Копрологические исследования.

Диагностическую ценность представляют определение массы суточного кала, скорости продвижения пищевых веществ по желудочно-кишечному тракту (по данным карболеновой пробы или радионуклидным методом), макроскопическое и микроскопическое исследование. Жидкий, пенистый светло-желтый стул с кисловатым бродильным запахом характерен для больных с нарушением всасывания углеводов. Гнилостный запах указывает на повышенное содержание в нем белка, легко подвергающегося бактериальному разложению. Кровавый стул выглядит различно в зависимости от локализации источ­ника кровотечения. Чем выше находится кровоточащее место, тем темнее стул. Примесь слизи и особенно гноя является признаком воспалительного процесса. Черный стул — признак желудочного или дуоденального крово­течения. Микроскопическое изучение кала позволяет подтвердить наличие синдрома нарушенного всасывания, для которого характерны большое количество непереваренных остатков мышечных волокон, крахмала и жира. Выявляются также признаки воспалительного процесса в кишечнике — гной и кровь. В то же время копрограмма не дает возможности достоверно судить об эффективности пищеварительных процессов в желудочно-кишечном тракте, так как эти же признаки, хотя и менее выраженные, могут наблю­даться и при нарушениях моторики у больных с синдромом раздраженного кишечника. Для диагностики скрытых кровотечений важное значение имеет по­вторное определение в испражнениях кровяного пигмента. Наиболее употребительны реакция Вебера и реакция Грегерсена с бензидином. Реакция Вебера бывает положительной лишь при выделении 30 мл крови в сутки. Более точную информацию о степени кровопотери из желудочно-кишечного тракта и наличии крови в кале дает определение кровопотерь радионуклидным методов с применением эритроцитов, меченных 51 Cr. В норме количество 51 Сг, проникающее в желудочно-кишечный тракт, эквивалентно 0—2 мл крови. Радиоактивный хром практически выделяется с калом в составе эритроцитов, поэтому по радиоактивности кала можно судить о потере крови. Применение этого метода показало, что мелена наблюдается лишь в тех случаях, когда объем крови в кале превышает 100 мл в сутки.

Копрологический анализ при хроническом неязвенном колите: анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение содержания в суточном количестве кала аммиака, органических кислот, белка [с помощью реакции Трибуле], жира, клетчатки, крахмала), бактериологическое исследование. На основании результатов копрологического исследования можно выделить следующие копрологические синдромы (А.М. Ногаллер, К.Ю. Юлдашев, А.Г. Малыгин, 1989):

· усиление моторики толстой кишки. Количество кала увеличено, кал кашицеобразный или жидкой консистенции, светло-коричневого или желтого цвета, реакция слабокислая или нейтральная, много внутриклеточного крахмала, переваренной клетчатки, йодофильной флоры;

· замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшено, консистенция твердая («овечий кал»), запах гнилостный, реакция щелочная, остатки непереваренной пищи в нормальном количестве;

· усиление моторики толстой и тонкой кишок. Количество кала увеличено, консистенция жидкая, цвет зеленоватый, реакция щелочная, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального крахмала, вне – и внутриклеточного крахмала, клетчатки, йодофильной флоры;

· синдром бродильной диспепсии. Количество кала увеличено, кал кашицеобразной консистенции, пенистый, желтого цвета, кислого запаха, реакция резко кислая, много крахмала, перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры, количество органических кислот увеличено (20-40 ммоль/л), незначительное количество мыл и жирных кислот;

· синдром гнилостной диспенсии. Количество кала увеличено, кал жидкой или кашицеобразной консистенции, темно-коричневого цвета, запах гнилостный, реакция резко щелочная, количество белка и аммиака резко увеличено (количество аммиака 10-14 ммоль/л), значительное количество перевариваемой клетчатки;

· копрологические признаки обострения колита. Проба Трибуле (на растворимый белок) положительная, в кале увеличено количество лейкоцитов, много клеток слущенного эпителия;

· илеоцикальный синдром. Кал не оформлен, запах резко кислый или прогорклого масла, цвет золотисто-желтый, в большом количестве непереваренная клетчатка, в незначительном количестве – измененные мышечные волокна и расщепленный жир, небольшое количество лейкоцитов, слизи;

· колидистальный синдром. Кал не оформлен, много слизи, она лежит поверхностно, много лейкоцитов и клеток эпителия.

Исследования бактериальной флоры выявляет дисбактериоз – уменьшение количества бифидобактерий, лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка.

Копрологический анализ при синдроме раздраженного кишечника без существенных патологических признаков, довольно часто обнаруживается большое количество слизи.

Для хронического энтерита характерны следующие изменения кала (копроцитограммы):

· полифекалия (количество кала увеличено до 300 г и более за сутки);

· цвет кала соломенно-желтый или зеленовато-желтый;

· встречаются кусочки непереваренной пищи;

· слизь (в небольшом количестве);

· стеаторея (в большом количестве определяются жирные кислоты и мыла – кишечный тип стеатореи);

· креаторея (в кале определяются непереваренные мышечные волокна);

· амилорея (непереваренный крахмал);

· пузырьки газа, пенистый кал при бродильной диспепсии;

· кислая реакция кала (рН ниже 5,5) указывает на нарушение переваривания углеводов;

· увеличение выделения с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы.

Бактериологическое исследование кала выявляет дисбактериоз.

Микробиологическое исследование кала при дисбактериозе кишечника – определяется уменьшение общего количества кишечной палочки, бифидо – и лактобактерий; появляется патогенная микрофлора.

Копроцитограмма при дисбактериозе кишечника – определяется большое количество непереваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала, стеаторея (мыла, жирные кислоты, редко – нейтральный жир).

Посев аспирата тощей кишки на бактериальную флору – для дисбактериоза кишечника характерно выявление более 10⁵ микроорганизмов в 1мл. Диагноз дисбактериоза особенно вероятен при наличии облигатных анаэробов (клостридий и бактероидов), факультативных анаэробов или бактерии кишечной группы.

6. Исследование функциональной способности кишечника:

6.1 Исследование всасывательной функции кишечника:

Всасывательная способность кишечника оценивается по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных в 12-перстную кишку через зонд. Наиболее часто применяют пробу с Д-ксилозой. Д-ксилозу принимают внутрь в количестве 5 г, затем определяют ее выделение с мочой в течение 5 ч. При хроническом энтерите экскреция Д-ксилозы с мочой снижена (в норме выделяется 30% от всей Д-ксилозы, принятой внутрь).

Для исключения влияния почек на результаты пробы целесообразно проводить определение уровня Д-ксилозы в крови через 60 и 120 минут после приема 25 г Д-ксилозы внутрь. В норме содержание Д-ксилозы в крови через 60 минут составляет 0,15±0,03 г/л, через 120 минут 0,11±0,02 г/л.

При хроническом энтерите эти показатели снижены.

Проба с Д-ксилозой позволяет оценить функциональную способность преимущественно проксимального отдела тонкой кишки.

Проба с лактозой применяется для диагностики нарушения расщепления и всасывания лактозы. В норме после приема внутрь 50 г лактозы происходит повышение уровня глюкозы в крови не менее чем на 20% по сравнению с исходной величиной. При хроническом энтерите нарушается расщепление и всасывание лактозы, и повышение уровня глюкозы происходит на величину меньше 20 % по сравнению с исходным уровнем.

Проба с калия йодидом - простая ориентировочная проба для суждения о состоянии всасывательной функции кишечника, в частности, всасывания солей.

Больной принимает внутрь 0,25 г калия йодида, затем определяют время появления йода в слюне по реакции с 10% раствором крахмала (при появлении йода слюна окрашивается в синий цвет при добавлении крахмала). В норме йод появляется в слюне не позже 6-12 мин., при хроническом энтерите и нарушении всасывательной функции тонкой кишки это время увеличивается.

Проба с кальция хлоридом. Больной принимает внутрь 20 мл 5% раствора кальция хлорида, затем через 2 ч определяется содержание кальция в крови. При нормальной всасывательной функции уровень кальция в крови увеличивается, при хроническом энтерите почти не изменяется.

Проба с нагрузкой альбумином, меченым ¹³¹I. Проба позволяет оценить всасывание белков в тонком кишечнике. При нарушении всасывания в тонкой кишке наблюдаются плоская кривая радиоактивности крови, уменьшение выделения ¹³¹I с мочой и увеличение экскреции с калом.

Проба ван де Камера применяется для изучения всасывания жиров. Больному назначается диета, содержащая 50-100 г жиров, затем определяют содержание жиров в суточном кале. У здоровых людей потеря жира с калом за сутки не превышает 5-7 г. При нарушении всасывания жиров количество выделяемого с калом за сутки жира может составить 10 г и более.

Проба с нагрузкой мечеными ¹³¹I липидами. Больной принимает внутрь подсолнечное масло или триолеатглицерин, меченые ¹³¹I; затем определяется радиоактивность крови, мочи, кала. При нарушении всасывания липидов в кишечнике уменьшается радиоактивность крови и мочи, но увеличивается радиоактивность кала.

Дыхательный водородный тест

Водород образуясь в процессе жизнедеятельности фекальной флоры, входит в состав кишечных газов. Кишечник служит единственным источником образования водорода в организме человека. Натощак водород образуется в толстой кишке в небольшом количестве (0,24 мл/мин); после еды его продукция возрастает в 7-30 раз. Около 15 % образующего водорода после всасывания в кровь выделяется через легкие и по концентрации водорода в выдыхаемом воздухе можно судить о его продукции в толстой кишке. Этот феномен лег в основу дыхательного водородного теста.

Принцип метода

Одной из возможных причин функциональных кишечных нарушений может быть недостаточность ферментов энтероцитов дисахаридаз, расщепляющих дисахариды на моносахариды, которые всасываются в кровь. Расщепленные дисахариды не всасываются в тонкой кишке и переходят в толстую кишку, где они подвергаются действию ферментов бактерий с образованием избытка водорода. Наиболее часто встречается недостаточность лактазы, при которой нарушается гидролиз молочного сахара – лактозы. Если расщепление и всасывание дисахаридов (лактозы, лактулозы) в тонкой кишке нарушены, они поступают в толстый кишечник, расщепляются бактериями, образуется большое количество водорода и, следовательно, количество его в выдыхаемом воздухе резко увеличивается.

Положительный водородный дыхательный тест при дисбактериозе кишечника – избыточный бактериальный рост в тонкой кишке приводит к резкому возрастанию содержания водорода в дыхательном воздухе после нагрузки лактулозой.

Верхней границей содержания водорода натощак считается 12 – 15 ppm. При наличии бактериального обсеменения желудка и тощей кишки с числом микробных тел тел более 10⁵ в 1 мл. сока отмечено повышения его уровня натощак в выдыхаемом воздухе. Так, при нелеченой глютеновой энтеропатии базальный уровень водорода равен 22,5±19,3 ppm, тогда как после лечения, а также у здоровых лиц и больных с синдромом раздраженного кишечника он не превышает 8 – 15 ppm. Повышение базального уровня водорода наблюдается также при муковисцидозе, кишечном пневматозе, дивертикулах тонкой кишки.

Среди больных с патологией кишечника очень часто встречается обсеменение тонкой кишки микроорганизмами. В связи с этим в случае повышения уровня водорода в выдыхаемом воздухе натощак невозможно установить, происходит ли расщепление лактозы после нагрузки ею в тонкой кишке или этот процесс осуществляется бактериальными ферментами в просвете толстой кишки.