Болезни Крона и неспецифического язвенного колита

Признаки	Болезнь крона с локализацией в толстой кишке (гранулематозный колит)	Неспецифический язвенный колит
Глубина поражения стенки кишки	Трансмуральное поражение	Воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке и в подслизистом слое
Кровавый стул	Может быть, но реже, чем при неспецифическом язвенном колите	Типичный признак
Поражение прямой кишки	Редко (в 20 % случаев)	Очень часто
Патологическое изменение вокруг анального отверстия	Характерны	Бывают редко
Наружные и внутренние свищи	Характерны	Не характерны
Определение при пальпации живота опухолевидного образования (спаечные сращения петель)	Характерно	Не характерно
Поражение илеоцекальной области	Очень характерно	Не характерно
Рецидив после хирургического лечения	Наблюдается часто	Как правило, не бывает
Эндоскопические данные: Афты	Типичны	Нет
Продольные язвы	Типичны	Не характерны
Непрерывное поражение	Редко	Характерно
Микроскопия биоптатов кишки – наличие эпителиодной (саркоидоподобной) гранулемы	Типичный признак	Не характерно

Диагностика

1. Общий анализ крови – признаки анемии и воспаление (увеличение СОЭ). Количество лейкоцитов или нормальное или незначительно повышено.

2. Биохимия крови: увеличение острофазных показателей (фибриноген, серомукоид и др.) Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергамма-глобулинемия. При тяжелом течении – признаки нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния. При аутоиммунном гемолизе – гипербилирубинемия (непрямой билирубин). При гепатите – увеличение активности трансаминаз.

3. Серология – антитела против слизистой толстой кишки, антиДНК-антитела, антитела к эритроцитам.

4. Бактериология кала: исключение острой кишечной инфекции; определение характера дисбактериоза.

5. Ректороманоскопия – необходимый и, как правило, достаточный метод диагностики. Эндоскопически выделяют следующие критерии активности колита:

Ø Минимальная степень – отек, гиперемия, контактная кровоточивость ректальной слизистой.

Ø Умеренная степень – признаки минимальной степени плюс множественные эрозии, кровянистая слизь, отсутствие сосудистого рисунка.

Ø Максимальная степень – слизистая покрыта фибринозногнойным налетом, при удалении которого обнажается зернистая, диффузно кровоточащая поверхность. Множественные язвы, псевдополипы без признаков эпителизации. Ригидность стенки кишки и сужение ее просвета.

6. Колоноскопия. Позволяет дифференцировать с другими заболеваниями толстой кишки, уточнить распростаненность, характер и степень активности процесса, а также выявить сегментарные формы колита. Колоноскопия противопоказана в тяжелых случаях болезни, когда существует опасность перфорации.

7. Рентгенологическое исследование:

Ø обзорная рентгенография брюшной полости. Используется для выявления перфорации, токсической дилатации толстой кишки, при которых контрастное исследование противопоказано.

Ø ирригоскопия. Определяются зазубренности контуров кишки, исчезновение гаустрации, утолщение складок, пятнистость рельефа, язвенные ниши, дефекты наполнения (псевдополипы), неравномерное сужение или укорочение кишки.

Исследование проводится в фазу затухания обострения и ремиссии. По информативности уступает колоноскопии (особенно в диагностике ранних стадий болезни).

 

Лечение

1. Диета. В фазе обострения – столы №4, №4б (протертая пища). В ремиссии – стол №4в. У некоторых больных диарею удается устранить с помощью безглютеновой диеты (исключаются продукты из пшеницы, ржи, ячменя).

В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию, используют белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина и т.д.), аминокислотные смеси (альвезин, полиамин, вамин и др.), глюкозу, липидные препараты (интралипид, липофундин), растворы, содержащие электролиты (хлорид калия, сульфат магния, хлорид натрия и др.), витамины, препараты железа.

2. Сульфаниламидные препараты.

Салазопроизводные сульфаниоамидов (сульфасалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин). Обладают антибактериальным и противовоспалительным действием. Назначаются по 0,5 г за 1 час до еды с щелочным питьем (сода, молоко, минеральная вода) 4 раза в день. При хорошей переносимости препарата доза увеличивается до 6-8 г, а при отсутствии эффекта до 10-12 г (на 5-7 дней). У большинства больных достаточной бывает доза 3-4 г в день. Улучшение общего состояния, уменьшение выделения слизи и крови и крови наступают в первых 5-8 дней лечения. Ректороманоскопическая картина улучшается на 3-4 неделе. Доза препарата, по мере стихания признаков обострения, постепенно снижается до поддерживающей (1-1,5 г/сут), которую рекомендуется принимать в качестве противорецидивной терапии длительно (до 1 года и более).

При поражении сигмовидной и прямой кишки сульфасалазин применяют в виде микроклизм (по 1-3 г препарата, растворенного в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида) или в свечах (по 0,5-1,0 г с маслом какао на ночь в течение 3-4 недель). Салазопиридазин вводят в прямую кишку по 30 мл 5% суспензии – 1-2 раза в сутки в течение 1-2 месяцев. Ректальное введение салазосульфапрепаратов сочетают с их назначением внутрь.

Побочное действие салазосульфаниламидов: диспепсические расстройства, агранулоцитоз, гемолиз, метгемоглобинемия, волчаночный синдром, аллергический пневмонит, бесплодие у мужчин и др.

3. Глюкокортикостероиды

Показания:

а) острое течение;

б) тяжелые, опасные для жизни формы;

в) среднетяжелые формы при неэффективности 2-недельного лечения

салазопрепаратами;

г) хронические формы в случаях незначительного влияния других

способов лечения;

д) системные (внекишечные) проявления;

е) непереносимость салазопрепаратов.

В тяжелых и острых случаях предпочтительно в/в или в/м введение 50-150 мг гидрокортизона два раза в течение первых дней. В последующем назначают преднизолон внутрь (30-60 мг/сут).

В случаях средней тяжести лечение преннизолоном начинают с дозы 0,015-0,02 г. При отсутствии эффекта ее увеличивают на 0,005 г. Через каждые 5-7 дней (обычно достаточно 0,03-0,04 г препарата). По достижении эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей – 0,005-0,015 г в день, которую больные принимают в течение 2-4 месяцев.

При дистальных формах неспецифического язвенного колита преднизолон первоначально назначают ректально капельно: 25-30 мг в 30-50 мл теплого физиологического раствора хлорида натрия или в свечах – по 0,015 утром и вечером после стула.

4. Иммунодепрессанты. Показаны в тяжелых случаях болезни, когда неэффективны салазопрепараты и глюкокортикостероиды. Назначаются азатиопирин по 0,15-0,25 г в день или меркаптопурин по 0,1 г в день (обычно в сочетании с глюкокортикостероидами).

5. Микроклизмы с теплым рыбьим жиром или растительным маслом (персиковым, оливковым, облепиховым, шиповника), с антипирином, растворами колларгола, новокаина, настоя из льняного семени, ромашки.

6. Средства для лечения кишечного дисбактериоза.

7. Ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.).

8. Седативные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты по показаниям.

9. Эффективные повторные курсы гипербарической оксигенации.

10. Хирургическое лечение. В тяжелых, не поддающихся консервативному лечению случаях проводится тотальная или частичная колонэктомия. Абсолютным показанием для операции являются непрекращающиеся кровотечение, расширение толстой кишки, перфорация и раковые перерождения.