Тотальная дуоденопанкреатэктомия 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тотальная дуоденопанкреатэктомия



 

При распространении опухолевой инфильтрации на тело (диффузном раке) или мультифокальном поражении железы выполняется полное удаление ПЖ и селезенки. Оперативное вмешательство сочетает в себе этапы ПДР и дистальной резекции ПЖ и, может быть выполнено в пилоросохраняющем варианте или с резекцией желудка.

 

Рекомендации:

1). Тотальная дуоденопанкреатэктомия не должна быть стандартным оперативным вмешательством при раке ПЖ, прежде всего, ее выбор следует сопоставлять с тяжестью состояния больного. Альтернативой операции является криодеструкция ПЖ с последующей системной и региональной химиотерапией.

2). Расширенные операции показаны в особых случаях – при повторных вмешательствах и погранично-резектабельных опухолях для достижения уровня резекции R0 (консенсус ESPAC).

 

Сосудистая резекция и реконструкция

 

Опухолевой инвазия в мезентерикопортальный венозный ствол не является критерием абсолютной нерезектабельности опухоли в отличие от вовлечения магистральных артерий [51].

В редких случаях опухоль ПЖ инфильтрирует переднюю поверхность нижней полой вены. В такой ситуации возможно иссечение вовлеченной части вены и замена ее синтетическим протезом или пластика веной (яремной, большой подкожной венами) [53].

Всегда целесообразно попытаться резецировать сегмент ВВ, если вена прилежит к опухолевой ткани на протяжении более чем 2 см, чтобы получить отрицательные края по линии резекции [54].

Венозная инвазия не является свидетельством агрессивной биологии опухоли, а скорее следствием больших размеров опухоли и ее локализации. При опухолях, предполагающих венозную инвазию во время операции, после гистологического исследования в 50% случаев констатировано только воспалительное «слипание» с портальной веной [ 55].

Это обстоятельство подчеркивает трудности определения опухолевой венозной инвазии до и во время операции, так как перитуморозная воспалительная инфильтрация может симулировать истинную опухолевую инфильтрацию [54].

ПДР с венозной резекцией характеризуется большей длительностью и величиной кровопотери, что обусловливает высокую частоту осложнений [56, 57].

Многочисленные авторы сообщают о летальности ниже 5%, что соответствует показателям стандартной ПДР [55, 56, 57].

В 62-85% случаев по линии резекции вены имеется инвазия опухоли (R1-резекция), что обусловливает низкую медиану выживаемости [56].

 

Рекомендации:

1). Иссечение вены может быть выполнено по типу сегментарной или краевой резекции мезентерикопортального венозного ствола.

2). Реконструкция требует наложения прямого анастомоза «конец в конец» или использования аутовенозной или синтетической вставки.

3). Резекция ВВ без протезирования возможна при ее пересечении на уровне 4 см от ворот печени и иссечения сегмента длиной не более 7 см.

4). Широкая резекция ВВ может потребовать поперечного пересечения селезеночной вены. Чтобы избежать сегментарной портальной гипертензии, рекомендуется реанастомозировать конец селезеночной вены в бок аутовенозной вставки или синтетического протеза, вшитого между концами иссеченного мезентерикопортального венозного ствола.

5). Если остановка портального кровотока длится дольше 30 мин., рекомендуется пережать также ВБА, чтобы предотвратить избыточное кровенаполнение кишечника. Если остановка портального кровотока длится дольше 60 минут, необходимо наложить bypass между ВБВ и бедренной веной.

 

Расширенная лимфодиссекция

 

Однозначного мнения по поводу необходимости и целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции при раке головки ПЖ в научной литературе нет. Современные рандомизированные исследования не выявили преимуществ ПДР с расширенной лимфодиссекцией перед ПДР со стандартным объемом лимфодиссекции при оценке показателей 3- и 5-летней выживаемости [58]. Тем не менее, расширенная лимфодиссекция стала обычной процедурой при хирургическом лечении рака ПЖ в клиниках США, Японии и некоторых странах Европы [58, 59]. Преимуществом расширенной лимфодиссекции является большая информативность в оценке отдаленного лимфогенного метастазирования и определения прогноза заболевания у оперированных больных [60].

 

Рекомендации:

1). Лимфодиссекцию при раке ПЖ необходимо выполнять во всех случаях радикальной операции (резекция R0) (категория 2А).

2). Объем лимфодиссекции должен включать в себя удаление групп лимфоузлов в стандарном варианте (перипанкреатические лимфоузлы) и в расширенном (печеночно-двенадцатиперстной связки, печеночной, чревной, верхнебрыжеечной групп, аортокавального промежутка от чревного ствола до нижнего края левой почечной вены) (категория 2В).

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 151; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.239.148.106 (0.005 с.)