Головки поджелудочной железы

 

 

Координатор проекта:

профессор, академик РАМН Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)

 

Координаторы работы:

доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)

 

Экспертная группа:

доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва)

профессор, чл.-корр. РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Викторович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Павловский Александр Васильевич (Санкт-Петербург),

доктор медицинских наук, профессор Патютко Юрий Иванович (Москва),

доктор медицинских наук, профессор Северцев Алексей Николаевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич (Москва),

 

Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Козлов Илья Анатольевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва)

Список сокращений

 

ПЖ – поджелудочная железа

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция

ППДР – пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

КТ – компьютерная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

ВВ – воротная вена

ВБВ – верхняя брыжеечная вена

ВБА – верхняя брыжеечная артерия

ОПА – общая печеночная артерия

ЧС – чревный ствол

Введение

История хирургического лечения рака головки поджелудочной железы (ПЖ) перешагнула столетний рубеж. Впервые итальянский хирург A. Codivilla в 1898 г. при опухоли ПЖ резецировал головку железы с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и привратником, а в 1909 г. немецкий хирург W. Kausch, произвел панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) с резекцией желудка. Но вследствие технической сложности, большого числа осложнений и высокой летальности в первой трети XX в. ПДР применялась редко.

Только благодаря усилиям американских хирургов A. Whipple (1934 г.) и A. Brunschwig (1937 г.) операция ПДР получила широкое применение при раке головки ПЖ и других периампулярных опухолях. Уже в 1941 г. В.Н. Шамовым была произведена первая в России успешная ПДР при раке железы.

В хирургическом лечении рака головки железы опыт ведущих клиник долгое время не мог гарантировать существенного снижения числа послеоперационных осложнений и увеличения продолжительности жизни после операций. Отсутствие единых подходов в определении объема операции предопределило многообразие вариантов реконструкции при ПДР. Чтобы устранить риск возможных осложнений при ПДР со стороны культи железы при раке головки ПЖ американскими хирургами L.S.Fallis и D.E.Szilagyi (1944 г.) было предложено полное удаление железы (тотальная панкреатэктомия). J.G. Fortner (1973 г.) для повышения радикализма ПДР при раке предложил идею «региональной» панкреатэктомии – расширенной резекции вплоть до полного удаления железы в блоке с окружающими тканями и лимфоузлами, сегментом воротной вены, а при необходимости – чревным стволом, печеночной и верхней брыжеечной артерией. Для достижения выгодных функциональных результатов L.W. Traverso и W.P. Longmire (1978 г.) выполняли пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (ППДР), т.е. без резекции желудка – с сохранением привратника и начального участка ДПК при раке головки ПЖ без инвазии луковицы ДПК [1].

К концу XX в. усовершенствовалась техника оперативных вмешательств, качественно повысились возможности пери- и послеоперационной терапии, и наметилась тенденция к уменьшению летальности после ПДР (до 0-5%) [2].

Комплексный подход к лечению рака головки ПЖ, сочетающий агрессивную хирургию со скрупулезным стадированием заболевания, применением химио- и лучевых методов воздействия, позволил японским хирургам добиться увеличения 3- и 5-летней выживаемости при II и III стадии рака до 50% и 25%, соответственно [3]. Однако столь хорошие отдаленные результаты «расширенных» операций не подтверждены аналогичными данными других клиник мира и, необходимость выполнения подобных вмешательств подвергается сомнению, прежде всего, при местнораспространенном раке головки железы [4].

Предлагаемые практические рекомендации рассчитаны на выработку унифицированных подходов в диагностике, стадировании и лечении рака головки ПЖ, что позволит усовершенствовать тактику и качественно улучшить результаты хирургического лечения заболевания.

 

Эпидемиология

 

В последние десятилетия рак ПЖ по частоте признается одним из лидирующих заболеваний в онкологии, составляя 2-3% в спектре всех злокачественных опухолей, и обусловливает 5% онкологической летальности [5].

По сводной мировой статистике по частоте выявления рак ПЖ занимает 13 место среди онкологических заболеваний (7-9 мужчин и 4,5-6 женщин на 100 000 населения). В США заболевание находится на 4-ом месте (36-40 случаев заболевания на 100 000 населения) [6].

В России заболевание занимает 11-ое место среди онкологических заболеваний (частота среди мужчин составляет – 10,2, женщин – 8,5, в среднем – 9,3 случаев на 100 000 населения) [7].

У 2/3 пациентов поражается головка ПЖ, лишь у трети больных раком ПЖ опухолевые изменения вовлекают дистальные отделы (тело и хвост) железы [8].

 

Этиопатогенез

 

Этиология рака ПЖ неизвестна. В основе патогенеза заболевания лежат последовательные мутации в протоонкогенах и генах-супрессорах [9].

Доказанные факторы риска: курение, возраст и генетические дефекты (семейный рак ПЖ, наследственный панкреатит, кистозный фиброз (муковисцидоз), семейные раковые синдромы) [10, 11, 12].

Предраковые заболевания ПЖ: PanIN III; внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль; муцинозная кистозная опухоль [13].

Хронический панкреатит уже давно считается одним из факторов риска развития рака [14], однако риск возникновения рака ПЖ в действительности может быть связан с употреблением алкоголя и курением [15].