Антибиотико-ассоциированный или псевдомембранозный колит

 

Широкое применение антибактериальных препаратов начиная с 1950-ых годов заставило врачей обратить внимание на серьезные побочные эффекты, возникающие при приеме пероральных антибиотиков, преимущественно в виде поражения кишечника. Применение таких антибиотиков широкого спектра действия, как линкомицин и клиндомицин, приводит к возникновению диареи у 10% больных, у 1% вызывает псевдомембранозный колит (ПМК), характеризующийся язвенно-некротическим поражением кишки с образованием белесоватого налета, напоминающего дифтерический.

Псевдомембранозный колит (ПМК) -острое заболевание кишечника, вызванное Cl.difficile. Cl.difficile – это грамполжительный спорообразующий анаэроб, продуцирующий два сильнодействующих токсина: токсин А – энтеротоксин и токсин B – цитотоксин. Токсин А является энтеротоксином с относительно слабым цитотоксическим действием, в то время как токсин B проявляет резко выраженный цитотоксический эффект в культуре клеток. Токсины продуцируются одновременно и действуют синергически.

Колит, ассоциированный с Cl.difficile, наблюдается чаще всего после применения таких антибиотиков, как производные пенициллинов, клиндамицина, линкомицина, цефалоспоринов III поколения. Повышенный риск заболевания имеется у лиц старше 60 лет, находящихся в стационаре, у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, зондовое питание, перенесших оперативные вмешательства, у больных с тяжелой сопутствующей патологией (неспецифическим ЯК, БК, почечной недостаточностью, а также злокачественными заболеваниями). Отличительным признаком ПМК является наличие очаговых или диффузных фибринозных наложений (мембран), плотно спаянных со солизистой оболочкой толстой или тонкой кишки. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишки.

Клиническая картина.

Основным симптомом ПМК является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков в течение нескольких дней и до месяца (чаще после 5 – 10 дней их применения). Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Течение ПМК разнообразно: от небольшого, мало беспокоящего поноса при хорошем общем самочувствии до тяжелого колита с интоксикацией, прогрессирующей слабостью, многократными позывами с выделениями слизи и крови из прямой кишки, выраженной болью в животе. В особо тяжелых случаях начало заболевания может быть внезапным. Быстро наступает обезвоживание. Развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки. Очень редко может наблюдаться молниеносное (фульминантное) течение ПМК, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом. Особенно тяжело протекает ПМК у абдоминальных больных в хирургических клиниках, где летальность достигает у пожилых людей 40%. Осложнениями тяжелой формы ПМК являются токсическая дилатация и реже – перфорация толстой кишки.

Диагностика.

Диагностические методы можно разделить на две группы, направленные на выявление морфологических изменений кишки и на обнаружение этиологического фактора.

Эндоскопическая картина ПМК характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных псевдомембран, мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменениями наиболее выражены в дистальных отделах ободочных и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается, а местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь опущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.

Лечение.

Обязательным условием лечения ПМК является отмена вызывавшего его антибактериального препарата. У некоторых больных эта мера приводит к быстрому купированию симптомов, если речь идёт не о развёрнутой клинической картине ПМК.

В настоящее время ванкомицин признается основным препаратом выбора для лечения ПМК. Эффективность его составляет 95 – 100%. Особенностью ванкомицина является плохая кишечная абсорбция, что подтверждается высокой концентрацией препарата в кале при пероральном применении. Так как Cl.difficile не внедряется в слизистую оболочку кишки, указанное свойство позволяет ему осуществлять антибактериальное действие с максимальной эффективностью. В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения ванкомицином лихорадка исчезает через 24 – 48 ч, а к концу 4-5-ых суток прекращается диарея. Неэффективность ванкомицина заставляет думать о другой причине диареи, в частности, о дебюте неспецифического язвенного колита.

Альтернативой ванкомицину может служить метронидазол, к преимуществам которого относятся существенно меньшая стоимость, а эффективность препаратов вполне сравнима. Метронидазол назначают в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Ещё одним высокоэффективным препаратом является бацитрацин. Бацитрацин назначают в дозе 25 тыс. ЕД 4 раза в сутки, лечение обычно продолжают в течение 7 – 10 дней. Однако высокая стоимость ограничивает его широкое применение. К тому же использование бацитрацина несколько менее эффективно и сопровождается большой частотой развития рецидивов заболевания. Терапия препаратами, содержащими Lactobacillus или Saccharomyces boulardii, и холестирамином считается хорошим дополнением к антибиотикотерапии и применяется преимущественно при рецидивах ПМК.

Серьёзную проблему при антибактериальной терапии инфекции представляют рецидивы, развивающиеся в среднем у ¼ больных (диапазон от 5 до 50%).

Медикаментозное лечение инфекции Clostridium difficile (Буеверов А.О.,1999 г.).

1. Первичная инфекция:

· Пероральные препараты:

►ванкомицин по 125 мг 4 раза в сутки в течение 7 – 14 дней;

►метронидазол по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 – 14 дней;

►бацитрацин по 25 тыс ЕД 4 раза в сутки в течение 7 – 14 дней;

· Пероральный прием невозможен (крайне тяжелое состояние, динамическая кишечная непроходимость, непереносимость):

►метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов;

►ванкомицин до 2 г в сутки через тонкокишечный или ректальный зонд;

2. Рецидивирующая инфекция:

· Пероральные препараты:

►ванкомицин или метронидазол в течение 10 – 14 дней, затем холестирамин по 4 г 3 раза в сутки + лактобактерии по 1 г 4 раза в сутки в течение 3 – 4 недель; затем ванкомицин по 125 мг через день в течение 3 недель;

►ванкомицин + рифампицин в течение 7 – 14 дней.

· Экспериментальные методы:

►Saccharomyces boulardii по 250 м7г 2 раза в сутки в течение 4 недель;

►иммуноглобулин 400 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели;

►ректальные инстилляции свежего кала от здорового донора – 50 мг на 500 мл физиологического раствора;

►ректальные инстилляции смешанной бактериальной копрокультуры от здорового донора – 10⁹/мл, 2 мл на 180 мл физиологического раствора.

По данным P.A. Lipsett и соавт. (1994 г.), у 0,4% больных с особо тяжелым течением ПМК состояние прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую этиотропную и патогенетическую терапию, что вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. Методом выбора в подобных случаях является тотальная колэктомия.