Общие этапы панкреатодуоденальной резекции

 

По рекомендации Европейской группы по изучению протоковой аденокарциномы железы (ESPAC), в зависимости от объема вмешательства R₀-резекции при раке головки ПЖ подразделены на: а). стандартную, б). радикальную, в). расширенную радикальную ПДР [19]:

1. удаление желчного пузыря с пересечением общего печеночного протока выше уровня впадения пузырного протока;

2. пересечение перешейка железы на расстоянии не менее 1 см от опухоли,

3. линия пересечения проходит по середине ВВ/ВБВ (при стандартной ПДР) или слева от ВВ/ВБВ (при радикальной и расширенной радикальной ПДР);

4. ППДР наиболее эффективная операция за исключением рака дорсальной части (по верхней поверхности) головки железы;

5. резекция сосудистых структур (ВВ/ВБВ), впрочем, как и других органов, может быть выполнена при любом из 3-х типов операций;

6. резекция фасции Герота необязательна при стандартной, но является необходимым условием при радикальной и расширенной радикальной ПДР.

 

«Стандартная» ПДР

 

Подразумевает выполнение регионарной лимфаденэктомии вокруг ДПК и ПЖ. Блоком резецируются лимфоузлы следующих групп:

группы 12b1, 12b2, 12c – лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки,

группы 13a, 13b – задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы,

группы 14a, 14b – лимфоузлы по правой стороне верхней брыжеечной артерии от устья этой артерии на аорте до устья нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии,

группы 17a, 17b – передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы.

Отдельно резецируются лимфоузлы группы 8a – передне-верхней зоны общей печеночной артерии.

 

«Радикальная» ПДР

 

Подразумевает выполнение регионарной лимфаденэктомии вокруг ДПК и ПЖ, скелетизацию общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии (между ее устьем на аорте и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией), а также чревного ствола; иссечение фасции Герота и клетчатки между аортой и нижней полой веной. Блоком резецируются лимфоузлы, удаляемые при «стандартной» операции, а также – лимфоузлы групп:

группа 8 (8a, 8p) – общие печеночные и собственно печеночные лимфоузлы,

группа 9 – лимфоузлы чревного ствола,

группа 12 – все лимфоузлы левой и правой сторон гепатодуоденальной связки,

группа 14 – циркулярная скелетизация верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией,

группы 16a2, 16b1 – все лимфоузлы передне-боковой поверхности аорты и нижней полой вены, дополненные иссеченной фасцией Герота, расположенные между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией.

 

«Расширенная радикальная» ПДР

 

Подразумевает выполнение лимфаденэктомии как при «стандартной», так и «радикальной» операции + тщательная диссекция передней поверхности аорты между ее диафрагмальным отверстием и бифуркацией общих подвздошных артерий. Блоком резецируются лимфоузлы, удаляемые при «стандартной» и «радикальной» операции, а также – лимфоузлы следующих групп:

группа 16 (16a1, 16a2, 16b1, 16b2) – тщательная диссекция всей клетчатки и лимфатических сосудов, которая начинается справа на 3 см кнаружи от ДПК до средней трети левой почечной вены, и сверху – от нижней поверхности печени и диафрагмального отверстия аорты, вокруг чревного ствола и до бифуркации общих подвздошных артерий.

После радикальных операций при местнорезектабельной опухоли с метастазами в парааортальные лимфоузлы, которые выявлены после гистологического исследования, или с единичным метастазом в печени медиана выживаемости больных молодого возраста может быть выше, чем после паллиативных вмешательств [51, 52].

 

Рекомендации:

1). Для надежного формирования панкреатодигестивных анастомозов наиболее значимым является состояние остающейся культи железы. Поэтому при отсутствии фиброза ткани железы, который наиболее выражен при хроническом панкреатите, важно выполнять «щадящее» пересечение ее ткани острым путем с прецизионным прошиванием кровоточащих участков среза. При этом недопустимо «широкое» использование электрокоагуляции.

2). При разделении перипанкреатических тканей и диссекции ПЖ использование аппарата Ligasure и ультразвукового скальпеля упрощает этап мобилизации комплекса.

3). Вовлечение ствола ВВ/ВБВ не является абсолютным признаком нерезектабельности опухоли, т.к. при дополнении резекции ПЖ иссечением и реконструкцией вен выживаемость не отличается от таковой после стандартных R₀ ПДР.

4). Радикальные операции при погранично-резектабельном раке ПЖ следует дополнять иссечением ВВ/ВБВ только при возможности достижения уровня резекции R₀ (или R₁ для мезентериального края резекции).

5). При вовлечении ветвей ЧС в опухоль тела ПЖ возможно радикальное вмешательство (R₀): дистальная резекция ПЖ с иссечением ЧС (способ Appleby).

6). Показания к операции при наличии отдаленных метастазов должны быть строго ограничены, поскольку радикальная операция (R₀) при раке ПЖ (М₁) возможна только в минимальном числе случаев.

7). Криоабляция опухолевой ткани может рассматриваться как операция выбора при нерезектабельном местнораспространенном раке железы.