Нарушение речи при психических заболеваниях.

Различают: 1) расстройства речевой артикуляции, 2) афазии, 3) психотические расстройства речевой деятельности. Примеры расстройства артикуляции: "глотание" отдельных слогов; невнятная речь; дизартрия (нарушение произношения); "глоссолалия" у паралитиков; скандированная речь у больных рассеянным склерозом. К этой же группе принадлежит и заикание - хотя оно возникает в силу разнообразных причин и может быть обусловлено психологически. Афазии – аналогичны агнозиям и апраксиям, но связаны с речью. В принципе, это расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами, фразами как средством выражения мысли. Афазия может возникнуть из-за апоплексического удара, повреждения или опухоли мозга. Разновидности афазий: 1) сенсорная афазия (больные слышат, но не понимают); 2) моторная афазия (действуют речевые мышцы, но больные не могут произносить слова); 3) больной может говорить, но не может находить нужные слова (кинестическая афазия). Сенсорная афазия – результат повреждения височной доли. Моторная афазия - задней части третьей лобной извилины.

К расстройствам речевой деятельности при психозах относятся некоторые речевые проявления, которые в настоящее время не могут быть объяснены только в терминах неврологических механизмов; они также не могут быть поняты только как форма экспрессии или передачи аномального психического содержания. 1) Мутизм и "речевой напор". С чисто формальной точки зрения, то есть без учета содержания, эти феномены соответствуют неподвижности и возбуждению в двигательной области. Мутизм можно понять как преднамеренное молчание, или как выражение психической заторможенности. Двигательное возбуждение речевого аппарата, которое мы называем речевым напором, порождает самые разнообразные явления. Независимо от своего эмоционального состояния, больные беспрерывно и бессмысленно говорят, совершенно не заботясь при этом о коммуникации. Такой "речевой напор" может продолжаться целыми днями или даже неделями; иногда больные говорят тихо, не выходя за пределы неразборчивого бормотания, иногда же громко, до хрипоты кричат, но никак не могут остановиться. Некоторые больные, похоже, разговаривают сами с собой; другие говорят совершенно механически. Часто наблюдается тенденция к скандированной речи. 2) Спутанность речи. Термином обозначается целый ряд разновидностей речи, для которых характерна внешне связная форма отдельных фраз или обрывков фраз - при том, что никакого смысла из них извлечь не удается. Некоторые из таких конструкций, несомненно, бессмысленны и для самих больных: другие же бессмысленны только с точки зрения наблюдателя. 3) Расстройство разговорной речи, или синдром "говорения невпопад".

 

Нейропсихология речи

К концу 19 в. был накоплен солидный материал для понимания роли отдельных структур мозга в формировании речи. Но попытки связать речевую деятельность с конкретными структурами мозга встретили серьезное сопротивление. Это предопределило фактическое забвение локалиционистской теории вплоть до середины 60-х годов ХХ века. В 1965 году американский невролог Норман Гешвинд предложил новую интерпретацию теории локализации речи. Новая схема, получившая в литературе название "модель Вернике-Гешвинда", объясняла различия в деятельности речевых центров левого полушария при восприятии устной речи и чтении написанного текста. Звуки человеческого голоса воспринимаются слуховыми рецепторами внутреннего уха, где происходит соответствующее кодирование информации. По слуховым нервам через медиальное коленчатое тело таламуса она поступает в первичную слуховую кору (41 поле), затем во вторичную слуховую кору (42 поле), а оттуда в зону Вернике (22 поле), необходимую для понимания значения услышанных слов и конструирования ответных. После этого из зоны Вернике информация передаётся по дугообразному пучку в зону Брока, где локализована память об артикуляции, на основе которой создаётся программа собственной речи. Эта программа представляется находящейся рядом области моторной коры, которая контролирует деятельность мышц артикуляции. При чтении соответствующие сигналы направляются от сетчатки глаз по зрительным нервам к наружному коленчатому телу таламуса, оттуда - в первичную, а затем во вторичную зрительную кору. Далее переработанная информация попадает в угловую извилину (g. angularis) теменной доли (поле 39), где перерабатывается зрительная, слуховая и тактильная афферентная информация, а оттуда - в зону Вернике. Если текст нужно прочесть вслух, то для этого понадобится отправить надлежащую информацию по дугообразному пучку в зону Брока, а затем активировать первичную моторную кору. Как и любая схема, модель Вернике-Гешвинда упрощала происходящие события, однако она оказалась полезной для дальнейшего развития представлений о нейрофизиологических механизмах речи.

Современные исследования показали, что как при моторной, так и при сенсорной афазии очаги поражения мозга обычно захватывают большую территорию, а не ограничиваются лишь зоной Брока или Вернике. В то же время ограниченные повреждения этих областей как правило не приводят к афазии Брока или Вернике. Кроме того, при разных формах афазий больные нередко обнаруживают определённый дефицит других когнитивных функций. Наконец, при очаговых поражениях мозга как правило поражается не только кора, но и субкортикальные структуры, в том числе соединительные пучки волокон, проходящие в белом веществе мозга.

В частности было установлено, что структуры левого таламуса, левого хвостатого ядра и окружающее их белое вещество имеют значение для речевой функции. Так, например, левое хвостатое ядро участвует в интеграции слуховой информации (лингвистическая переработка) и речевой моторики: при повреждении этого ядра появляется дефицит слухового понимания.

Показано, что в переработке информации о воспринятых на слух словах участвует угловая извилина, но пути переключения от неё к зоне Вернике независимы от путей, используемых при обработке зрительной информации: они оказываются параллельными друг другу. Кроме того, представительство написанного слова в угловой извилине может и не преобразовываться в звуковое представление, если необходимые сигналы, минуя зону Вернике, сразу поступят в зону Брока. Зрительные и слуховые представления слова зачастую вообще связаны с переработкой информации независимо друг от друга в специфических модальных путях, в том числе ведущих к зоне Брока.

Но и одна лишь слуховая информация перерабатывается несколькими параллельными путями. Например, восприятие обычных, имеющих конкретное значение слов, и восприятие бессмысленных слов происходят разными и независимыми путями. Так же по-разному перерабатывается информация о звуке, как средстве языка, и о значении этого же звука в воспринимаемой речи. По-видимому, возле зоны Брока существует общая входная структура для произнесённых и написанных слов и независимая от неё - для информации о бессмысленных словах.

Человеческой речи присущи не только когнитивные, но и аффективные компоненты: интонация, регулируемая высота голоса, ритм речи. Считается, что они контролируются зеркально организованными в правом полушарии структурами мозга. При повреждении правого полушария больные говорят одинаково ровно, независимо от того, рассказывают они о радостном событии или печальном; они нередко неспособны понимать эмоциональную окраску обращённой к ним речи.

Таким образом, современные представления о переработке речевой информации указывают на существования множественных параллельных путей, соединяющих между собой как различные регионы коры, так и подкорковые структуры мозга.

Зрительные агнозии.

Проблеме зрительной агнозии посвящено множество работ. Начиная с А. Петцля (1928), зрительные агнозии разделялись на: а) агнозии предметов, так называемая лиссауэровская "душевная объективная агнозия", когда больные не узнавали предметов и их изображений. К этой группе примыкает и "симультанная агнозия" Вольперта (больные узнавали отдельные предметы, их изображения, но не узнавали изображения ситуации); б) агнозии на цвета и шрифты; в) пространственные агнозии.

Возникает зрительная агнозия или т.н. "душевная слепота" в случае разрушения обеих затылочных долей, но фактический материал не подтверждает наличия связи между отдельными агнозиями и четко локализованными церебральными поражениями.

Варианты агнозий: у ряда больных (с органическими поражениями мозга различного генеза) явления агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза; так, изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: "наверху шапочка, внизу палочка, что это такое — не знаю"; другой больной описывает ключ, как "кольцо и стержень". При этом больные описывали точно конфигурации предмета, могли даже точно скопировать его. но это не облегчало их узнавание. Аналогичные факты, говорящие о невозможности осуществления синтеза, были описаны Е. П. Кок при исследовании больных с поражениями теменно-затылочных систем, а также Е. Д. Хомской и Э. Г. Соркиной. У других больных агнозия носила иной характер. Не узнавая предметов, они узнавали их форму, конфигурацию даже тогда, когда последние предъявлялось тахистоскопически, они могли их описать. Так, например, при тахистоскопическом предъявлении садовой лейки больная говорит: "бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны", другой больной при тахистоскопическом предъявлении расчески говорит: "какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки". Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его.

Исследования и анализ описанных случаев показали, что восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому при агнозиях, в т.ч. и зрительной, имеет смысл говорить о нарушении обобщающей функции восприятия. Об этом говорят и способы, с помощью которых можно компенсировать дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет: "укажите, где шляпа или где ножницы", то больные узнавали правильно. Таким образом, включение предъявляемого объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект ("покажите мебель, овощи"), помогало меньше. Поэтому подобные агностические расстройства особенно четко выявляются и у дементных больных

Апраксии.

Апраксия(а + от греч. praxis - действие). Нарушение произвольных целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих их элементарных двигательных актов. Состоит в неспособности больного осуществлять движения, адекватные его представлению о цели, - при том, что у него нет ни атаксии, ни паралича, то есть его психическая жизнь не повреждена, а двигательные способности, начиная от коры головного мозга и вплоть до периферии, не нарушены. Например, он хочет зажечь спичку; но вместо этого он закладывает спичечный коробок себе за ухо. "Модель движения", координирующая его жестикуляцию, не действует. Наблюдается при органических поражениях коры головного мозга. По H. Liepmann, выделяют две основные формы А.: 1) идеаторную - нарушение образа нужного действия и 2) моторную - нарушение способа осуществления действия. Моторная А., в свою очередь, подразделяется на идеокинетическую (нарушение произвольных движений вследствие диссоциации цели движения и соответствующих иннервации) и акрокинетическую (нарушение отложившихся в прошлом опыте частных схем движений руки, артикулярного аппарата и т.д.).

Психопатии.

Психопатия – аномалия личности, характеризующаяся дисгармоничностью ее психического склада. Ганнушкин: "психопатии – это аномалии характера, которые определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток, в течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и мешают приспособиться к окружающей среде". Балль: "Психопатические личности – постоянные обитатели области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа".

Основные критерии выделения П.: 1. Выраженность патологических свойств личности до степени нарушения адаптации; 2. Тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический облик индивида; 3. Их относительная стабильность, малая обратимость (Ганнушкин П.Б.). Отсутствие хотя бы одного критерия исключает психопатию.

Классификации П. Существует несколько классификаций психопатий по различным признакам. Психопатии можно классифицировать по степени тяжести:1) тяжелая, 2) выраженная, 3) умеренная. Можно Можно разделять психопатии по причине возникновения: 1) конституциональные (или истинные, "ядерные"). В возникновении конституциональной психопатии решающий фактор принадлежит наследственности. К ним чаще относятся такие типы психопатий: циклоидная, шизоидная, психастеническая, эпилептоидная. 2) приобретенные (психопатическое, или патохарактерологическое развитие). При психопатическом развитии главное – неправильное воспитание, негативное влияние среды. В данном случае выявляются возбудимая, истероидная, неустойчивая психопатия. 3) органические. Последние развиваются вследствие действия на мозг пренатальных, натальных и ранних постнатальных (первые 2-3 года) патологических факторов (интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы и т.д.). После органического поражения головного мозга чаще отмечаются возбудимая и неустойчивая психопатия.

Рассмотреть в связи с акцентуациями характерами: психопатия – это патология характера; акцентуация – это крайний вариант нормы характера (Личко А.Е.: " акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей, даже повышенной устойчивости к другим"; определение черты характера по Б.Г. Ананьеву: "Чертой характера является или становится лишь существенное отношение к обстоятельствам жизни и к собственным действиям. Принципиальность, жизнерадостность, честность, требовательность, строгость, чуткость, общительность и другие черты характера представляют собой определенные, укоренившиеся в личности отношения к окружающей действительности, обществу, труду, другим людям, самому себе"). По степени выраженности Личко выделяет явные и скрытые акцентуации. Явная акцентуация – крайний вариант нормы. Черты характера при этой акцентуации достаточно выражены в течение всей жизни, не наступает декомпенсации при отсутствии психотравм. Скрытая акцентуация – обычный вариант нормы. Черты характера этого типа проявляются в основном при психотравмах, но не отмечается хронической дезадаптации.

Типология акцентуаций и психопатий А.Е. Личко: 1) гипертимный, 2) циклоидный, 3) лабильный, 4) астено-невротический, 5) сензитивный, 6) психастенический, 7) шизоидный, 8) эпилептоидный, 9) истероидный, 10) неустойчивый, 11) конформный. Кроме отдельных типов психопатий Личко выделяет также смешанные, например: гипертимно-неустойчивый, сензитивно-психастенический и др.

Для диагностики акцентуаций характера и психопатий используются следующие методики: ПДО (патохарактерологический диагностический опросник), метод идентификации Эйдемиллера, методика Леонгарда-Шмишека, MMPI.