Гистологическая верификация заболевания до операции 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Гистологическая верификация заболевания до операции



 

В сомнительных случаях диагноз аденокарциномы ПЖ можно подтвердить после выполнения чрескожной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием биоптата. Однако у больных с резектабельными опухолями биопсия, осуществляемая под контролем ЭУЗИ, более предпочтительна, чем чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Это обстоятельство обусловлено отсутствием риска возникновения имплантационных метастазов в передней брюшной стенке при выполнении диагностической манипуляции через просвет полого органа [33]. Тонкоигольная биопсия под контролем ЭУЗИ является наиболее достоверной в дифференциальной диагностике опухолевых кистозных поражений и псевдокист ПЖ [34].

При отрицательном результате гистологического исследования биоптата показано проведение повторной биопсии под контролем ЭУЗИ [30].

 

Рекомендации:

1). Если диагноз веско аргументирован данными комплексного обследования, то гистологическая верификация диагноза рака ПЖ до операции не требуется, чтобы не приводить к задержке хирургического лечения.

2). При трудностях дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита необходимо производить тонкоигольную биопсию под контролем ЭУЗИ.

3). Выполнение чрескожной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ показано при наличии метастатического поражения печени и отдаленных лимфогенных метастазов, которая является обязательной для морфологической характеристики нерезектабельной опухоли и выбора патогенетически обоснованной адъювантной и неоадъювантной терапии.

 

Опухолевые маркеры

 

Диагностическая значимость опухоле-ассоциированных антигенов (CEA, CA125) в ряде случаев невысока. Большую диагностическую ценность имеет уровень карбогидратного антигена (CA) 19-9 в крови. Но CA 19-9 обычно повышается при заболеваниях ПЖ, печени и желчных протоков, а также при многих злокачественных опухолях и, таким образом, не является специфичным для рака ПЖ. Однако степень увеличения CA 19-9 имеет значение при дифференцировании аденокарциномы и воспалительных заболеваний железы [35], уменьшение уровня CA 19-9 в динамике коррелирует с лучшей выживаемостью больных раком ПЖ после операции [36] или химиотерапии [37, 38].

Рекомендации:

1). Уровень СА 19-9 сыворотки крови необходимо определять до операции и в различные сроки после удаления резектабельной опухоли ПЖ для своевременной диагностики возможного рецидива заболевания (категория 2B).

 

Лапароскопическая диагностика

 

Лапароскопия является ценным способом диагностики при определении мелких имплантационных метастазов на брюшине или в печени, которые могут быть не визуализированы при УЗИ, КТ и МРТ [39].

 

Рекомендации:

1). При стадировании для исключения метастазов возможно использование диагностической лапароскопии, как до операции, так и перед выполнением химио- и лучевой терапии (категория 2B).

2). У больных с высоким риском распространенности онкологического процесса (сомнительная резектабельность опухоли, повышенный уровень CA19-9, первичная опухоль больших размеров) диагностическая лапароскопия обязательна (категория 2В).

2). Положительный результат цитологического исследования смывов из брюшной полости, полученных при лапароскопии или лапаротомии, следует расценивать как M1. Если при этом выполнена резекция ПЖ, то отдаленные результаты надо трактовать как у больных с отдаленными метастазами (IV стадии).

 

Хирургическое лечение

 

На момент диагностики резектабельная опухоль выявляется только в 10-20% случаев. В остальных случаях на ранних этапах диагностики выявляются «запущенные» формы заболевания: в 20-30% случаев – местнораспространенный, а в 60-70% случаев – распространенный рак железы.

Хирургическое удаление опухоли остается единственным методом, способным избавить от заболевания. Однако достичь стойкого эффекта в большинстве случаев рака ПЖ можно только при мультимодальном подходе с использованием химио-, лучевой и таргетной терапией.

При раке ПЖ с органными, перитонеальными и плевральными метастазами резекция ПЖ нецелесообразна. Однако при локорегиональной распространенности заболевания подходы к хирургическому лечению различны.

Используя только резекционный подход у более 80% больных раком железы нельзя излечить от заболевания [40]. В специализированных центрах удалось добиться снижения ранней послеоперационной летальности (менее 5% случаев) после различных по объему резекционных вмешательств на ПЖ [41]. Но даже при самых оптимальных условиях показатели 5-летней выживаемости оперированных больных невысоки (около 20%) с медианой выживаемостью 15-19 месяцев [42].

Достоверными прогностическими факторами, определяющими отдаленную выживаемость больных протоковой аденокарциномой, является R0-резекция, содержание ДНК в опухолевых клетках, размеры опухоли и отсутствие лимфогенных метастазов [43, 44].

 

Радикальные операции

 

Только полное удаление первичной опухоли и ее метастазов (R0-резекции) характеризуется хорошими отдаленными результатами [45, 46]. Чтобы избежать оставления опухолевых клеток по линии резекции, при ПДР необходима тщательная диссекция периваскулярных тканей вдоль верхнебрыжеечных сосудов: деликатное отделение крючковидного отростка от мезентерикопортального венозного ствола (при отсутствии признаков его инвазии опухолью); резекция и протезирование вены (при малейших сомнениях); скелетизация ВБА по всей ее окружности, вплоть до адвентиции, в пределах ширины крючковидного отростка [47, 48, 49]. Достоверных данных, подтверждающих целесообразность расширения показаний к выполнению резекций магистральных артерий, нет [50].

 

Рекомендации:

1). Операции должны выполняться в учреждениях, обладающих опытом выполнения значительного числа резекций ПЖ (не менее 20 операций ежегодно).

2). В большинстве случаев – при отсутствии инвазии в стенку луковицы ДПК – показано выполнение ПДР с сохранением привратника.

3). Окончательное стадирование протоковой аденокарциномы головки ПЖ должно осуществляться только после тщательного патоморфологического и иммуногистохимического изучения опухолевой ткани, а также удаленных операционных препаратов с оценкой возможности опухолевой инвазии по линии резекции железы (крючковидного отростка, перешейка), желчного протока и кишки; ретроперитонеальной поверхности головки железы (в проекции верхнебрыжеечной вены и артерии), лимфогенного метастазирования.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 1014; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.237.46.120 (0.021 с.)