Клиническая симптоматика сальпингоофорита.

Клиническая картина определяется степенью вирулентности микроба, выраженностью воспалитель­ной реакции и характером экссудата (серозный, гнойный).

Клиническая картина острого сальпингоофорита характеризу­ется бо-лями внизу живота, повышением температуры, ухудшени­ем общего состояния, дизурическими и диспепсическими прояв­лениями.

В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, мо-жет проявляться феномен мышечной защиты. Гине­кологическое иссле-дование усиливает боль, при пальпации придатки определяются недоста-точно отчетливо (отечность, перифокальные процессы); они увеличены, пастозны, подвижность их огра­ничена. В картине крови - сдвиг лейко-цитарной формулы влево, в протеинограмме преобладают глобулиновые фракции, в крови по­вышен уровень С-реактивного белка, увеличена СОЭ. При выраженной интоксикации возможны изменения в сосу­дистой и нервной системах.

Осложнения при остром сальпингоофорите (рис. 142, 143).

У каждой четвертой женщины с острой формой воспалитель­ных заболе-ваний органов малого таза развиваются осложнения: пиосальпинкс, гидросальпинкс,частичная непроходимость маточных труб и формиро-ва­ние крипт; в 6-10 раз возрастает частота эктопической беременности как результат патологии маточных труб; полная непроходимость маточных труб и бесплодие, трубно-яичниковые (тубоовариальные) абс-цессы; перитубарные и периовариальные спайки, спайки в полости ма-лого таза и брюшной полости; хронизация процесса, разрывы абсцессов, приводящие к перитониту, а также сепсису.

Рис.142.Гидросальпинкс. Рис. 143. Двусторонний пиосальпинкс.

 

Диагностика острого эндометрита и сальпингоофорита осно­вывается на правильной оценке данных анамнеза, харак­тере жалоб и результатах объективного исследования.

Данные гинекологического исследования: при эндометрите - матка нес-колько увеличена, болезненна при пальпации, отмечаются патологи­ческие выделения из цервикального канала; при сальпингоофорите определяются увеличенные, болезненные придатки матки; в сочетании с данными лабо-раторных иссле-дований (в анализе крови - лейкоци­тоз, сдвиг лейкоци-тарной формулы влево, увеличение СОЭ) позволяют установить диагноз, а бактериоскопическое, бактериологическое исследования выделений из урогенитального тракта - по­зволяют определить микробную флору.

Ультразвуковое исследование дает возможность выявить осложнения (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальное мешотчатое образова-ние).

Лапароскопия - метод точной диагностики, во время которого берут материал для бактерио­логического исследования и выполняют лечебные манипуляции.

Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать с прервав-шейся внематочной беременностью, острым аппендици­том, апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли яичника.

Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов. Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и ее придатков служит несостоятельность защитных сис­тем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гу­морального звеньев иммунитета, снижении показателей неспеци­фической резистент-ности, сенсибилизации организма и развитии аутоиммунного процесса.

Важным патогенетическим звеном хро­нического воспаления матки и придатков у женщин репродуктив­ного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микро­циркуляции.

Особенности течения хронического эндомет­рита (ХЭ) и хроничес-кого сальпингоофорита (ХС).

Клинические проявления хронических воспалительных про­цессов разно-образны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с измене-ниями в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндок-ринной, сердечно-сосудистой, нервной сис­тем.

Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль. Боли локализованы в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничный или крестцовый отдел позво­ночника, часто со­храняются после исчезновения острых признаков воспалительного процесса, могут усиливаться при охлаждении, сопутствующих заболе­ваниях, физических и эмоциональных перегрузках.

Следствием болевого синдрома являются изменения в нервно-психи-ческом состоянии больных (плохой сон, раздражи­тельность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость).

Следующим проявлением хронического воспалитель­ного процесса является нарушение менструальной функции, что прояв­ляется в виде мено- и метроррагий, гипоменструального синдрома и альгоменореи.

Нарушения сексуальной функции встречаются в 50-70% слу­чаев и проявляются аноргазмией, вагинизмом, диспареунией. Нарушением репродуктивной функции приХЭ являются - самопроизвольные абор-ты ранних сроков; при ХС - бесплодие (трубно-перитонеальный фактор).

У каждой четвертой женщины с ХС и ХЭ при обострении процесса отмечаются бели, характер и количество которых может быть различным.

Методы диагностики хронического эндометрита. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, особенно­стей клинического течения заболевания, данных лабораторных методов исследования. Характерных дан-ных при двуручном гинекологическом исследовании при ХЭ не выявляется. Необходимо проведение актериоскопического, бактериологического исследований, исследование содержимого из урогенитального тракта на ИППП.

Четкие ультразвуковые критерии при хроническом эндометрите отсутствуют. Для диагностики хронического эндометрита используется гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки (в первую фазу цикла) с последующим диагностическим исследованием соскоба.. Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при ХЭ не всегда одинаковы. Неравномерное истончение и гипертрофия слизистой являются результатом двух противоположных компенсаторно-прис-пособительных механизмов эндометрия в ответ на хрониче­ский процесс, который проявляется обильными менструациями.

Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе воспали­тельного про-цесса. При гистероскопии в полости матки могут обнаруживаться внутриматочные синехии.

У многих больных при ХЭ процесс десквамации и регенерации функ­ционального слоя нарушен, что проявляется перименструальными кровяными выделениями.

Методы диагностики хронического сальпингоофорита.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из урогенитального тракта яв­ляются обязательными. Гистеросальпингография используется у пациенток при ХС с бесплодием. Косвенными признаками заболевания являются: непроходимость маточных труб с образованием сактосальпинкса, изме-нение топографии труб (извилистый ход, подтя­нуты кверху), наличие спаечного процесса (неравномерное рас­пределение контраста).

Ультразвуковая картина воспалительных изменений матки и придатков отличается полиморфизмом. При ХС также используется лапароскопия. Лапароскопическими критерия­ми являются: гиперемия маточных труб, отечность стенки, атония, ригидность, фиброз фимбрий, нарушение проходимости труб, перитубарные спайки. Во время лапароскопии проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию и т.д.

Методы лечения хронических вос­палительных процессов гени-талий. При ХЭ и ХС необходимо решение сле­дующих задач: дос-тижение обезболивающего и противовоспали­тельного эффекта; повы-шение активности компенсаторно-защитных механизмов; профилак-тика обострения процесса; вос­становление нарушенных функций реподуктивной системы; ликвидация вторично возникших полисистем-ных расстройств и сопутствую­щих заболеваний.

Гормональная терапия проводится с учетом формы эндокрин­ного расст-ройства, возраста больной, экстрагенитальной патоло­гии.

В хронической стадии ХЭ и ХС антибиотики не назначают­ся.

Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:

1) если антибиотики не назначали или использовали непра­вильно в острой стадии процесса;

2) при обострении воспалительного процесса, когда имеются объек-тивные симптомы: экссудация, повышение темпера­туры тела, увеличе-ние СОЭ и количества лейкоцитов, по­явление С-реактивного белка.

Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибио-тиков, непосредственно в очаг воспаления - в толщу эн­дометрия.

Для внутриматочного диализа применяется препарат иммозим. В комп-лекс терапии необходимо включать нестероидные про­тивовоспали-тельные средства - индометацин, диклофенак. Из иммуномодуляторов используют в виде рек­тальных свечей - циклоферон, виферон.

При назначении пирогенала, гоновакцины (по стандартным схемам) для проведения «агрессивной» иммунотерапии, с обострением хронического про­цесса, установлением микробного возбудителя и дальнейшим под­ключением антибиотиков.

Одним из методов лечения ХС является плазмаферез и УФО крови. Плазмаферез оказывает детоксикационное, реокорригирующее и имму-нокорригирующее влияние.

Обязательным является применение физиотерапии. При дли­тельности заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яични­ков используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию, если забо-левание длится более 2 лет применяют ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка.

При ХЭ и ХС возможно развитие дисбактериоза, поэтому необходимо использовать препараты, устраняющие нарушения в микробиоценозе кишечника и влагалища (эубиотики-бификол, ацилакт, лакто-и бифи-думбактерин).

Для снятия болевого синдрома используют массаж, при этом проводится сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны.

Целесообразно назначение циклической витами­нотерапии: в первую фазу цикла - фолиевая кислота; во вторую фазу - аскорбиновая кислота, витамин Е. Курс витаминотерапии проводят 3 мес.

Для лечения ХС широко используют бальнеотерапию: как природные (серо­водородные, радоновые, йодобромные ванны, пеллоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение электро- и фонофорез) в условиях ку­рортов Мацеста, Белокуриха, Саки.

Параметрит - воспаление околоматочюй клетчатки. Воспаление всей клетчатки малого таза на­зывается пельвиоцеллюлитом.

Возбудителями параметрита являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробная инфекция, а также ассоциация микроорга-низмов. Предрасполагающи­ми факторами к возникновению парамет-рита могут быть диагностическое выскабливание, опера­ции на шейке матки, введение ВМС, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку. Основной путь распространения инфекции — лимфогенный.

В течение параметрита различают три стадии, соответ­ственно стадиям воспаления: инфильтрации, экссудации и уплотнения эксудата. Экссудат большей частью бывает се­розным, нагноение происходит редко. При благоприятном исходе наступает резорбция экссудата, инфильтрат расса­сывается, но иногда развивается фиброзная соединительная ткань, которая приводит к смещению матки в сторону пе­ренесенного воспа-лительного процесса. Если экссудат на­гнаивается, возникает гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя, чаще в прямую кишку или мочевой пузырь.

Клиника. К ранним проявлениям относят постоянную тупую боль внизу живота с иррадиацией в крестец, поясни­цу, появляющуюся раньше, чем объективные изменения. Вскоре повышается температура тела до 38-39°С, отмечает­ся тахикардия (причем ускорение пульса соответствует степени повышения температуры), головная боль, жажда, сухость во рту, ухудшение самочувствия, нарушение сна, ап­петита. Пальпация живота в нижних отделах болезненная, однако отсутствует напряжение передней брюшной стенки.

При бимануальном исследовании определяется выра­женная болезнен-ность матки. Несколько позже (на 3-4-й день) сбоку от матки, реже сзади или спереди от нее возни­кает плотный, неподвижный инфильтрат, четко не опреде­ляются крестцово-маточные связки.

При нагноении параметральной клетчатки состояние больной резко ухудшается: температура принимает гектический характер, появляется озноб, возра­стает лейкоцитоз, значительно увеличивается сдвиг нейт-рофилов влево, резко повышается СОЭ. Гнойник может прорвать в мочевой пузырь или прямую кишку, причем прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на ос­новании исследования мочи и цистоскопии, прорыв гной­ника в прямую кишку - на основании обнаружения гноя в каловых массах и по данным ректороманоскопии.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клини­ческого течения, бимануального и ректовагинального ис­следования.

Лечение. Назначаются антибактериальные, десен­сибилизирующие, общеукрепляющие препараты.

В инфильтративной фазе заболевания больной показан постельный режим, холод на низ живота. В фазе рассасывания назначают биостиму-ляторы, тепловые, световые и электропроцедуры. При хроническом параметрите назна­чают тампоны и «трусики» из парафина или озоке-рита, ва­гинальную диатермию. Рассасыванию инфильтрата способ­ствуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При нагноении инфильтрата производят пункцию через свод влагалища. Наличие гноя в пунктате является пока­занием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Возбудителями наиболее часто бы­вают микробные ассоциации -патогенная и условнопа-тогенная, аэробная и анаэробная микрофлора; гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, эшерихии, энтерококки, протей, бактероиды (микроорганизмы перечислены соответственно час-тоте, с которой их выделя­ют). Пути рас­пространения - каналикулярный, лимфогенный, гемато­генный.

По характеру эксудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фибринозной формы характерно разви-тие спаечного процесса, сравни­тельно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позади-маточном углублении.