Диагностические исследования.

Диагноз БК основывается на клинических данных и результатах обязательных исследований, включая следующее:

1. Ректороманоскопия с биопсией. Последняя проводится даже тогда, когда визуально слизистая оболочка не изменена, так как у 20% больных при гистологическом исследовании обнаруживаются гранулемы.

2. Рентгенологическое исследование тонкой кишки. Если у больного имеются диарея, боли в животе и падение МТ, это исследование проводится в срочном порядке. Наиболее информативным рентгенологическим исследованием тонкой кишки при подозрении на БК является не приём бария внутрь, а его введение через зонд за связку Трейца. При этом возможно выявление стриктур, свищей, псевдодивертикулов, ассиметричности, дилатации, деформации слепой кишки, опухолевых образований (дефектов), язв слизистых различных размеров, сливающихся изъязвлений, между которыми выступают сохранившиеся участки слизистой оболочки («булыжная мостовая»), контуров пораженного сегмента кишки в виде щелевидных выступов (щелевидные изъязвления), сужения (симптом «шнура»), укорочения измененных отрезков кишки, утолщения баугиниевой заслонки.

3. Ирригоскопия показана больным при отсутствии ректального кровотечения, но ей должна предшествовать ректосигмоскопия. Ирригоскопия не исключает рентгенологического исследования тонкой кишки, так как при ирригоскопии в результате заброса бария за баугиниевую заслонку удается оценить терминальный отдел подвздошной кишки.

4. Исследование крови. Часто выявляется анемия, обусловленная дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты; увеличение СОЭ и тромбоцитов, снижение альбумина сыворотки крови. Исследование антител на иерсиниоз показано при наличии воспалительного процесса в илеоцекальной области, выявленного при лапаротомии, проведение которой было связано с подозрением на аппендицит.

5. Исследование кала. При диарее необходимо провести исследование кала на простейшие и Cl.difficile токсин.

6. Биопсия. Прицельный биоптат берется из участков воспаления, а из прямой кишки даже при отсутствии эндоскопических признаков воспаления; характерны гранулемы туберкулоидного и саркоидного типа, но наиболее часто выявляются хронические воспалительные инфильтраты.

7. Колоноскопия с множественной биопсией. Является обязательным исследованием при наличии кровотечения; также показана больным, если результаты рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки были неинформативными. При колоноскопии необходимо исследовать также, если это возможно, терминальный отдел подвздошной кишки. Для БК характерны: отечность подслизистого слоя, отсутствие сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы в инфильтративной фазе процесса с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой», стриктуры кишки.

8. Лапаротомия редко проводится для диагностики БК, она показана при необходимости, обусловленной стриктурами. В ранней стадии БК при лапаротомии терминальный отдел подвздошной кишки обычно выглядит гиперемированным и как бы разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок.

Оценка активности.

При БК важно определить, с чем связана выраженность симптомов болезни: с активностью или с осложнениями.

Однако в оценке активности болезни возникают затруднения, разрешить которые позволяет комплексный подход к решению этой задачи.

1. Клинические признаки: анорексия, падение веса, слабость, лихорадка, тахикардия – свидетельствуют об активности болезни, но аналогичные симптомы могут присоединиться в результате суперинфекции, и в связи с этим указанные признаки в этой ситуации к активности процесса БК будут иметь лишь косвенное отношение.

2. Лабораторные признаки активности: низкий сывороточный альбумин, выраженная анемия, увеличение СОЭ, наличие СРБ, резкое увеличение количества тромбоцитов.

3. Рентгенологические признаки активности: язвы (афтозные, шипоподобные, щелевидные), свищи, слизистая типа «булыжной мостовой».

4. Эндоскопические и гистологические признаки (при исследовании биоптата) активности: видимая язва, гранулемы и другие специфические элементы, но место основного процесса при БК может оказаться недоступным для эндоскопического исследования (терминальный отдел подвздошной кишки).

5. УЗИ брюшной полости: утолщение кишечных петель, воспалительный инфильтрат, абсцесс.

6. Рецидивы симптомов болезни как проявление активности процесса. БК является хроническим рецидивирующим и прогрессирующим заболеванием, и поэтому некоторые исследования в течение года повторяют, поскольку оценка и систематизация симптомов имеют важное значение. Некоторые из исследований, такие, как рентгенологические, необходимо ограничивать и использовать только по особым показания, например при подозрении на острую интестинальную обструкцию для решения вопроса о показаниях к хирургической операции.

Колонофиброскопия показана, если присоединяются «толстокишечные» симптомы, а ЭФГДС – если появившиеся симптомы предположительно обусловлены поражением верхних отделов пищеваритиельного тракта.

Если присоединившиеся симптомы отличаются от прежних, т.е. не являются стереотипными, то необходимо предположить другие причины и провести соответствующие исследования:

1. Исследовать почки и мочевыводящие пути.

2. Сделать обзорный снимок брюшной полости для выявления подострой кишечной обструкции.

3. Провести УЗИ для выявления камней в желчном пузыре, нефролитиаза и гидронефроза.

4. Провести лактулозно-водородный дыхательный тест для выявления синдрома избыточного бактериального роста.

При рецидиве симптомов необходимо также определить, с чем они связаны: с обострением старого процесса или с появлением процесса на новом месте.

Медикаментозное лечение.

Тяжесть БК оценивать довольно трудно в отличие от язвенного колита. С этой целью необходимо провести соответствующие исследования и проанализировать их результаты.

Для тяжелого обострения характерно наличие следующих симптомов: внешний вид тяжелого больного, рвота, фебрильная лихорадка, тахикардия более 90 уд/мин, выраженность лабораторных признаков (увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитов, альбумин менее 35 г/л). При наличии таких проявлений БК больные нуждаются в срочной госпитализации для проведения неотложных лечебных мероприятий, включающих:

1. В/в введение жидкости и электролитов, особенно калия, так как больные нередко обезвожены.

2. В/в введение гидрокортизона (начальная доза 100 мг 3 раза в сутки).

3. Внутрь метронидазол (трихопол и др.) по 500 мг 3 раза в сутки. Показанием к назначению препарата является его специфический эффект и необходимость устранения инфицированности кишечника условно-патогенной микрофлорой, присущей этому заболеванию.

4. Гемотрансфузии с целью устранения анемии, которая нередко бывает довольно значительной (уровень Hb следует поднять до 10 г/%).

5. Если у больного имеется анорексия и выраженная диспепсия (тошнота и др.), то от насильственного приёма пищи следует воздержаться, но при этом обеспечить прием жидкости.

6. В/в введение гидрокортизона продолжается в течение 5 дней, и, как только прекращается рвота и появляется возможность приема лекарств внутрь, сразу же в/в введение гидрокортизона заменяют на прием внутрь 4- мг преднизолона в сутки.

7. Результаты лечения оцениваются по срокам исчезновения симптомов (частота стула, боль в животе, анорексия, диспепсия, пальпаторная болезненность живота, лихорадка, тахикардия), данным лабораторных показателей (Hb, СРБ, СОЭ, альбумина, электролитов).

8. Если на фоне в/в введения гидрокортизона и других средств не наступает улучшения, то необходимо исключить осложнения и иметь в виду рефрактерность болезни. В этом случае, возможно, показано хирургическое лечение.

9. При наступлении клинической ремиссии заболевания рекомендуется провести соответствующие исследования с целью оценки результатов лечения.

Показаниями к выписке больного являются: исчезновение диспепсического и болевого синдромов, восстановление аппетита, стабилизация веса и других субъективных и объективных исследований. Через 2 недели после выписки целесообразно проанализировать результаты амбулаторного лечения.

10. Если в амбулаторных условиях сохраняется ремиссия болезни, то через 2 недели дозу преднизолона необходимо уменьшить до 20 мг в сутки, на фоне продолжающейся ремиссии через 4 недели продолжается дальнейшее уменьшение лозы препарата на 5 мг каждые 2-4 недели до полной отмены его. Более быстрое снижение дозы препарата может быть причиной раннего рецидива. Поддерживающая терапия стероидами при БК, как правило, не проводится, за исключением случаев, когда не стабилизируется ремиссия и сохраняется тенденция к обострению на фоне снижения дозы препарата или при его отмене.