Концепция управления лечебно-диагностическим процессом

Традиционные методы воздействия на лечебно-диагностический процесс (через обучение, административные и организационные приемы, ресурсное обеспечение, финансирование) не повышают его эффективности: они не могут уменьшить неточности, ошибки и несогласованность в действиях врачей. Именно неизбежные и недоступные взгляду руководителя неточности, ошибки и несогласованность в работе с пациентами сводят на нет эффект управления.

Выход состоит не столько в материальном, моральном или административном стимулировании врача, сколько в том, чтобы обеспечить ему интеллектуальную поддержку в каждый момент принятия решений. При традиционном управлении взаимодействие врачей, а также решения главного врача и руководителей городского уровня недостаточно эффективны, так как не обеспечены своевременной, полной и достоверной информацией о проблемах и решениях каждого врача в его работе с каждым пациентом. Чтобы обеспечить участников лечебно-диагностического процесса такими сведениями, надо сделать их не искажаемыми при передаче и пригодными для комплексной обработки, то есть полностью формализовать.

Интеллектуальная поддержка врача и полная формализация порождаемых врачом сведений достигаются только за счёт преобразования основного и обязательного носителя информации - истории болезни в автоматизированное рабочее место. Именно в момент работы с историей болезни врач должен получать из неё напоминания и подсказки, наводящие вопросы, ответы и запреты. И именно тогда, когда врач вносит в историю болезни сведения о пациенте, сделанных назначениях и возникших проблемах, эти сведения должны становиться настолько формализованными, чтобы из всей совокупности историй болезни можно было делать автоматически любые обобщения и выборки. При этом врач на экране компьютера должен видеть только привычные для него термины. Превращать их в удобные для обработки коды - дело автоматической программы. Результатом должно стать полное освобождение врача от составления планов, отчётов, сводок, списков и устных или письменных сигналов о неудовлетворенных потребностях.

Полная и своевременная информация о работе врачей, формализованная для передачи и обработки, настолько объемна и многоаспектна, что для её полноценного использования простая обработка в виде расчёта показателей и составления таблиц недостаточна. Возникает необходимость и руководителей лечебно-диагностического процесса тоже обеспечить интеллектуальной поддержкой - средствами автоматического анализа и выработки рекомендаций об управляющих воздействиях, алгоритмами управления.

Компьютерная история болезни, осуществляющая интеллектуальную поддержку врача, должна быть эффективным проводником управляющих воздействий "сверху - вниз". Она должна обладать свойством настраиваться на ряд условий, которые время от времени выдвигают руководитель учреждения и вышележащие уровни управления. Она должна передавать эти условия врачу во время его работы с конкретным пациентом.

Автоматизация лечебно-диагностического процесса на основе интеллектуальной поддержки его участников и полной формализации истории болезни делает этот процесс управляемым на всех уровнях. Требования к врачу практически сводятся к соблюдению технологии работы с компьютерной историей болезни - все детали, все нюансы он встретит в ней, по ходу работы. Чем полнее и точнее будет он отражать в истории болезни свои проблемы, решения и результаты, тем большую поддержку получит. Требования к руководителям тоже в значительной мере сводятся к соблюдению детально разработанной технологии оперативного управления.

Когда в основе управления лежит рационально организованная работа врача, становятся эффективными и привлечение новых ресурсов, и внедрение новых методов лечения, и материальное стимулирование, и контроль - эти средства доходят до своих целей. Соответственно результаты работы становятся менее чувствительными к периодическим нехваткам - дефицитные ресурсы будут расходоваться только по назначению, экономия будет осуществляться только там, где она наименее опасна.

Основным элементом эффективной организации лечебно-диагностического процесса должно быть автоматизированное рабочее место врача (АРМ), состоящее из компьютерных историй болезни и способов обработки накопленной в них информации. Эта обработка делается для планирования работы, для её обобщения и для передачи сведений на уровни управления. Средства автоматизации должны обеспечивать передачу сведений вверх (от врача вплоть до городского отдела здравоохранения) и обратно с любой необходимой периодичностью и скоростью. Единственной заботой врача в таких условиях остается забота о пациенте. Это не мешает ему самому анализировать свою работу с применением средств автоматизации. Наоборот, он получает самые широкие возможности для обобщений и может их делать до того, как его работой заинтересуются заведующий отделением и главный врач.

На уровнях управления все обобщения делаются только на основании информации из компьютерных историй болезни и из независимых дополнительных источников: из ЗАГС'а (о смертности), из онкодиспансера (о выявленных онкологических заболеваниях), из ВТЭК, из стационара (чтобы оттенить деятельность поликлиники), из поликлиники (чтобы учесть роль стационара в её проблемах) и т.п. Эту информацию нельзя исказить субъективным отношением, поскольку все отчёты, сводки и выборки делаются автоматически. Наконец, в ряде случаев автоматически вырабатываются оценки деятельности конкретных сотрудников и рекомендации об управляющих воздействиях по отношению к ним, включая как специальные способы контроля, так и материальное поощрение.

Действия главного врача и других руководителей в условиях компьютеризации лечебно-диагностического процесса основываются на информации об отклонениях и регулярном сравнительном анализе работы врачей и подразделений. Поскольку информация об отклонениях (о неудовлетворенных потребностях врачей, прежде всего) имеет своим источником конкретные истории болезни, её обоснованность и достоверность всегда легко проверить. Ежемесячный сравнительный анализ работы врачей заканчивается рекомендациями о дополнительном контроле за работой тех или иных сотрудников, причем контроль осуществляется опять-таки через истории болезни. Это означает, что информация, на которой основываются действия руководителей, систематически проверяется ими на достоверность, в необходимых случаях корригируется и потому становится всё более надежной.

Изложенная концепция приложима ко всем видам лечебно-профилактических учреждений: поликлинике, детской поликлинике, женской консультации, специализированным службам, станции скорой медицинской помощи, специализированным и многопрофильным стационарам, а также к системе массовых медицинских осмотров населения.

Управление лечебно-диагностическим процессом на основе компьютеризации и алгоритмизации работы врача осуществимо и с городского уровня. Здесь открываются специфические возможности для управления специализированными службами городского здравоохранения и взаимодействием между ними (поликлиники и стационары, специализированные службы и общая сеть, скорая помощь и поликлиники). Показавшая положительные результаты в масштабах целого областного города (г. Киров), концепция управления лечебно-диагностическим процессом и основанные на ней конкретные системы могут быть не менее успешны и в других городах, районных центрах, включая фельдшерско-акушерские пункты и проч. Расширение сферы её применения всегда дает дополнительный результат за счёт взаимодействия большего числа участников, которые объединяются не только организационно, административно, но и информационно. В этом смысле она может быть предложена органам власти как основа эффективного использования выделяемых на здравоохранение средств на тех или иных территориях.

Жизнеспособность всякой автоматизированной системы управления жестко связана с её способностью развиваться, впитывать новое, настраиваться на новые условия. Адаптивные свойства современных компьютерных систем доказаны многолетней практикой. Остается обеспечить эту адаптацию организационно: создавать и поддерживать научно-исследовательские структуры (будь то инновационный центр, лаборатория или кафедра мединститута), одной из функций которых была бы именно постоянная работа над обновлением системы в соответствии с запросами времени.