Основные направления лечения синдрома раздраженного

Кишечника

 

Лечение больных синдромом раздраженного кишечника – трудная задача. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов. В свою очередь, фармакотерапевтические средства, применяющиеся для лечения, могут вызывать побочные реакции.

Поиск и объективная оценка эффективности того или иного препарата очень сложна из-за достаточно высокого эффекта плацебо в этой группе пациентов. При проведении лечения от врача требуется мастерство и терпение.

Основным элементом терапии является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Важно убедить больного в том, что его заболевание не приведет к развитию более серьезной патологии, например язвенного колита или злокачественной опухоли. Позитивный настрой пациента, возможно, главное терапевтическое «оружие», имеющееся в распоряжении врача, поэтому больной должен избегать стрессовых ситуаций и адаптироваться к симптоматике, чтобы она минимально осложняла его жизнь.

Рекомендации в отношении питания при СРК варьируют в зависимости от преобладания диареи или запора. При запорах предпочтительна высококлеточная диета (непросеянные отруби, не всасывающиеся послабляющие вещества). В настоящее время существуют пищевые волокна, включающие в себя диапазон плохо перевариваемых пищевых субстанций, главным образом скомпонованных из крахмал-несодержащих полисахаридов. Различные их комбинации оказывают свой положительный эффект на разные отделы и функции желудочно-кишечного тракта. Так, например, волокна, включающие целлюлозу, являются нерастворимыми и заметно увеличивают ободочно-кишечный транзит и часто используются как слабительное.

Для борьбы с болевым синдромом наиболее эффективными сейчас признаны спазмолитические препараты. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na⁺. В результате предотвращается поступление в клетки Са²⁺, становиться невозможным фосфорилирование миозина и – как следствие этого – не происходит сокращение мышечных клеток. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды. После достижения клинического эффекта доза препарата постепенно уменьшается в течение нескольких недель. Пинаверий бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са²⁺ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно-сосудистую систему. Пинаверий бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3-4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день. Отилония бромид оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са²⁺ из интра- и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Препарат также не проявляет антихолинергического действия. Отилония бромид назначается по 1-2 таблетке (20-40 мг) 2-3 раза в день перед едой.

При лечении больных СРК с преобладанием запоров, в случае отсутствия эффекта от применения диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза и макролголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день. Механизм действия этих препаратов обусловлен способностью увеличивать объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению перистальтики.

Широко известен универсальный регулятор кишечной моторики, являющийся агонистом опиоидных рецепторов – тримебутин (дебридат, модулон), показавший свою эффективность в лечении больных СРК. Его можно назначить по 300 мг/сут, через 7 дней дозу увеличивают до 600 мг/сут. Действие тримебутина на желудочно-кишечный тракт реализуются через воздействие на переферические мю, каппа и дельта опиатные рецепторы и высвобождение желудочно-кишечных пептидов типа мотилина и модуляции высвобождения других пептидов, включая вазоактивный кишечный пептид, гастрин и глюкагон. Тримебутин оказывает стимулирующее влияние на III стадию мигрирующего моторного комплекса кишечника и пропульсивную деятельность толстой кишки.

При упорных запорах может использоваться цизаприд, стимулирующий моторику кишечника за счет освобождения ацетилхолина в межмышечных нервных ганглиях. Препарат назначается по 5-10 мг 3-4 раза в день за полчаса до еды. При назначении цизаприда следует оценить отношение «риск-польза» со стороны сердечно-сосудистой системы, учитывая его влияние на интервал QT.

При доминирующей диарее, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с профилактической целью следует применять противопоносные средства – от карбоната кальция (0,5-1,0 г 2-4 раза в сутки) и смекты (по 3 г в виде суспензии внутрь) до лоперамида (имодиума) в невысоких дозах (2-4 мг в сутки). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4-6 часов. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка).

Особое место в терапии больных СРК занимает коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Больным с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимуляторов, включая и растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.).

При выявлении симптомов тревожной депрессии применяют азафен или амитриптилин в комбинации с феназепамом. Рекомендуемые первоначальные дозы азафена ½ таблетки (12,5 мг) после завтрака и обеда, а амитриптилина – ¼ таблетки перед сном. Через 5 дней доза азафена может быть повышена до 1 таблетки (25 мг) на прием. Суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней на ¼ таблетки, до устранения симптомов тревожной депрессии. Через 2 недели начинают постепенное снижение доз препаратов. Отмечен положительный эффект имипрамина, который применяется у больных с преобладанием диареи.

В лечении СРК имеет значение восстановление естественной микрофлоры кишечника. Есть мнение, что устранение патогенного действия чужеродных для кишечника микроорганизмов часто приводит к быстрому восстановлению практически в полном объеме функций кишечника. При наличии у больных изменений в микробном пейзаже толстой кишки и отсутствии выраженной патогенной флоры следует прибегать к назначению пробиотиков, так как применение антибиотиков широкого спектра действия может перевести один вид дисбиоза в другой, более сложный.

Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, труд по дому и время дефекаций.

 

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза «пациентов» с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных.

СРК – это доброкачественный процесс, поэтому длительное применение дорогостоящих лекарственных средств, а также препаратов с системным действием, побочные эффекты которых по своим тяжелым последствиям могут быть намного опаснее клинических симптомов СРК, не оправдано.