Контроль качества лабораторных исследований

Внутрилабораторный контроль качества

Контрольные материалы. Прямой контроль качества в лаборатории невозможен, так как истинная величина исследуемого компонента в пробе больного неизвестна. Однако точность и правильность техники анализа можно контро­лировать, исследуя пробы специального кон­трольного материала. Такие образцы биологиче­ских препаратов, именуемые в зависимости от их квалификации стандартными, эталонными, кон­трольными и т. п., имеют ряд преимуществ перед другими способами контроля. Как правило, их можно изготовить в относительно больших коли­чествах, что позволяет применять их сразу во многих лабораториях, обеспечивая в течение длительного времени единство измерения. Кроме того, образцы готовят идентичными анализируе­мым веществам, что уменьшает погрешности, обусловленные несоответствием образцов и ана­лизируемых проб. К настоящему времени разра­ботано несколько видов контрольных материа­лов: слитая сыворотка (замороженная или лиофилизированная, приготовленная в лаборато­рии), сыворотка, изготовленная промышленным путем с неисследованным и с исследованным содержанием компонентов.

Контроль воспроизводимости (Метод кон­трольных карт; установление контрольных пределов). После приготовления контрольной сыворотки устанавливают содержание в ней раз­личных компонентов. В связи с тем что невоз­можно получить одну и ту же величину для каждого компонента из-за изменчивости лабо­раторных результатов, определяют допустимую область или контрольные пределы исследова­ний, Для этого каждый компонент, исследуемый в лаборатории, определяют в контрольной сыворотке 20 раз в течение 2—3 нед.

Полученные результаты подвергают ста­тистическому анализу на каждый компонент по следующей схеме:

1) определение средней (X) и среднеквадратического отклонения (S);

2) исключение сомнительных значений с по­мощью критерия Т или если они попали за пределы Х ± 2S;

3) перерасчет средней и среднеквадратического отклонения;

4) определение контрольных пределов X+2S.

Приготовление контрольных карт. После установления статистических па­раметров строят карту контроля качества, от­кладывая на оси абсцисс дни исследования,а на оси ординат — концентрацию компонента в со­ответствующих единицах. Через середину орди­наты параллельно абсциссе проводят прямую (она означает среднюю и обозначается X), а вверх и вниз от средней и параллельно ей прово­дят (в соответствии с масштабом) прямые, которые обозначают +IS, +2S, +3S, —IS, —2.S и —3S.

Каждый результат, полученный при исследо­вании контрольного материала той же серии в последующие дни, отмечается на карте в виде точки и служит для оценки воспроизводимости лабораторных исследований.

Интерпретация результатов контрольных исследований. 95 % аналитических результатов исследования кон­трольной сыворотки должны находиться внутри контрольных пределов, т. е. результаты 19из 20 анализов должны оказаться внутри A±2S, причем результаты должны распределяться при­мерно с одинаковой частотой на каждой стороне от линии средней.

Контрольная карта дает возможность в очень наглядной форме своевременно выявить и предотвратить ошибки в выполнении методики и тогда, когда результаты анализов контроля не выходят за принятые границы.

Ниже приведены характерные примеры предупредительных и контрольных критериев, ориентируясь на которые можно даже без расче­тов обнаружить изъяны в работе лабораторий.

1) О недостатках предупреждают следующие при­знаки:

а) шесть результатов подряд — по одну сто­рону от линии средней;

б) три результата подряд—за пределами одного среднеквадратического отклонения;

в) один результат — за пределами двух среднеквадратических отклонений;

г) шесть результатов подряд обнаруживают тенденцию однообразного отклонения по одну сторону от средней.

При наличии этих признаков результаты исследований можно выдавать в клинические отделения, однако необходимо тщательно прове­рить стандартные или калибровочные растворы, работу измерительных приборов.

2) Контрольные признаки, при которых резуль­таты исследований ставят под сомнение и до исправления недостатков в отделение не выда­ют. К числу таких признаков относятся следующие:

а) восемь результатов подряд — по одну сторону от линии средней;

б) пять результатов подряд — за линией одного среднеквадратического отклонения:

в) три результата выходят за пределы двух среднеквадратических отклонений;

г) один результат выходит за пределы трех среднеквадратических отклонений.

Когда аналитическая система функциониру­ет должным образом, результаты контрольной сыворотки не нарушают вышеуказанные стати­стические правила. Когда распределение резуль­татов нарушает эти правила, то анализ вышел из-под контроля.

Контроль правильности. Кроме контрольной слитой сыво­ротки собственного приготовления, лаборатории могут использовать контрольные сыворотки про­мышленного изготовления. Эти сыворотки быва­ют двух видов: с исследованным и неисследо­ванным содержанием компонентов. Сыворотка с исследованным содержанием используется так же, как и неисследованная; различие состоит только в том, что в ней среднюю и среднеквадратическое отклонение определяет производство и все исследованные значения для каждого теста с указанием метода исследования представлены в паспорте, прилагаемом к сыворотке.

Ежедневный анализ контрольной сыворотки с неисследованным содержанием помогает под­держивать на должном уровне сходимость и воспроизводимость исследований. Применение кон­трольной сыворотки с исследованным содержа­нием позволяет гарантировать также и правиль­ность результатов, получаемых в лаборатории.

Исследование правильности целесообразно проводить в условиях хорошей сходимости ре­зультатов. Контроль правильности осуществля­ет периодически работник лаборатории в следу­ющих случаях: а) если результаты исследования контрольного материала выходят за пределы ±2 S; б) при налаживании нового метода; в) при использовании новой измерительной ап­паратуры, новой партии реактивов и т. д. При этом следует сделать не менее 10 параллельных исследований методом, указанным в инструк­ции, прилагаемой к контрольной сыворотке. Эти же данные могут быть использованы для оценки сходимости. Контроль правильности должен осуществляться во всем диапазоне прямолиней­ного хода калибровочного графика. Для этого используют контрольную сыворотку с нормаль­ным и патологическим содержанием компонен­тов.

Статистическим критерием правильности ис­следований является средняя арифметическая (X} и степень ее отклонения от истинного (номи­нального) значения. Для оценки правильно­сти можно использовать также следующие методы: 1) метод добавки — внесение в биологиче­скую жидкость точно взвешенного количества анализируемого вещества и последующее его определение;2) метод смешивания проб — в различных соотношениях смешивается биологическая жидкость с низкой и высокой концентрацией компонентов; 3) метод, использующий биожидкости здоровых людей: изменение нормативных показателей отражает изменение правильности определения. Этот метод особенно ценен для оценки правильности всех компонентов, которые отсутствуют и или нестабильны в контрольных пробах.

Удобным способом оценки правильности является карта исследований кумулятивных сумм («cusum»).

Методы, не требующие контрольных материалов.

Исследование параллельных проб позволяет оценить воспроизводимость результатов исследований с помощью образцов крови больных. Для этого отбирают 10 контрольных проб и каждую пробу исследуют дважды.

Сначала находят разницу между значениями каждой пары, опуская знаки; затем разницу возводят в квадрат, все складывают и делят на 2п (п — число пар), так как каждая пара пред­ставляет собой индивидуальную переменную и каждый член пары имеет свою собственную вариабельность. Затем рассчитывают среднее отклонение различий и строят контрольную карту для оценки воспроизводимости. Разницу между двумя анализами для одной и той же пробы, отмечают каждый день на карте. Результаты, попадающие за границы контрольных пределов, с 95 % вероятностью покажут существование каких-то нарушений в аналитической системе. В этом случае возможную причину большого разброса результатов, и исследование повторяют более тщательно.

Исследование случайной пробы. Метод этот аналогичен предыдущему методу параллельных проб. Разница заключается том, что вместо анализа всех проб лаборант выборочно исследует повторные пробы (одну или две пробы за неделю). Эти пробы могут быть случайно выбраны заведующим лабораторией без ведома лаборанта. Таким путем заведующий лабораторией оценивает воспроизводимость ре­зультатов, получаемых лаборантами.

Исследование повторных проб. Принцип метода состоит в повторном исследовании нескольких случайно выбранных проб. Сравнивая соответствующие пары резуль­татов, получают объективные данные о качестве проведенных исследований. Повторные исследо­вания проб должны проводиться после выполне­ния анализов текущего дня.

Метод повторных определений дает возмож­ность оценить качество работы аппаратуры и ла­боранта во время исследований. Метод может использоваться в любой лаборатории незави­симо от количества производимых анализов. Недостатком его является невозможность конт­роля правильности полученных результатов.

Исследование смешанной пробы. При оценке воспроизводимости методом дублированных проб получают более близкие значения, чем обычно получают при наличии случайных ошибок. В методе смешанной пробы это исключено. Метод состоит в следующем: из группы образцов случайно выбирают два — А и В; из каждого образца А и В берут равные объ­емы и смешивают (образец С); исследуют все три образца.

Использование постоянных ве­личин (констант). Некоторые гематоло­гические показатели у здоровых людей колеб­лются в незначительных пределах, и эти пределы колебаний используют в целях контроля каче­ства исследований.

Для этого требуется отобрать не менее 11 проб крови здоровых взрослых людей. Пробы считаются нормальными, если отвечают следую­щим условиям: число эритроцитов — 4х10¹²/л и выше, гематокрит — 36 или выше, эритроциты в мазке — норма; среднее содержание гемогло­бина в эритроците (ССГЭ) — 26—32 пг или средняя концентрация гемоглобина в эритроци­те (СКГЭ) — 32—36 %, определяется также об­щее содержание гемоглобина. При соблюдении этих условий средние величины (константы) вы­шеперечисленных параметров в 11 отобранных пробах (или для большего количества проб) должны быть следующими: для ССГЭ — 29— 30 пг; для СКГЭ—32—33%.

Кроме того, в область Х±2 S должны вхо­дить приблизительно нормальные величины. Контрольную карту готовят с использованием этих пределов.

Для каждой серии проб, содержащей доста­точно данных, рассчитывают среднюю арифме­тическую и среднеквадратическое отклонение; если один из двух параметров окажется вне контроля, то проводят соответствующие меро­приятия по выявлению причин ошибок. Метод очень чувствителен даже к небольшим посто­янным ошибкам и помогает выявлять слишком суженные нормальные области.

Метод средних нормальных ве­личин (по данным обследования больных) основан на статистическом анализе результатов проб больных. Предполагается, что средняя ве­личина, полученная по данной методике за один день или за определенное время, при большом объеме работы лаборатории (не менее 30 опре­делений) приблизительно постоянна изо дня в день. Если при выполнении анализа будет допущена систематическая ошибка, то это выра­зится в сдвиге средней величины результатов.

Для построения контрольной карты необхо­димо в течение 20 дней ежедневно рассчитывать среднюю нормальных величин, данного компо­нента (не менее 16 величин), где нормальную область рассматривают в пределах X±2S. Ве­личины, выходящие за эти пределы, отбрасыва­ют. Затем следует рассчитать среднюю арифме­тическую и среднеквадратическое отклонение средних за 20 дней. Стандартную ошибку сред­них для группы нормальных величин рассчиты­вают по формуле:

где n — число нормальных величин в группе.

Затем рассчитывают контрольные пределы Х ± 2т. Выбор пределов 2т делает ме­тод более чувствительным и увеличивает частоту выявления внеконтрольных величин. После по­строения контрольной карты ежедневно находят среднюю арифметическую нормальных резуль­татов данного компонента и откладывают на карте. Чем больше результатов входит в расчет средней,, тем более эффективной становится средняя в определении действительной области.

Метод средней арифметической нормальных величин дает возможность обнаруживать ошиб­ки, не выявленные другими методами контроля, и является достаточно эффективным контролем на всех этапах исследования проб больных.