Холтеровское (суточное) мониторирование экг

Это метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных.

 

 

Показания:

· при жалобах, позволяющих предположить стенокардию или её эквиваленты;

· жалобы на перебои в работе сердца или сердцебиения, не выявляющиеся при обычной регистрации ЭКГ;

· больным со стенокардией (оценка состояния, особенности течения, контроль терапии);

· у больных с ИБС для выявления бессимптомно протекающих аритмий;

· при наличии приступов резкой слабости, обмороков, головокружений неясного генеза (для подтверждения их аритмической природы);

· у больных с нарушениями ритма, таких как экстрасистолия, дисфункция синусового узла (для уточнения характера аритмий, их количества, оценки эффективности лечения);

· у больных с искусственным водителем ритма (с целью контроля за его функционированием);

· для оценки адекватности антиаритмической и антиангинальной терапии уровню естественной физической активности пациента;

· у лиц, работа которых связана с пребыванием в экстремальных условиях или с возникновением стрессов.

 

Противопоказания:

а) абсолютных противопоказаний нет;

б) относительные противопоказания:

· резко выраженные аллергические реакции и кожные заболевания, препятствующие наложению электродов или фиксации их полосками лейкопластыря;

· низкая амплитуда комплекса QRS (менее 0,3 мВ) и высокий зубец T, превышающий амплитуду зубца R в “мониторных” отведениях;

· постоянная форма мерцательной аритмии (у больных без ИБС).

 

Для проведения суточного мониторирования необходимо записывающее устройство. В настоящее время известны три типа холтеровских кардиорегистраторов:

1. на магнитной ленте;

2. микропроцессорный;

3. с электронной памятью на флеш – карте.

Также необходим комплект электродов, элементы питания и анализирующее устройство – стационарный прибор, воспроизводящий ЭКГ и обеспечивающий её просмотр и анализ врачом.

Больные ведут дневник мониторного наблюдения.

 

В большинстве отечественных и зарубежных систем производится анализ и запись двух модифицированных грудных отведений ЭКГ (на грудную клетку накладывают 5 электродов), имитирующих стандартные грудные отведения.

 

 

Анализ результатов:

1. Частота сердечных сокращений (ЧСС).

Учитывается динамика ЧСС в течении суток.

 

2. Динамика сегмента ST.

Сегмент начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S с сегментом ST. Эта точка называется точкой сочленения – j (junction). Величина смещения ST измеряется относительно изоэлектрической линии. Речь о возможной патологической динамике сегмента ведут в том случае, если точка j сместилась от исходного состояния не меньше чем на 0,1 mV (1 мм).

 

Направление смещения сегмента ST может быть:

· горизонтальным;

· косонисходящим;

· косовосходящим.

 

Важное значение имеет точка ишемии – J (ischemia) – на сегменте ST отстаёт от j на 0,08с. Именно диагностические сдвиги точки J относительно изолинии в процессе функциональных и нагрузочных проб позволяют судить об ишемическом или другом характере смещения ST. Расстояние от изолинии до точки J – главный результирующий показатель функциональной пробы. При его значениях 1 мм и более вероятность

ишемии миокарда является наибольшей.

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

 

Нагрузочные пробы применяются в следующих целях:

· для раннего выявления сердечно – сосудистой патологии, в первую очередь ИБС при массовых обследованиях населения;

· для дифференциальной диагностики ИБС;

· для выявления индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и определения ФК при стенокардии напряжения;

· для выявления и идентификации нарушений ритма сердца;

· для выявления лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

· для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы.

 

В зависимости от цели исследования применяют постоянную, быстровозрастающую и ступенеобразно возрастающую нагрузку. Для этого используют: велоэргометры, тредмилы и специальные ступеньки.

 

Чрезпищеводная ЭКС

Проба основана на выявлении электрокардиографических признаков ишемии миокарда, возникающей в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений, что может привести к несоответствию между потребностью в кислороде и его доставкой. В этом случае при проведении чрезпищеводной ЭКС, в отличии от проб с физической нагрузкой, АД, как правило, существенно не меняется.

Проба считается положительной при возникновении девиации сегмента ST на 0,1 мВ и более горизонтального и косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точки J в первом постстимуляционном (и последующих) желудочковом комплексе. Появление во время стимуляции снижения сегмента ST исчезающего уже в первом постстимуляционном желудочковом комплексе ЭКГ, не следует рассматривать как положительный ответ на пробу, поскольку при этом значительно снижается её специфичность без существенного увеличения чувствительности.

Велоэргометрическая проба (ВЭП)

 

Электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике на фоне ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. ВЭП – это разновидность пробы с физической нагрузкой. Под её влиянием постепенно увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде.

 

 

Показания:

· при неясном характере болевого синдрома в грудной клетке;

· при нечёткой электрокардиографической картине;

· при неспецифических электрокардиографических изменениях на фоне атипичных

болей или отсутствия болей вообще;

· для уточнения функционального класса стенокардии;

· для определения толерантности к физической нагрузке;

· при выявлении нарушений липидного обмена или наличии других факторов.

 

Противопоказания:

· острый период инфаркта миокарда или его тяжёлое, затяжное течение;

· все виды нестабильной стенокардии;

· острый тромбофлебит;

· выраженная сердечная и дыхательная недостаточность;

· артериальная гипертензия с систолическим АД более 200 мм.рт.ст. или диастолическим АД более 120 мм.рт.ст;

· аневризма сердца и сосудов;

· тахикардия с ЧСС более 100 в минуту;

· ранние, а также групповые желудочковые экстрасистолы;

· атривентрикулярная блокада II и III степени;

· пароксизмальная и тахисистолическая форма мерцательной аритмии с пароксизмом в течение последнего месяца;

· воспалительные заболевания миокарда;

· острые инфекционные заболевания.

 

ВЭП рекомендуется проводить натощак или спустя не менее 2 часов после еды. В день проведения пробы больной не должен курить, а также принимать лекарства, влияющие на состояние коронарного кровоснабжения, особенно коронаролитики, в – адреноблокаторы, в – адреностимуляторы и т. п., если не ставится задача исследовать состояние кровообращения на фоне приёма этих препаратов. При проведении ВЭП могут использоваться все классические электрокардиографические отведения. Причём до 80 – 90 % всей информации может дать отведение V5. Однако для уменьшения количества ложноотрицательных результатов и повышения диагностической ценности пробы целесообразно использовать также отведения II, III, aVF, V3-6 или ещё лучше все 12 стандартных отведений.

 

 

Клинические критерии прекращения ВЭП:

· явный приступ стенокардии;

· выраженная одышка или удушье;

· появление головной боли, обморочные состояния, тошнота, боли в мышцах рук, ног, других частях тела, повышение АД до 220/120 мм. рт. ст. и более;

· снижение АД или отсутствие его повышения при существенном увеличении мощности нагрузки;

· выраженная общая слабость или другие проявления общего недомогания;

· отказ больного от дальнейшего проведения пробы из-за каких-либо неприятных ощущений, появления чувства тревоги или страха и по другим причинам;

· достигнута возрастная субмаксимальная ЧСС.

 

Электрокардиографические критерии прекращения ВЭП:

· снижение на 1 мм и более сегмента ST горизонтальное, косонисходящее, корытообразное;

· косовосходящее снижение сегмента ST со смещением точки J на 2 мм и более;

· подъём сегмента ST на 1 мм и более;

· учащение имевшейся экстрасистолии, появление частых, ранних экстрасистол, политопной желудочковой экстрасистолии и других проявлений нарушений возбудимости (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

· ухудшение атривентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ, изменение комплекса QRS, снижение зубца R, углубление или уширение ранее имевшихся зубцов Q или QS, трансформация зубца Q в QS.

 

Критериями оценки ВЭП могут быть:

· клинические признаки

явный приступ стенокардии;

 

· электрокардиографические признаки

снижение сегмента ST от изоэлектрической линии по “ишемическому” типу:

- строго горизонтальное на 1 мм и более;

- косонисходящее со смещением точки J на 1 мм и более;

- куполообразное “провисание” сегмента ST, когда его нижняя точка (точка

“купола”) опущена на 1 мм и более;

- подъём сегмента ST на 1 мм и более.

 

ВЭП считается положительной

если во время проведения или в восстановленном периоде появился один или несколько из названных критериев. Из клинических признаков абсолютно специфичным для ИБС является ангинозный приступ, а из электрокардиографических – ишемическое смещение сегмента ST вниз или вверх.

 

ВЭП считается отрицательной

если достигнута возрастная субмаксимальная ЧСС и не появились признаки

положительной пробы. Отрицательная проба указывает на то, что в данное время

признаки коронарной недостаточности у больного не выявлены.

 

ВЭП считается сомнительной

если она прекращена в связи с появлением любогоиз критериев прекращения пробы (кроме возрастной субмаксимальной ЧСС), но при этом не появилось ни одного признака положительной пробы и не достигнута возрастная субмаксимальная ЧСС. Сомнительная проба указывает, что, хотя признаков коронарной недостаточности в данном случае выявить не удалось, они у больного не исключаются.

Проба с дипиридамолом

Проба применяется для выявления коронарной недостаточности. Дипиридамол является ингибитором фермента аденозиндезаминазы. За 2 недели до исследования отменяют назначенный больному кордарон, за неделю – сердечные гликозиды, за сутки – двое антиангинальные средства (кроме нитроглицерина), мочегонные и препараты ксантинового ряда (эуфиллин, теофиллин). В день исследования больной не должен курить, пить чай, кофе, т.к. они содержат кофеин, нейтрализующий действие дипиридамола.

Регистрируются исходные ЭКГ и АД, затем вводится дипиридамол, ежеминутно записывается ЭКГ, а также определяется АД. Введение препарата прекращается при появлении клинических и электрокардиографических признаков положительной пробы. Клиническим критерием положительной дипиридамоловой пробы является выраженный приступ стенокардии, а электрокардиографическим – снижение сегмента ST по ишемическому типу или подъём сегмента ST на 1 мм и более от изоэлектрической линии.

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

В настоящее время существуют следующие виды ультразвуковой эхолокации: