованием традиционных количеств растворов для промывания брюшной полости. Тактика интраоперационной сана­ции зависит от характера главной причины, вызвавшей перитонит. При небольшом сроке развития перитонита в результате перфора­ции язв желудка и двенадцатиперстной кишки (до 12ч) мы ограни­чивались промыванием брюшной полости 2—3 л изотонического раствора хлорида натрия или, чаще, раствора фурацилина. В более поздние сроки независимо от характера основных причин исполь­зовали значительно большие количества антисептиков или изото­нического раствора (до 8—10 л), тщательно промывая брюшную полость и поэтапно удаляя при этом гной, фибрин, некротизиро-ванные ткани, кусочки пищевых масс и т. д. У всех больных при санации брюшной полости пользовались подогретым до темпера­туры тела раствором.

В последние годы для повышения эффективности антимикроб­ного воздействия интраоперационной санации при перитоните мы применяем ультразвуковую обработку брюшной полости. В качест­ве озвучиваемой среды используем растворы фурацилина, водного раствора хлоргексидина, фурагина и различных антибиотиков, ча­ше широкого спектра действия. Обработка брюшной полости ультразвуком выполнялась с помощью серийного отечественного ультразвукового аппарата УРСК-7Н. Ультразвуковую обработку предваряла механическая обработка брюшной полости большим количеством растворов. Озвучиванию подвергали естественные пространства брюшной полости. При этом волновод аппарата рас­полагали в центре обрабатываемого пространства, заполненного озвучиваемой средой, стараясь не касаться расположенных рядом органов. Каждое анатомическое пространство брюшной полости обрабатывали ультразвуком в течение 7—10 мин. Последователь­ность ультразвуковой обработки диктовалась в первую очередь расположением деструктивного очага и начиналась с этой зоны-Затем последовательно проводилась обработка поддиафрагмаль-ных и подпеченочного пространств, полости малого таза, области подвздошных ямок, а также области, расположенной у корн*¹ брыжейки тонкой кишки. При ультразвуковой обработке мы стар³'

Q

тбегать непосредственного, контактного воздействия ультра-
.пись и _вОЛНовода на серозную оболочку тонкой кишки, желуд-
³⁰^^К° собенно на область ушивания ран этих органов. Интраопе-
нная санация брюшной полости с применением ультра­
левой _кавИтации заканчивалась тщательным промыванием и
^звуковой обработкой операционной раны, при этом предле-
тие петли кишечника прикрывали большим сальником. ^

^<3 Однако даже применяя такие современные методы, выполнить \

_уЮ санацию брюшной полости во время операции не всегда приставлялось возможным из-за возникающих технических тоудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной по-юсти и нарушением взаимоотношений между органами. Даже са­мый тщательный интраоперационный лаваж не позволяет про­мыть все отделы брюшной полости, поскольку между складками брюшины остается патогенная микрофлора [Зыбина М. А. и др., S980; Шалимов А. А. и др., 1981; Мильков Б. О. и др., 1985]. Это диктует необходимость применения методов выведения патогенной микрофлоры из брюшной полости и в послеоперационном перио­де. Рассчитывать на мощные защитные силы брюшины при глухом шве брюшной полости, особенно при запущенных формах перито­нита, не приходится из-за развития гнойных осложнений и даль­нейшего прогрессирования перитонита [Полажинец М. Н., 1980; Толпаров К. Д., 1980].

Даже при благоприятном дальнейшем течении процесса в
брюшной полости после операции скапливается токсический экс­
судат, который, не имея наружного оттока и всасываясь в крово­
ток, способствует поддержанию общего токсикоза (Доценко А. П.
и др., 1979; Скобелкин О. К- и др., 1981]. Поэтому необходимо
дренирование брюшной полости. Показания к дренированию
брюшной полости при перитоните определяются прежде всего ха­
рактером воспаления брюшины (форма, распространенность, ста­
дия процесса) [Величенко В. М. и др., 1982; Закурдаев В. Е., 1982;
°lk H. S., 1979]. Дренажные трубки при перитоните непродол­
жительное время осуществляют отток экссудата, быстро отграни­
чиваются, просвет их закрывается, и они перестают функциониро­
вать [Ankenfhaler R., 1979]. Применение марлевых дренажей не
только неэффективно в условиях распространенного перитонита,
и вредно [Каншин Н. Н., 1980; Hiller J. М., 1980]. Вокруг тампо-
весьма быстро образуются срашения, развивается значитель-
^{ая воспа}лительная реакция, и сообщение со свободной брюшной
эстью полностью теряется, поэтому они превращаются в своего
^а «пробки», которые закупоривают отверствия в брюшной стен-
_в ^способствуют скоплению экссудата, что ведет к образованию
[фНбрюшинных гнойников [Кузнецов В. А. и др., 1979; Тра-
перц Владимирова Е. С, 1979]. Применение перчаточных,

^м°жно°^ЧН°"^Ма^^{ЛевЬ1х и} трубчато-перчаточных дренажей воз-брюшцгг^^{11 местном} перитоните для отграничения процесса от и лп 1гчпг-^П,^олости [Портной Ю. М., 1984; Скрипниченко Д. Ф.

Для повышения дренажного эффекта Е. Н. Норка и В. Н. тюхина (1986) применили тампон с сорбентом и дренажную тру ку для активной аспирации экссудата у 5 больных при местном "пе ритоните, развившемся вследствие деструктивного холецистита По мнению авторов, данный метод дренирования позволяет зна чительно быстрее снизить интоксикацию за счет высокой емкости тампона с сорбентом по отношению к бактериальной флоре и ток-сическим веществам и их активной аспирации.

Достижения современной хирургии дают право оперирующему хирургу выбирать те или иные стсобы лечения перитонита. Д^_я получения\юложительного результата при лечении больных пери­тонитом хирург должен избегать стандартных решений. *" Несмотря на достигнутые успехи в области хирургии, в арсена­ле практического хирурга до настоящего времени остаются два конкурирующих между собой метода лечения перитонита. Первый, традиционный метод лечения — это типичное дренирование брюш­ной полости с глухим ушиванием основной операционной раны и последующим введением антибиотиков и антибактериальных пре­паратов как в брюшную полость, так и парентерально. Второй метод, дающий лучшие результаты,— это перитонеальный диализ. Весьма активно в конце 60-х — начале 70-х годов пропаганди­ровался метод общего перитонеального диализа: проточный, за­тем фракционный, в последнее время комбинированный [Дани­лова Б. С, 1974; Яковенко Д. П., Алиев В. М.. 1975; Доценко А. П. и др., 1978; Кукош В. И. и др., 1980; Родионов В. В. и др., 1985; Dziurzynski S. W., Jonecko A., 1984]. Для проведения диа лиза используют силиконовые или полиэтиленовые трубки диаметром от '4 до 8 мм, которые устанавливают вне операционной раны через небольшие разрезы — контрапертуры [Савчук Б. Д.. 1979; Попов В. А., 1985; Dziurzynski S. W., Jonecko A,, 1984]. через трубку-.муфту [Нестеров С. С, 1981] или дренаж-фашину [Крыжанов-скииН. Н.. Ковтун М. И., 1982],' размещая их таким образом, что­бы можно было промыть и дренировать труднодоступные участки¹ брюшной полости. В качестве диализата используют различные полнионные растворы с антибиотиками и антисептики [Симо-нян К- С. и др., 1967; Кузин М. И. и др., 1973], бактериофаг [До лидзе Н. Г. и др., 1980]. оксигенированную жидкость "УЯковенко JI. П. и др., 1975].

О количестве вводимой в течение суток жидкости нет единого мнения. По рекомендации различных авторов, можно вводить от 3—5 [Федоров В. Д., 1974; Попов В. А., 1985] до 20—25 л/сут диализирующего раствора [Кузин М.,И. и др., 1973; Данило­ва Б. С. '1974].

Коллективный современный опыт хирургов свидетельствует о том, что идея непрерывного промывания брюшной полости сба­лансированными по ионному составу растворами с антибиотиками в целом оказалась, несомненно, прогрессивной и сыграла положи­тельную роль в лечении тяжелых форм перитонита, летальность при котором была снижена ^'-£3^^8%«4&олидзе Н. Г. и Др-

 

..^^

А. Г.,

-

198,4.}- Тем не менее в настоящее время большинство _с большой осторожностью относятся к перитонеальному

■

ELv Несмотря на его несомненные достоинства, перитонеаль- ■мализ имеет и существенные недостатки, которые не могут чостью компенсироваться достоинствами этого метода -f~C^aR- ' у...д, Ш7-9-]-- Применение перитонеального диализа в поздних " '[леритонита чаще всего оказывается неэффективным.-Д^-н-аргг-ЮТ-О}-. Экспериментально и клинически ус-что через несколько часов после операции в условиях питонита в результате слипчивого процесса в брюшной полости оастворы, вводимые через дренажные трубки, не омывают всей поверхности брюшины, а стекают к дорсальной стенке и затем по патеральным каналам в малый таз. &-°Ш% -опытов дренажные ■шубки теряли свою проходимость в течение суток после операции [.Мильков Б. О. и др., 1985; Stephen M., Loewentha! J, 1979]._ Накопленный опыт применения этого метода выявил ряд зна­чительных недостатков и требует современного видоизменения. В частности, перитонеальный диализ в настоящее время сочетает­ся с активной аспирацией диализата из брюшной полости, дре­нированием брюшной полости двухпросветными трубками с по­следующим введением большого количества диализирующих раст­воров, экспозицией и выведением через дополнительные каналы трубок из брюшной полости. Несмотря на совершенствование ме­тодов перитонеального диализа, летальность при распространен­ных формах перитонита остается высокой. Такая неудовлетворен­ность применяемыми методами лечения заставляет хирургов воз­вращаться к старым методам, в частности прибегать к тампониро­ванию с одновременным дренированием брюшной полости, чтобы оставить каналы для оттока гноя из брюшной полости. Понимая важность и опасность влияния бактероидов и клостридиальной флоры на послеоперационное течение заболевания, хирурги все чаще стремятся оставлять брюшную полость открытой. В послед-е годы все чаще в печати появляются сообщения об успешном фименении методов открытого ведения брюшной полости при пе­ритоните [Макоха Н. С, 1984; Мильков Б. О. и др., 1985; Кузин и ДР., 1986; Champault G. et al., 1979; Pichlmayr R. et al..

прнме^пР°^цессс ^в брюшной полости хирург часто не может Ка в ^Ять ^стереотипную тактику. Неправильная визуальная оцен- ти '°^Г^ ^пР^ивести ^к неправильной оперативной тактике и не-

чоголетний опыт хирургического лечения больных острым Г тонитом убеждает в необходимости применения при этом за-нии различных вариантов хирургической коррекции. Выбор дня ^{ИЛИ иного мет}ода хирургического лечения при поздних ста-_R ^пеР^итонита зависит от характера основного заболевания, Pvkt ^{ВаЮ|цего} перитонит. Однако даже при одном и том же дест- прнме ^Н°^{М п}Р°^{цессс в} брюшной полости хирург часто не может ^Ять

_в рипную тактику. Неправильная визуальная оцен

ности ^{СТИ воспа}лительного процесса, его распространен-

а'°^Г^^Т р р

' Дренированию. В связи с этим течение перитонита и

\ его исход в значительной мере зависят от характера выполненной операции и от способа дренирования брюшной полости. /' Особенности дренирования брюшной полости при тех или иных острых патологических процессах в брюшной полости свидетель-ствуют о необходимости нестандартного подхода к этапу хирургу. ческого лечения. Наряду с этим при изучении различных видов дренирования брюшной полости более конкретно определились и. были сгруппированы способы дренирования, которые представле­ны в табл. 10, в которой все способы разделены на три большие группы: 1-я группа — неподвижные дренажные системы с само­произвольным или пассивным дренированием: 2-я группа — не­подвижные дренажные системы с использованием множественных дренажных трубок и активным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная аспирация и его ви­зуальная санация); 3-я группа — открытое ведение брюшной по­лости с этапными санациями в очаге воспаления.

Таблица 10. Распределение больных в зависимости от способа дрениро­вания брюшной полости

Способ дренирования

1-я группа:

4 дренажные трубки,

1 рези ново-марлевый дренаж;
4 дренажные трубки,

2 резиново-марлевых дренажа;
5—6 дренажных трубок,

1 — 2 резиново-марлевых дренажа;

2-я группа:

8 дренажных трубок;

4 дренажные трубки с активной аспирацией; двухпросветные трубки с промыванием и актив­ной аспирацией;

3-я группа:

этапные санации брюшной полости и открытое ведение брюшной полости

3-я группа:

2 дренажные трубки; 2 дренажные трубки,

1 резиново-марлевый тампон

Комбинация 2-го и 3-го способов дренирования:

2 дренажные трубки с активной аспирацией
или этапной санацией

 

Число	больных
абс.	/0
Распространенный перитонит
	19,2
	9,9
НИ	11,5
121 131	13,8 14,9

9,6

 

185 877	21,1 100
Ограниченный	перитонит
	40,5
	30,6
275 952	28,9 100

 

Рис. 20. Схематическое изображение трех спосо­бов (1—3) пассивного дре­нирования брюшной полос­ти (t-я группа способов дренирования).

'

 

Такое условно^ выделение отдельных групп произведено для удобства дальнейшего изложения материала и выработки показа­ний к применению того или иного способа хирургического лечения острого воспаления и эндогенной интоксикации.

^Представленный на рис. 20 первый способ дренирования брюш-юи полости заключается в том, что верхние и нижние дренажи станавливаются для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый Дренаж — для расширения зоны дренажного канала.

фи втором способе дренирования при распространенном пери-

оните два верхних дренажа располагаются в верхнем этаже

рюшной полости — под печенью справа и под диафрагмой слева,

_а ^ ^ДРУ^ГН* устанавливаются в боковых каналах брюшной полости,

I ^ново-марлевые дренажи способствуют эвакуации экссудата

^из малого таза. ■■,»■,

более 111^^{еТЬеМ спосо}^^е дренирования применены 6 дренажей и Резин ^сть У^становленных дренажных трубок дополнены двумя Раз1и ^В°~^маР^левыми Дренажами, которые можно установить в ^после-т^{НЫХ отделах} брюшной полости. Как правило, расположение ^и~1и ото '^{Х зависит от} распространенности перитонита, наличия гствия абсцессов в брюшной полости. Эффект действия

Рис. 21 ДренированИе брюшной полости ПГ ограниченном перитон те после авпендэкт? мии. *

92 Дренирование Р«^с- ":,, полости при

перитони-/после холецистэкто- мии-

^

таких комбинированных систем проявляется в динамике по мере закрытия дренажных отверстий фибрином. С этого периода дре­нажную функцию может принять на себя резиново-марлевый дре­наж. Смысл его введения в брюшную полость заключается в рас­ширении зоны дренажного канала и большем захвате экссудата.

В комплексе лечения больных местным ограниченным перито­нитом важен выбор способа дренирования брюшной полости и гнойного очага. Сравнительный анализ способов дренирования брюшной полости при местном ограниченном перитоните свиде­тельствует о возможности применения различных его вариантов. Довольно часто выбор способа дренирования зависит от условий, в которых протекает операция, и от отношения гнойного очага к свободной брюшной полости.

На рис. 21—23 представлены различные варианты дренирова­ния брюшной полости в наиболее типичных ситуациях. Первая ситуация, изображенная на рис. 21, более часто встречалась У больных острым деструктивным аппендицитом, осложнившимся ограниченным перитонитом. При полном отграничении гнойного очага от свободной брюшной полости наиболее рационален спо­соб дренирования его двумя трубками с выводом их через допол^-нительные разрезы и последующим налаживанием ирригационной системы и эвак¥ации гноя.

На рис. 22 изображен вариант дренирования при остром деструктивном холецистите и ограниченном перитоните, благодаря чему регенерация протекает наиболее благоприятно. Такой вари­ант дренирования целесообразен при остром холецистите с пери-везикальным абсцессом, когда даже в сложных условиях можно удалить полностью деструктивный очаг. Менее выгодные условия Для активного регенеративного процесса создаются при невозмож­ности полного удаления органа и оставлении воспаленной ткани брюшной полости. Естественно, что в этих ситуациях возрастает количество гнойных осложнений и увеличивается срок лечения. ^еУдаленная, деструктивно измененная часть органа длительное

мя поддерживает гнойный процесс, вплоть до образования хро-зы ^{еСкого гн}°йного свища, в/этих случаях мы создаем наиболее ны ^ДНЫе У^с;10вия для эвакуации отторгающихся некротизирован-

ных У

и гнойного отделяемого и используем комбинирован- ренирований ^ изображен вариант дренирования брюшной полос-

каней и гнойного отде ^Ые_н^спос°бы дренирований

т_{и с} п_П^РС' ^ изображен вариант дренирования брюшной полос-примен *^{енением} резиново-марлевого дренажа. Этот вариант мы ^н°й бп ^{ЯЛИ П}?^{И частичном} сообщении полости гнойника со свобод-шнои полостью. Следует отметить, что применение сигаро-

"онит

Рис.23. Дренироват, полости периаппендИк^елярного абсцесса, qQq)' щающегося с брющНод полостью.

Рис.24. Схематическое изобра­жение 2-й группы способов дре­нирования брюшной полости с активным воздействием на очаг воспаления.

образного резиново-марлевого дренажа эффективно при условии лишь частичного ушивания раны швами. Это позволяет ускорить процесс эвакуации гноя, некролиза и развития грануляционной, а затем рубцовой ткани.

К рациональным методам санации и дренирования брюшной полости при распространенном перитоните следует отнести способ, предложенный В. В. Родионовым и соавт. (1985). После устра­нения главной причины перитонита, в частности деструктивно-измененного червеобразного отростка, брюшная полость промы­вается 8—10 л изотонического раствора хлорида натрия до полно­го удаления патологического экссудата. Затем производится др^е* нирование брюшной полости через отдельные контрапертурные отверстия 8 перфорированными дренажами из резины или хлор­винила диаметром 0,6—0,8 см (рис. 24). Контрапертуры брюшной стенки выполняются вдали от срединной раны, ближе к боковым поверхностям живота и таким образом, чтобы не было перегиба трубок. В обоих подреберьях устанавливаются под печень и поД левый купол диафрагмы 2 верхних дренажа. Через подвздошнь^ области в малый таз помещаются 2 нижних дренажа. Средние * дренажа устанавливаются в латеральные каналы. Между верхни­ми и средними дренажами непосредственно под переднюю стен«У

чуть ниже поперечной ободочной кишки мы располагали еще 2 дренажа.

В послеоперационном периоде авторы перестали проводить пе-ритонеальный диализ, однако настоятельно рекомендуют фрак­ционное промывание брюшной полости, так как благодаря этому достигается более низкий процент летальности при разлитом гной­ном перитоните аппендикулярного происхождения. Тем не менее и такой вид дренирования не обходится без тяжелых осложнений. Чаще всего возникают тонкокишечные свищи.

-значительно больший эффект дренирования брюшной полости фи перитоните получен при использовании дренажных систем из °янопросветных или двухпросветных трубок с последующей актив-эвакуацией экссудата (см. рис. 24). Их преимуществом ред пассивным дренированием является более быстрая и полная акуация патологического экссудата.

ты

⁰ же время сохраняется недостаток, присущий всем закры-неподвижным дренажным системам. В первую очередь это е зоны действия вводимых растворов антисептиков, условии восстановленного всасывания воспаленной

т-

м_енен^КИм °бразом, все существующие современные способы при-

^эФфект^{Я неподвижных} дренажных систем могут дать ожидаемый ^в ранних стадиях острого перитонита. Применение не-

подвижных дренажных систем при запущенных стадиях перитони та, начиная с периода образования в брюшной полости фибрци* должно сопровождаться дополнительным лечебным воздействием для предотвращения инфильтративно-спаечного процесса.

ЛАПАРО^ТОМИЯ

Несмотря на применение различных способов санирования брюшной полости во время операции и в послеоперационном пе­риоде у больных с распространенными формами воспаления брю­шины, в 4,9—6,1% случаев приходится прибегать к релапаротомии [Толпаров К. Д., 1980] из-за прогрессирующего перитонита основными причинами которого являются недостаточное саниро­вание первичного очага и неадекватное дренирование брюшной по­лости [Какришвили Г. А., 1980; Павлоцкий М. Ю., 1983]. Леталь­ные исходы при этом достигают 37,1—82,3% [Петухов И. А., 1980-Феофилов Г. Л., Паскаль А. А., 1981; Родионов В. В. и др., 1982-Schneegans H. J., Fietze H., 1984].

Признание релапаротомии как сильного средства интенсивной терапии при многих некупирующихся острых заболеваниях орга­нов брюшной полости позволило по-иному взглянуть на эту про­блему [Савельев В. С, 1984]. Во-первых, изменилась моральная основа релапаротомии. По мере роста возможностей интенсивной терапии хирурги перестали видеть в релапарот^рмии роковое вме­шательство, обязательно ведущее к летальному исходу. Во-вто­рых, появилось стремление определить наиболее ранние сроки, ког­да необходимо повторное хирургическое вмешательство с пользой для больного. В-третьих, расширились возможности борьбы с эндо­генной интоксикацией, что раскрывает перед хирургом дальней­шую перспективу активного хирургического воздействия. Такое положение заставляет возвратиться к старым методам лечения на новой основе.

Около 100 лет назад Микулич предложил методику «отк-рытого
живота» при лечении перитонита. Жан Луи Фор разработал тех­
нику дренирования брюшной полости по Микуличу [Фор Ж- Л.,
1928]. В последующем метод не получил широкого распростране­
ния. Лишь к середине 70-х годов хирурги вновь вернулись к идее
открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм
гнойного перитонита, особенно послеоперационного [Макоха Н. Щ
1984;МильковБ.О. и др., 1985; Fagniez P. L., 1978; Hay J. M. et al-,
1979; Teichman W. et al., 1982; Pichlmayer R. el al., 1983; Pen-
ninckx F. M. et al., 1983; Guthy E., 1984]. Результаты применения
лапаростомии при лечении перитонита оказались обнадеживаю­
щими. Сущность метода заключается в том, что после лапарото-
мии брюшная полость не зашивается либо ушивается, но време"'
ными швами для того, чтобы в послеоперационном периоде можн°
было осуществлять систематические ревизии брюшной полости-
Окончательно брюшная полость зашивается только после *¹

дации перитонита.

25 Схема открытого метода лечения распространенного перитони-_а^ИСшироким плоскостным дренированием [Макоха Н. С, 1984].

Метод лапаростомии применяется в различных вариантах. При открытой эвисцерации в рану вводят «wound-protector» — полужесткое кольцо с пластиковым прозрачным конусом. Благода­ря' этому брюшная полость временно закрыта, но защищена от высыхания и суперинфекции конусом, который подвешен над по­стелью больного. Через верхушку конуса пропущен катетер для постоянного или фракционного лаважа брюшной полости. Раствор оттекает через трубчатые или полосчатые дренажи, расположен­ные в различных точках брюшной полости и выведенные наружу [Neindhardt J. H., 1979]. По мнению сторонников этого метода, его основное преимущество заключается в том, что хирург в лю­бое время может видеть и оценивать динамику изменений в брюш­ной полости. Полное очищение брюшной полости занимает 3—8 дней [Champault G., 1979]. Е. Guthy (1980) предложил проводить дорсовентральный лаваж брюшной полости во всех 4 квадрантах с оттоком диализата через неушитую лапаротомную рану.

Более широкое распространение получил метод закрытой эвис­церации (рис. 25, 26), при котором петли кишечника укрываются сальником и марлевыми тампонами, пропитанными бетадином, ва­зелином или ксилокаином [Макоха Н. С, 1984; Steinberg D., 1979; Arbogast R., 1983; Gross E. et al., 1984].

В послеоперационном периоде производят смену салфеток по

^мере их промокания гнойным экссудатом. Промывать брюшную

полость даже растворами, содержащими антибиотики, авторы не

сомендуют [Макоха Н. С, 1984]. Поскольку салфетки могут вы-

ь пролежни стенки кишки с образованием кишечных свищей,

'ендуется закрывать кишечник пластинами из полиуретана,

силеновой или викриловой сетками [Guivac'h M. et al., 1979; ross E. et al., 1984]. А. А. Шалимов и соавт. (1986) для закрытия Утрибрющинных органов используют большой лоскут из искус-венной кожи с отверстиями.

_Яв ^Нашим данным, отрицательными сторонами такой методики вы_е п^{>ТСЯ образование} абсцессов брюшной, полости, поздние ране-'Тиза_т^{СЛ0ЖНения}' свидетельствующие о неполной эвакуации диа-

_р^1а из б_{рюшной полости}_

agnier и соавт. (1980) рекомендуют производить реви-

-69

Схем

Рис. 26.

:

крытого

послеоперационной
раны при распр_ост
раненном перитон_и'
те [Steinberg n'
1979]. Ч

зии только при подозрении на внутрибрюшинное осложнение. Од­нако большинство хирургов, занимающихся этой проблемой, реко­мендуют производить систематические ревизии брюшной полости каждые 24—48 ч, не дожидаясь развития осложнений [Миль-ков Б. О. и др., 1985; Кузин М. И. и др., 1986; Champault G.'et al., 1979; Charleux H. et al., 1980; Arbogast R., 1983].

Ревизия брюшной полости осуществляется в операционной либо в перевязочной под общим обезболиванием после введения анальгетиков. Хирург осторожно осматривает осумкованные ско­пления экссудата, удаляет наложения фибрина и некротические ткани, регистрирует динамику изменения в кишечной стенке под влиянием лечения. Все авторы подчеркивают, что при развитии пе­ритонита, даже при лапаростомии, реанастомозирование противо­показано, а ушивание дефектов кишечной стенки или ее нежизне­способных участков нецелесообразно и опасно. В таких ситуациях рекомендуют наложение кишечной стомы на некотором расстоянии от лапаротомной раны [Бытка П. Ф., Хотинян, 1986].

Время, необходимое для ликвидации перитонита при открытом ведении брюшной полости, колеблется в пределах от 5—6 дней Д° 3—4 нед [Егиазарян В. Ф. и др., 1986]. После разрешения перитонита производят ушивание брюшной стенки, иногда с #

ой, оперативное или консервативное закрытие кишеч­ной ^nJiaCT_eH реанастомозирование, ликвидацию вентральных грыж _нЫХсвиш_^К_а ^ _{ф Хотинян} g ф 1986; Сажин В. П. и др., и т. Д-

o ойпюпениях Н. Charleux и соавт. (1980) из 9 больных с ми формами перитонита выжили только 3, но это были, по: _авТоров, больные обреченные, которым традиционные ме-"лечения не могли помочь. S. Maetani и Т. Tobe (1984) приме-^Т°^ДЫ открытый перитонеальный дренаж у 13 больных с тяжелым ^операционным перитонитом. Благоприятный результат отме-^П0С v 12 больных, умер 1 больной, у 7 образовались кишечные ⁴⁶ ищи существенно повлиявшие на исход лечения. F. М. Penninckx ^СВ вт (1983) сообщили о результатах лечения 42 больных гене­рализованным перитонитом кишечного происхождения: 11 человек печили традиционным способом с дренированием брюшной полос­ти летальность составила 73%; у 31 больного ревизию, туалет, дренирование брюшной полости производили на 2— 3-е сутки через каждые 2—3 дня до ликвидации макроскопических явлений пе­ритонита. Летальность составила 29%.

Б. О. Мильков и соавт. (1985) применили лапаростомию у 6 бачьных в терминальной стадии перитонита. Умер только 1 боль-

ной.

П. Ф. Бытка и В. Ф. Хотинян (1986) использовали открытый способ лечения у 26 больных послеоперационным перитонитом. Умерли 8 больных. Авторы считают основным преимуществом от­крытого способа лечения возможность объективной всесторонней оценки патологического процесса в брюшной полости в любой мо­мент, своевременное выявление осложнений и адекватного контро­ля за эффективностью лечения.

Осложнения перитонита, так же как печеночно-почечная и ле­гочная недостаточность, септический шок, геморрагический синд­ром и др., являются, по мнению S. Maetani и Т. Tobe (1981), ско­рее показанием, чем противопоказанием к лапаростомии.

Метод лапаростомии является не только лечебным, но и про­филактическим, рекомендуемым для предотвращения развития ноиных осложнений эвентрации и образования вентральных грыж в послеоперационном периоде [Макоха Н. С, 1983; Егиаза­рян В. Ф. _и др., 1985; Мильков Б. О. и др., 1985].

а мнению В. Ф, Егиазаряна и соавт. (1986), метод откры-

зедения брюшной полости при тяжелых перитонитах следует

з ^{Льзовать} шире; есть основания надеяться, что возможности

^ метода лечения не исчерпаны.

щают^{>аКТНЧески многие} поколения хирургов неоднократно возвра­та р|^{СЯ к ла1}1аростомии при лечении распространенного перитони-^{РИЧеМ ЭТ}° ^СК0Р^{ее не} Д^ань моде, а вынужденные действия в вникающими серьезными гнойными осложнениями в раци

Та°_к^П_и^{ерационном} периоде
^Лапарост' ^М' ^для Р^азР^аботки рекомендаций использовать

°мию в современных условиях возникли совершенно кон-

—^

7Г

^Ра,

кретные предпосылки: 1) отсутствие полного эффекта от пример ния неподвижных многоканальных дренажных систем; 2) р₀ * удельного веса среди возбудителей острого перитонита анаэрЗ ной и смешанной микрофлоры, отличающейся высокой агрессий' ностью и способствующей быстрому гнилостно-некротическому по ражению органов брюшной полости; 3) неудовлетворительные п_е зультаты лечения больных распространенным перитонитом-4) развитие интенсивной терапии — новых форм активной борьба с эндогенной интоксикацией.

Лапаростомию следует отнести к сложным методам дрениро. вания, требующим высокой квалификации хирурга, анестезиолога реаниматолога и трансфузиолога. Разработка этого вида лечения в течение многих лет, начиная с 1979 г., дала возможность опре­делить показания к его использованию и обратить внимание хи-р>ргов на особенности техники и результаты комплексного ле­чения.

Показания к лапаростомии: 1) запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе; 2) звентрации при распро­страненном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом ко­жи, мышц, апоневроза); 3) распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (III—IVA, Б), сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; 4) распространенный или ограниченный перитонит, сопровож­дающийс