Рекомендації по веденню вагітних з клапанними вадами серця

[ЄТК, 2007]

 

Показник	Клас та рівень доказовості
Кожній вагітній з важким стенозом мітрального клапана не­обхідно проводити по можливості перкутантні (черезшкірні) втручання	ІС
ЕхоКГ необхідно проводити кожній вагітній з виявленим шумом або виникненням задишки	ІС
Пацієнткам з синдромом Марфана і діаметром аорти > 40 мм рекомендоване лікування до вагітності	ІС
Медикаментозна терапія найліпша у більшості хворих з клапан­ною вадою серця з регургітацією, навіть при наявності симптомів	ІС
Хірургічне лікування з застосуванням штучного кровообігу по­казане під час вагітності тільки в ситуаціях, загрозливих для життя матері, коли неможливо виконати перкутантну процедуру	ІС
Пологорозродження природним шляхом у хворих з клапанними вадами серця безпечне при стабільній гемодинаміці	ІС
Антикоагулянтну терапію проводять переважно варфарином протягом 2-го і 3-го триместрів (до 36-го тижня)	ІС
Ретельний контроль антикоагулянтної терапії рекомендується при використанні нефракціонованого гепарину	ІС
Перкутантна мітральна комісуротомія рекомендована вагітним з мітральним стенозом з тяжкими симптомами або легеневою гіпертензією > 50 мм рт. ст., незалежно від проведеної медика­ментозної терапії	ПаС
Призначення варфарину в перший триместр вагітності в дозі < 5 мг/добу після отримання інформованої згоди пацієнтки	ИаС

Розглянемо більш детально особливості лікування вагітних при ССЗ: • При призначенні терапії завжди потрібно враховувати можливість шко­ди для плода. БАБ безпечні, однак можуть викликати брадикардію і затрим­ку розвитку плода. Діуретики можуть бути використані в мінімальних дозах з метою попередження порушень кровозабезпечення плода. Інгібітори АПФ та БРА II протипоказані.

• Операція на клапанах серця з застосуванням штучного кровообігу пов'язана з можливою внутрішньоутробною загибеллю плоду в 20-30% ви­падках.

• Перкутантну дилатацію клапана можна проводити під час вагітності піс­ля 20-го тижня у спеціалізованих центрах.

• Питання про переривання вагітності у ранні терміни обговорюються у таких випадках:

— при тяжкому порушенні систолічної функції ЛШ (ФВ < 40%);

— при синдромі Марфана з аневризмою висхідного відділу аорти більше 40 мм у діаметрі;

— при вираженому стенозі отвору, коли неможливо провести перкутантне втручання.

• При мітральному стенозі з симптомами СН призначають метопролол у комбінацій з малими дозами діуретиків.

• При вираженій задишці і легеневій гіпертензії, незважаючи на медика­ментозну терапію, вирішують питання про перкутантну мітральну комісуро-терапію.

• У хворих з важкими аритміями серця, у яких зберігаються симптоми СН, незважаючи на застосування діуретиків, може бути проведена балонна вальву-лопластика (однак досвід проведення цієї процедури ще недостатній).

• При синдромі Марфана застосовують БАБ протягом усієї вагітності з ме­тою профілактики розвитку розшарування аорти.

• При протезованих клапанах застосовують варфарин у малих дозах (< 5 мг/добу) в 1, 2, 3-му триместрах, після чого його замінюють на нефракціо-нований гепарин під контролем визначення активованого частково тромбо-пластинового часу (АЧТЧ), який повинен збільшуватись в 2-3 рази.

При розвитку СН у хворих з набутими вадами серця (не вагітних) про­водиться комплексна терапія з використанням діуретиків, інгібіторів АПФ, серцевих глікозидів, БАБ. Перш за все проводиться лікування основного захворювання.

Вроджені вади серця

Вроджені вади серця зустрічаються приблизно в 1% немовлят, а у дорос­лих їх розповсюдженість становить близько 0,2%. Тому у практиці ревматоло­га, терапевта інколи зустрічається ця патологія. З практичних міркувань усі вроджені вади серця поділяються на «білі» та «сині» (табл. 2.87).

Таблиця 2.87