Особенности реконструктивного этапа

 

Наложение панкреатодигестивного соустья с тонкой кишкой является стандартом реконструктивного этапа ПДР, но унифицированных технических подходов к выбору способа его формирования нет. Проблема наиболее актуальна при «мягкой» железе, когда нередко возникает прорезывание швов и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, требующая повторных санационных вмешательств [61, 62].

 

Рекомендации:

1). Приемлемым вариантом реконструкции пищеварительного тракта после ПДР является формирование реконструктивных анастомозов на одной петле тощей кишки (способ Child) в следующей последовательности: позадиободочные панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозы, затем отступя на 30-40 см – дуоденоеюноанастомоз (после ППДР) или гастроеюноанастомоз (после ГПДР).

2). При наложении панкреатодигестивных анастомозов необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал (пролен, премилен, ти-крон и т.д.). Наложение непрерывного обвивного шва упрощает формирование соустья.

3). При наложении билиодигестивного анастомоза необходимо использовать рассасывающийся шовный материал (напр. викрил, моноплюс и т.д.). Наложение непрерывного обвивного шва упрощает формирование соустья, укорачивает необходимое время.

4). При тонкой стенке общего печеночного протока высока вероятность прорезывания швов – необходимо формировать анастомоз узловыми швами.

5). На реконструктивном этапе операции ПДР формирование панкреатодигестивного анастомоза осуществляется с тонкой кишкой в виде панкреатоеюноанастомоза «конец в конец» или «конец в бок».

При панкреатоеюноанастомозе «конец в бок» вшивание среза панкреатического протока в стенку тонкой кишки, осуществляемое различными способами («проток в слизистую», со всей толщей стенки кишки), не имеет принципиального значения.

Формирование панкреатоеюноанастомоза «конец в конец», осуществляемое однорядным непрерывным или узловым швом на всю поверхность среза железы, является более простой процедурой и отличается большей надежностью. Так, с одной стороны, при отсутствии четкой визуализации просвета панкреатического протока на срезе железы аккуратное наложение анастомоза на весь срез железы уберегает от прошивания протока и, как следствия, развития острого панкреатита. С другой стороны, при возможной несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, наложенного по типу «конец в конец», по мере восстановлении моторики ЖКТ, в ранние сроки имеется тенденция к отграничению зоны несостоятельности и более раннему закрытию панкреатического свища, т.к. создаются благоприятные предпосылки к «свободному» оттоку панкреатического секрета в просвет кишки. В то же время, при формировании анастомоза с вшиванием протока ПЖ в просвет кишки диаметр отверстия в стенке кишки слишком мал. В такой ситуации при наличии несостоятельности швов отток панкреатического секрета в просвет кишки будет затруднен вследствие малого размера отверстия в зоне соустья, что может привести к развитию перитонита в ближайшие сроки после операции.

При наличии «мягкой» ткани железы, когда риск несостоятельности панкреатоеюноанастомоза особенно велик, наложение анастомоза «конец в конец» имеет неоспоримые преимущества в силу вышеизложенных причин.

6). Однако при крайне неблагоприятных ситуациях, обусловленных прорезыванием швов с поверхности железы, необходимо рассмотреть возможность формирования панкреатогастроанастомоза. В этой ситуации формирование анастомоза культи ПЖ с рассеченной задней стенкой желудка создает предпосылки к отграничению зоны возможной несостоятельности анастомоза за счет прикрытия его задней стенкой желудка. Таким образом, теоретически уменьшается вероятность развития перитонита.

7). В то же время, при наличии «мягкой» ткани ПЖ, когда уже на операции отмечается макроскопически видимая реакция ткани культи на операционную травму (отечность, появившиеся бляшки стеатонекроза), надо отказаться от попыток наложения панкреатодигестивного анастомоза и, предпочесть экстирпацию культи железы, по возможности с сохранением селезенки.