Гепатобилиарной системы. Расспрос больного.

Изменения, выявляемые при общем осмотре, их

Диагностическое значение. Методика и техника

Осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации

Печени, селезёнки, желчного пузыря.

Диагностическое значение выявленных

Изменений. Знакомство с современными

Лабораторными и инструментальными

Методами диагностики заболеваний органов

Пищеварения.

Исследование желудочного и дуоденального

Содержимого, анализ кала.

Общие представления об эндоскопических,

Рентгенологических, ультразвуковых

Методах исследования.

1. Актуальность темы:

Знание методов исследования больных с заболеваниями гепатобилиарной системы; правильное проведение расспроса больных, умение выявить изменения при общем осмотре, владение методикой и техникой осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации печени, селезёнки, желчного пузыря, а также умение оценивать лабораторные и инструментальные методы исследования заболеваний органов пищеварения позволяют выявлять симптомы заболеваний гепатобилиарной системы.

 

2. Цели практического занятия:

 

Овладение практическими навыками обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация печени, селезёнки, желчного пузыря), а также изучение лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний органов пищеварения для выявления клинических симптомов заболеваний гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта и их семиотического значения.

 

3. Задачи практического занятия:

3.1 Студент должен понимать:

· механизм развития основных клинических симптомов;

· взаимосвязь клинических симптомов гепатобилиарной системы с патоморфологическими и функциональными изменениями.

 

3.2 Студент должен знать:

· причины возникновения и патогенетические механизмы основных клинических симптомов при заболеваниях гепатобилиарной системы;

· семиотическое значение выявленных клинических симптомов;

· современные лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний органов пищеварения.

 

3.3 Студент должен уметь:

· провести расспрос больного и (или) родственников и получить полную информацию о заболевании гепатобилиарной системы, установив возможные причины его возникновения в типичных случаях;

· провести физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация печени, селезёнки и желчного пузыря) и выявить основные клинические симптомы заболеваний гепатобилиарной системы;

· оценить лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях органов пищеварения и использовать их в диагностике этих заболеваний.

 

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

· Какие функции печени вы знаете?

· Что такое свободный билирубин?

· Что такое связанный билирубин?

· Обмен билирубина.

· Строение дольки печени.

 

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

 

· Абдоминальные боли при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм возникновения, их клинические особенности.

· Диагностическое значение абдоминальных болей при заболеваниях гепатобилиарной системы, их дифференциация.

· Группа диспепсических жалоб при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм возникновения, диагностическое значение.

· Желтушное окрашивание кожи при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм возникновения, виды, диагностическое значение.

· Кожный зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм возникновения, клинические особенности, диагностическое значение.

· Увеличение размеров живота при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм развития, диагностическое значение.

· Изменение цвета кала и мочи, механизм возникновения, диагностическое значение.

· Дополнительные жалобы при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм возникновения, диагностическое значение.

· Изменения, выявляемые при общем осмотре, механизм их развития, диагностическое значение.

· Последовательность осмотра гепатобилиарной системы, диагностическое значение выявленных изменений.

· Последовательность пальпации гепатобилиарной системы, диагностическое значение выявленных изменений.

· Перкуссия и аускультация гепатобилиарной системы, последовательность, диагностическое значение выявленных изменений.

· Понятие о базальной и стимулированной секреции желудка.

· Оценка кислото- и ферментообразующей функции желудка, их диагностическое значение.

· Внутрижелудочная рН-метрия, нормативы и диагностическое значение выявленных изменений.

· Методы диагностики геликобактерной инфекции.

· Копрологическое исследование, его диагностическое значение.

· Лабораторные методы исследования, отражающие участие печени в белковом обмене; оценка результатов их исследования и диагностическое значение.

· Лабораторные методы исследования, отражающие участие печени в пигментном обмене; оценка результатов их исследования и диагностическое значение.

· Лабораторные методы исследования, отражающие участие печени в жировом, углеводном и минеральном обменах; оценка результатов их исследования и диагностическое значение.

· Иммунологические методы исследования маркёров вирусов гепатита и онкогенеза; оценка результатов их исследования и диагностическое значение.

· Исследование сывороточных ферментов, понятие о маркёрах повреждения гепатоцитов и обструкции желчных путей; оценка результатов их исследования и диагностическое значение.

· Эндоскопические методы исследования органов пищеварения. Подготовка, показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям и пункционной биопсии, их диагностическое значение.

· Рентгенологические методы исследования органов пищеварения. Подготовка, показания и противопоказания к их проведению; диагностическое значение.

· Ультразвуковые методы диагностики заболеваний органов пищеварения, их возможности и диагностическое значение.

 

 

6. Содержание учебного материала:

· Жалобы при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

· Изменения, выявленные при общем осмотре, их диагностическое значение.

· Изменения, выявленные при осмотре области печени и желчного пузыря, их диагностическое значение.

· Последовательность проведения пальпации печени, желчного пузыря и селезёнки, их диагностическое значение.

· Перкуссия печени и селезёнки, их диагностическое значение.

· Аускультация в области печени и селезёнки, их диагностическое значение.

· Лабораторные и инструментальные методы исследования органов пищеварения, их диагностические возможности.

 

 

7. Информационные материалы:

Жалобы при заболеваниях гепатобилиарной системы:

1. Абдоминальные боли в правом подреберье:

 

Механизм возникновения болей:

 

• растяжение глиссоновой капсулы;
• раздражение брюшины;
• в результате воспаления (перигепатит).

 

Механизм возникновения болей при болезнях желчного пузыря:

 

• спастические;
• дистензионные;
• нарушение правильной координации между сокращениями мышц желчного пузыря и сфинктера Одди.

 

Особенностями дискинетических болей, отличающих их от болей при ЖКБ и холестазе, являются:

 

• не связаны с приемом и качеством пищи;
• длятся в течение минут;
• после приступа болей не отмечается ни спонтанной, ни пальпаторной болезненности в области желчного пузыря;
• не сопровождаются ознобом.

 

1. Диспепсические жалобы:

 

• горечь во рту;
• отрыжка горьким;
• тошнота;
• рвота не приносящая облегчения;
• понижение аппетита;
• поносы; запоры.

 

Механизмы возникновения диспепсических жалоб:

 

• нарушение обезвреживающей функции печени и развитие эндотоксикоза и синдрома портальной гипертензии;
• нарушение секреции желчи;
• нарушение моторной функции 12 перстной кишки.

 

1. Кожный зуд:

 

Основные причины кожного зуда:

 

• задержка желчных кислот;
• раздражение ими чувствительных рецепторов кожи.

 

Особенности зуда:

 

• постоянный;
• усиливается после теплой ванны и ночью.

 

1. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых:

 

Наблюдается при повышении уровня билирубина в крови выше 34,2 мкмоль/л.

Наблюдаются различные оттенки желтушного окрашивания кожи:

 

• лимонно-желтый;
• зеленовато-желтый;
• шафраново-желтый.

 

5. Жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности, головные боли, связаны с развитием эндотоксикоза, печеночно-клеточной недостаточности и

портальной гипертензии.

В дальнейшем может появляться нарушение ритма сна, сонливость, бред,

судороги и кома.

 

6. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения:

 

Причины кровотечений:

 

• портальная гипертензия и варикозно-расширенные вены пищевода, желудка и

геморроидальных вен;

• могут отмечаться и носовые, маточные, десневые кровотечения, спонтанные геморрагии на коже, причиной которых является дефицит факторов свертывания, синтезируемых печенью, развитием ДВС синдрома и тромбоцитопении (вследствие повышенного разрушения тромбоцитов в селезенке - синдром гиперспленизма).

 

7. Группа жалоб, обусловленная разрушением эритроцитов и развитие анемии. В патогенезе анемий играют роль и кровотечения. Это головные боли, головокружения, обмороки, одышка.

 

8. Боли в левом подреберье, связанные с увеличением селезёнки, периспленитом.

 

9. Увеличение живота, вздутие.

 

Второстепенные жалобы:

 

10. Лихорадка.

 

Общий осмотр

Состояние больных при заболеваниях гепатобилиарной системы может быть:

 

• удовлетворительным;
• средней тяжести;
• тяжёлое и очень тяжёлое.

 

Сознание может быть:

 

• ясным;
• эйфория;
• ступор;
• сопор;
• кома.

 

Больные могут беспокоиться, метаться в постели, пытаясь (безрезультатно) принять

положение, облегчающее боль.

 

При осмотре кожи обращают внимание на:

 

1. Цвет кожных покровов.

Различают:

 

• желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.

Желтуха имеет следующие оттенки:

- шафраново-желтый;

- лимонно-желтый;

- зеленовато-желтый.

 

• бледность кожных покровов;
• «грязный» оттенок цвета кожи;
• серо-бурый или коричневый цвет кожи;
• гиперпигментация кожи в области правого подреберья.

 

1. Следы расчесов на коже вследствие зуда.

1. Петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу.

1. Сосудистые звездочки.

1. Печеночные ладони.

1. У мужчин гинекомастия и нарушение роста волос на подбородке, груди и животе; у женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке.

1. Пальцы в виде барабанных палочек.

При оценке подкожно-жировой клетчатки может наблюдаться:

• ожирение;
• кахексия;
• отеки.

 

При осмотре головы и лица можно обнаружить:

• ксантелазмы на веках;
• кольца Кайзера-Флейшнера по периферии роговицы;
• ангулярный стоматит;
• гладкий ярко-красный язык.

 

Осмотр живота

Живот может быть увеличен. В вертикальном положении при асците живот обвисший

с выпяченным пупком, при горизонтальном положении распластанный «лягушачий»

живот. Также можно выявить наличие венозной сети на передней брюшной стенке.

 

Выявление выпячивания в правом подреберье, которое обусловлено:

 

• увеличением печени;
• увеличением желчного пузыря.

 

При значительном увеличении селезенки наблюдается выбухание области левого

подреберья.