Результаты хирургических вмешательств

 

Наиболее частыми осложнениями после операции является панкреатит, вплоть до панкреонекроза, и образование свищей ПЖ, преимущественно вследствие несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов. Частота панкреатических свищей после ПДР может достигать 20% случаев. В соответствии с рекомендациями Международной исследовательской группы по панкреатическим свищам (ISGPF), о наличии фистулы можно говорить, начиная с третьих суток после операции, когда уровень амилазы в отделяемом по дренажной трубке превышает более чем в 3 раза показатель уровня амилазы сыворотки крови [63].

По степени тяжести свищи подразделяются (ISGPF, 2005 г.) на тип А – временный, бессимптомный свищ, с высоким уровнем амилазы отделяемого, не требует специального лечения; тип В – симптоматический, требует проведения дополнительных диагностических и терапевтических процедур; тип С – тяжелый, клинически значимый, требует корригирующей терапии и хирургического лечения.

 

Рекомендации:

1). Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза следует констатировать при наличии панкреатогенного отделяемого по дренажам с примесью кишечного содержимого, а также – высоком уровне амилазы (более 1000 ед/мл) в отделяемой жидкости, сохраняющемся более 3-х суток после операции.

2). При кровотечении из области панкреатодигестивных анастомозов хирургическая тактика зависит от степени выраженности кровотечения.

При профузном или интенсивном внутрибрюшном кровотечении (большое количество геморрагического отделяемого по дренажным трубкам, нестабильная гемодинамика, снижение гемоглобина крови) – экстренная операция.

При профузном кровотечении, независимо внутрибрюшном или кишечном кровотечении (коллапс, нестабильная гемодинамика, резкое снижение гемоглобина крови) – экстренная операция, остановка кровотечения, последующая одномоментная экстирпация культи железы.

При кровотечении в просвет тонкой кишки легкой степени тяжести (стабильная гемодинамика и показатели гемоглобина крови, при наличии мелены) – кратковременная гемостатическая терапия, клинико-лабораторное наблюдение.

При сохранении признаков продолжающегося или рецидивирующего кишечного кровотечения – ангиография с возможной рентгенэндоваскулярной окклюзией кровоточащего артериального сосуда. При неэффективности рентгенэндоваскулярной манипуляции – экстренная операция.

 

Особенности послеоперационной терапии

 

Лечение оперированных больных, помимо общих принципиальных моментов интенсивной терапии, включает следующие положения [64]:

1). нутритивно-метаболическая терапия (парентеральное и энтеральное питание);

2). антисекреторная терапия (аналоги соматостатина в течение 3-х суток, H2-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы до восстановления моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта);

3). антибактериальная терапия;

4). коррекция нарушений углеводного обмена (инсулинотерапия);

5). заместительная ферментная терапия (креон, мезим-форте и др.).

 

Нутритивно-метаболическая терапия

 

Рекомендации:

1). Для снижения риска осложнений и обеспечения скорейшего восстановления после операции больной должен получать парентеральное и энтеральное питание, и введение фармаконутриентов (глутамина, омега-3 жирных кислот).

2). Парентеральное питание следует начинать со 2-х суток и продолжать, пока не восстановится возможность осуществления адекватного энтерального питания (ориентировочно – в течение 5 суток). Парентеральное питание должно включать полный набор водо- и жирорастворимых витаминов и микроэлементов.

 

Примерный протокол парентерального питания

	Посуточное назначение	Ориентировочная суточная доза
Контейнеры «три в одном» с омега-3 жирными кислотами	С 1-х по 3-и сутки С 4-х по 5-е сутки	2000 мл 1000 мл
Водорастворимые витамины Жирорастворимые витамины Комплекс микроэлементов	С 1-х по 4-е сутки	10 мл 10 мл 10 мл
Раствор дипептида глутамина	Первые двое суток	20%-200 мл

 

3). Энтеральное питание следует начинать с 3-х суток через назоеюнальный зонд, установленный на операции за дуодено- или гастроеюноанастомоз. Энтеральное питание рекомендуется проводить с использованием смесей иммунного питания, содержащих глутамин и аргинин.

 

Примерный протокол энтерального питания

	Посуточное назначение	Ориентировочная суточная доза
Препараты глутамина для энтерального введения	С 3-х по 5-е сутки	30 г
Смеси для иммунного питания	3 сутки 4 сутки 5 сутки 6-10 сутки	500 мл 1000 мл 1500 мл 2000 мл

 

4). В зависимости от вида проводимой нутритивной поддержки (парентеральное или энтеральное питание) фармаконутриентную терапию глутамином проводят с использованием препаратов для внутривенного или энтерального введения [65, 66, 67].

 

Отдаленные результаты

 

Отдаленные результаты характеризуются продолжительностью жизни оперированных пациентов. Наиболее хорошие результаты отмечены при I-II стадии заболевания (3- и 5-летняя выживаемость – 55-60% и 12-27%, соответственно).

 

Паллиативные вмешательства

 

При нерезектабельном раке головки ПЖ в зависимости от общего состояния больного, наличия отдаленных метастазов и прогноза могут быть выполнены следующие вмешательства.

При механической желтухе:

1). эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных путей (наиболее предпочтительный метод);

2). чрескожная чреспеченочная холангиостомия с последующим наружно-внутренним дренированием желчных протоков или антеградной установкой стента;

3). наложение билиодигестивного соустья (гепатикоеюноанастомоза по Ру).

При дуоденальной непроходимости:

- удовлетворительное соматическое состояние

1). формирование гастроэнтероанастомоза (в т.ч. лапароскопического);

- тяжелое соматическое состояние

2). дуоденальное стентирование.

При персистирующем болевом синдроме:

1). криодеструкция опухоли, дополненная интраоперационной блокадой чревных ганглиев;

2). транслюмбальный парааортальный или трансдуоденальный нейролизис под контролем УЗИ;

3). торакоскопическая спланхниксимпатэктомия.

 

Рекомендации:

1). При раке головки железы, осложненном механической желтухой, или при местнораспространенном раке головки ПЖ с билиарной гипертензией всегда следует профилактически накладывать гастроэнтероанастомоз. Формирование только одного билиодигестивного анастомоза не устраняет риска развития дуоденальной непроходимости в различные сроки после операции.

 

Заключение

 

Своевременная диагностика и последующее радикальное лечение рака головки поджелудочной железы представляет определенные трудности. На этапе первичной диагностики протоковой аденокарциномы высока вероятность выявления местнораспространенных и нерезектабельных форм заболевания.

Для определения тактики лечения больных и выбора оптимального объема оперативного вмешательства необходимо использование комплекса современных лучевых методов обследования.

Резекционные вмешательства при раке головки железы отличается сложностью хирургической техники, требуют наличия современного диагностического, лечебного оборудования и медикаментозного обеспечения терапевтических и реабилитационных мероприятий, и должны производиться на базе специализированных клиник.

Выполнение радикальных оперативных вмешательств подразумевает необходимость комбинированных резекций не только железы, но и соседних органов, и нередко сопряжены с высоким риском развития осложнений, уменьшение частота которых достоверно зависит от накопленного хирургического опыта и многопрофильности хирургических центров [4, 68, 69].

Эти обстоятельства предопределяют возможность эффективного хирургического лечения больных только в многопрофильных специализированных клиниках.

 

 

Список литературы

 

1. Tsuchiya R., Fujisawa N. Historical survey of carcinoma of the pancreas. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999; 6: 165-170.

2. Кубышкин В.А, Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.:Медпрактика-М,2003. 380 с.

3. Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postoperative Quality of life in an Extended Pancreatectomy for Adenocarcinoma of Pancreas. Hepatogastroenterol, 1996; 43 (8): 320-325.

4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов панкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина, 2007. 447 с.

5. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008. 949 p.

6. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002. C.A.Cancer J. Clin. 2005; 55: 74-108.

7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 2008. 132 с.

8. Klöppel G., Hruban R.H., Longnecker D.S. et al. Ductal adenocarcinoma of the pancreas. In: Hamilton SR, Aaltonen LA (eds) World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon, 2000. P. 221-230.

9. Hahn S.A., Greenhalf B., Ellis I. et al. BRCA2 germline mutationsin familial pancreatic carcinoma. J. Natl. Can. Inst. 2003; 95:214-221.

10. Li D., Jiao L., Li Y., Doll M.A. et al. Polymorphisms of cytochrome P4501A2 and N-acetyltransferase genes, smoking, and risk of pancreatic cancer1. Carcinogenesis. 2006; 27:103-111.

11. Tada M., Komatsu Y., Kawabe T. et al. Quantitative analysis of K-ras gene mutation in pancreatic tissue obtained by endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration: clinical utility for diagnosis of pancreatic tumor. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97: 2263-2270.

12. Goldstein A.M. Familial melanoma, pancreatic cancer and germline CDKN2A mutations. Hum. Mutat. 2004; 23:630.

13. Hruban R.H., Adsay N.V., Albores-Saavedra J. et al. Pancreatic intraepithelial neoplasia: a new nomenclature and classification system for pancreatic duct lesions.Am.J.Surg.Pathol.2001;25:579-86.

14. Bracci P.M., Wang F., Hassan M.M. et al. Pfncreatitis and pancreatic cancer in two large pooled case-control studies. Cancer Causes Control. 2009; 20: 1723-1731.

15. Pongprasobchai S., Chari S.T. Management of patients at high risk for pancreatic cancer. Curr. Treat. Options. Gastroenterol. 2003; 6: 349-358.

16. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch. (eds), TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edn. Oxford: Blackwell Publishing, 2010.

17. Sobin L.H., Wittekind Ch., eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York: Wiley-Liss, 2002.

18. Japanese Pancreatic Society. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. Tokyo, Kanehara, 1993: 25-35.

19. Pedrazzoli S., Berger H.G., Obertop H. et al. A surgical and pathological Based Classification of respective treatment of pancreatic cancer. Dig. Surg. 1999; 16 (4): 337-345.

20. Pancreatic Adenocarcinoma. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – v.1.2007.

21. Callery M.P., Chang K.J., Fishman E.K. et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann. Surg. Oncol. 2009; 16: 1727-1733.

22. Rosa J.A., Van Linda B.M., Abourizk N.N. New-onset diabetes mellitus as a harbinger of pancreatic carcinoma. A case report and literature review. J. Clin. Gastroenterol. 1989; 11: 211-215.

23. Girelli C.M., Reguzzoni G., Limido E. et al. Pancreatic carcinoma: differences between patients with or without diabetes mellitus. Recenti Prog. Med. 1995; 86: 143-146.

24. Chari S.T., Leibson C.L., Rabe K.G. et al. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology. 2005; 129: 504-511.

25. Ogawa Y., Tanaka M., Inoue K. et al. A prospective pancreatographic study of the prevalence of pancreatic carcinoma in patients with diabetes mellitus. Cancer. 2002; 94: 2344-2349.

26. Lee J.H., Kim S.A., Park H.Y. et al. New-onset diabetes patients need pancreatic cancer screening? J. Clin. Gastroenterol. 2012; 46: 58-61.

27. Yi S.Q., Miwa K., Ohta T. et al. Innervation of the pancreas from the perspective of perineural invasion of pancreatic cancer. Pancreas. 2003; 27: 225-229.

28. Hruban R.H., Pitman M.B., Klimstra D.S. Atlas of tumor pathology. Tumors of the pancreas. 4th series, Fascicle 6. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC. 2006.

29. Kalady M.F., Peterson B., Baille J. et al. Pancreatic duct strictures: identifying risk of malignancy. Ann. Surg. Oncol. 2004; 11: 581-588.

30. Agarwal B., Abu-Hamda E., Molke K.L. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 844-850.

31. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М.: Изд. дом Русский врач, 2002. 358 с.

32. Canto M.I., Hruban R.H., Fishman E.K. et al. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals. Gastroenterology. 2012; 142: 796-804.

33. Micames C., Jowell P.S., White R. et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest. Endosc. 2003; 58: 690-695.

34. Bhutani M.S. Role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of cystic tumors of the pancreas. JOP. 2004; 5: 266-272.

35. Safi F., Roscher F.S., Bittner R. et al. High sensitivity and specificity of CA 19-9 for pancreatic carcinoma in comparison to chronic pancreatitis: Serological and immunohistochemical findings. Pancreas. 1987; 2: 398-403.

36. Kondo N., Murakami Y., Uemura K. et al. Prognostic impact of perioperative serum CA19-9 levels in patients with resectable pancreatic cancer. Ann. Surg. Oncol. 2010; 17: 2321-2329.

37. Halm U., Schumann T., Schiefke I. et al. Decrease of CA 19-9 during chemotherapy with gemcitabine predicts survival time in patients with advanced pancreatic cancer. Br. J. Cancer. 2000; 82: 1013-1016.

38. Morris-Stiff G., Taylor M.A. CA 19-9 and pancreatic cancer: Is it really that good? J. Gastrointest. Oncol. 2012; 3: 88-89.

39. Ahmed S.I., Bochkarev V., Oleynikov D., Sasson A.R. Patients with pancreatic adenocarcinoma benefit from staging laparoscopy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2006; 16: 458-463.

40. Li D., Xie K., Wolff R. et al. Pancreatic cancer. Lancet. 2004; 363: 1049-1057.

41. Crist D.W., Sitzmann J.V., Cameron J.L. Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Ann. Surg. 1987; 206: 358-365.

42. Yeo C.J., Abrams R.A., Grochow L.B. et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann. Surg. 1997; 225: 621-633.

43. Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas – 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J. Gastrointest. Surg. 2000; 4: 567-579.

44. Howard T.J., Krug J.E., Yu J. et al. A margin-negative R0 resection accomplished with minimal postoperative complications is the surgeon’s contribution to long-term survival in pancreatic cancer. J. Gastrointest. Surg. 2006; 10: 1338-1345.

45. Bilimoria K.Y., Talamonti M.S., Sener S.F. et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenectomy for cancer. J. Am. Coll. Surg. 2008; 207 (4): 510-519.

46. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J. Gastrointest. Surg. 2006; 10 (9): 1199-1210.

47. Yeo T.P., Hruban R.H., Leach S.D. et al. Pancreatic cancer. Curr. Probl. Cancer. 2002; 26 (4):176-275.

48. Nakeeb A., Lillemoe K.D., Grosfeld J.L. Surgical Techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir. 2004; 59 (2): 151-163.

49. Baque P., Lanelli A., Delotte J. et al. Division of the right posterior attachments of head of the pancreas with a linear stapler during pancreaticoduodenectomy vascular and oncological considerations based on an anatomical cadaver-based study. Surg. Radiol. Anat. 2009; 31: 13-17.

50. Worni M., Castleberry A.W., Clary B.M. et al. Reconstructions during pancreatectomy for malignant disease: A propensity score adjusted, population-based trend analysis involving 10206 patients. Arch. Surg. 2012; 17: 1-8.

51. Wagner M., Redaelli C., Lietz M. et al. Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br. J. Surg. 2004; 91: 586–594.

52. Shrikhande S., Kleeff, J., Reiser C. et al. Pancreatic Resection for M1 Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Ann. Surg. Oncol. 2006; 14 (1): 118-127.

53. Bold R.J., Charnsangavej C., Cleary K.R. et al. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis. J. Gastrointest. Surg. 1999; 3: 233-243.

54. Schafer M., Mullhaupt B., Clavien P.A. Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann. Surg. 2002; 236: 137-148.

55. Riediger H., Makowiec F., Fischer E. et al. Postoperative morbidity and long-term survival after pancreaticoduodenectomy with superior mesenterico-portal vein resection. J. Gastrointest. Surg. 2006; 10: 1106-1115.

56. Van Geenen R.C., ten Kate F.J., de Wit L.T. et al. Segmental resection and wedge excision of the portal or superior mesenteric vein during pancreatoduodenectomy. Surgery. 2001; 129: 158-163.

57. Howard T.J., Villanustre N., Moore S.A. et al. Efficacy of venous reconstruction in patients with adenocarcinoma of the pancreatic head. J. Gastrointest. Surg. 2003. 7: 1089-1095.

58. Pedrazzoli S., DiCarlo V., Dionigi R. et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann. Surg. 1998; 228: 508-517.

59. Pisters P., Brennan M. Regional lymph node dissection for pancreatic adenocarcinoma. In: Evans D., Pisters P., Abbuzzese J., eds., Pancreatic cancer. New York: Springer-Verlag, 2002: 139-151.

60. Shimada K., Sakamoto Y., Sano T., Kosuge T. The role of paraaortic lymph node involvement on early recurrence and survival after macroscopic curative resection with extended lymphadenectomy for pancreatic carcinoma. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203: 345-352.

61. Lee S.E., Yang S.H., Jang J.-Y., Kim S.-W. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: A comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer: Interrupted vs continuous stitches. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (40): 5351-5356.

62. Ausania F., Cook N., Jamieson N. et al. Impact of pancreatic leaks on survival following pancreaticoduodenectomy. JOP. 2010; 11 (3): 226-229.

63. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138: 8-13.

64. Lassen K., Coolsen M., Slim K. et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced recovery after surgery (ERAS) Society recommendations. Clin. Nutricion. 2012; 31: 817-830.

65. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplation. Clinical Nutrition. 2006; 25: 224-244.

66. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 2009; 28: 359-364.

67. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387-400.

68. Birkmeyer J.D., Siewers A.E., Finlayson E.V. et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 1128-1137.

69. Ho V., Heslin M.J. Effect of hospital volume and experience on inhospital mortality for pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg. 2003; 237: 509-514.