Предоперационная диагностика и стадирование

 

Клиническое подозрение на рак ПЖ является показанием к ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости, как наиболее доступному скрининговому методу диагностики. В такой ситуации нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике рака, других опухолей ПЖ (например, нейроэндокринной опухоли или цистаденомы) и панкреатита [29, 30].

Поэтому при наличии подозрения на новообразование в головке ПЖ и/или расширения протока железы, желчных протоков требуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), дополненной холангиопанкреатикографией, а также – ЭУЗИ [31, 32].

При подтверждении или невозможности исключения опухолевого поражения головки ПЖ – консультация хирурга в стационаре специализированного профиля.

Оценка резектабельности опухоли должна производиться уже на догоспитальном этапе, когда выделяются две основные категории больных раком ПЖ: с наличием отдаленных метастазов или без метастатического поражения.

 

Рекомендации:

1). Оценка возможности хирургического удаления опухоли головки железы должна осуществляться только в специализированных многопрофильных стационарах, обладающих ежегодным опытом выполнения не менее 15-20 резекций ПЖ.

2). Диагностика рака ПЖ и оценка резектабельности опухоли должны осуществляться на основании комплексного применения лучевых методов диагностики: УЗИ, мультиспиральной КТ и МРТ органов брюшной полости.

3). КТ необходимо выполнять с болюсным контрастным усилением со сравнительной оценкой нативной, артериальной, венозной и отсроченной фазы исследования, предпочтительна мультипланарная реконструкция.

4). При подозрении на наличие метастазирования в печень показана МРТ.

5). При резектабельных и местнораспространенных нерезектабельных опухолях, осложненных механической желтухой, но без явных признаков отдаленного метастазирования (по данным УЗИ, КТ, МРТ), нет необходимости в дополнительных методах обследования, т.к. очевидность хирургического вмешательства (резекция ПЖ или паллиативная декомпрессия желчных протоков) не вызывает сомнений.

6). При погранично-резектабельных опухолях необходимо применять УЗИ, дополненное дуплексным сканированием сосудов брюшной полости. Этот метод позволяет качественно оценить не только степень васкуляризации опухоли, особенности регионального венозного и артериального кровотока, но также определить степень и протяженность инвазии стенки сосудов, что важно для оценки резектабельности опухоли и выбора способа возможной сосудистой реконструкции при радикальной операции.

7). В сомнительных случаях для оценки резектабельности опухоли данные КТ и МРТ необходимо дополнять эндоскопическим УЗИ (ЭУЗИ), которое позволяет более достоверно определить наличие инвазии опухоли в мезентерико-портальный венозный ствол, ветви чревного ствола и ВБА.

8). Во всех случаях обязательно выполнение эндоскопического исследования (гастродуоденоскопии), которое позволяет выявить опухолевую инвазию в стенку желудка или ДПК и осуществить биопсию с последующей гистологической верификацией изменений.

9). При раке ПЖ, осложненном механической желтухой и холангитом, когда имеется высокий риск развития печеночной недостаточности, при эндоскопическом исследовании необходимо оценивать состояние большого сосочка ДПК, возможность транспапиллярного стентирования и декомпрессии желчного протока, как этапа, предшествующего радикальной операции (резектабельная опухоль) или окончательной лечебной процедуры, устраняющей желтуху (нерезектабельная опухоль).

10). Рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контрастного препарата по верхнему отделу пищеварительного тракта должно дополнять эндоскопическое обследование, что позволяет выявить наличие опухолевого стеноза. Нарушение проходимости ДПК при нерезектабельной опухоли головки ПЖ, служит показанием к паллиативной операции – формированию гастроэнтероанастомоза или стентированию кишки.