К клиническому практическому занятию № 8

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Акушерство и гинекология»

для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

 

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 8

ТЕМА: «Современные методы контрацепции».

 

Утверждены на кафедральном заседании протокол № 10 от «10» июня 2014 г.

 

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор /Цхай В.Б./

Составители:

к.м.н., доцент /Домрачева М.Я./

ассистент /Ковтун Н.М./

 

 

Красноярск

Занятие № 8

1. Тема: « Современные методы контрацепции. Актуальность проблемы. Классификация методов контрацепции. Показания и противопоказания к назначению. Принципы индивидуального подбора контрацепции».

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.

Значение изучения темы

Нежелательная беременность является одной из основных причин социальной дезадаптации женщины. Несмотря на появление огромного количества методов, предупреждающих возникновение беременности, частота абортов в нашей стране остается на высоком уровне. Для большинства женщин аборт является наиболее доступным методом регулирования рождаемости. Причиной этого является отсутствие сексуального образования и знаний о широких возможностях современной контрацепции, недостаточная работа кабинетов планирования семьи...

 

4. Цели обучения:

- общая (обучающийся должен обладать): ОК-1,ОК-8,ПК-1,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-9,ПК-15,ПК-16,ПК-17,ПК-18,ПК-20,ПК-22,ПК-30,ПК-31,ПК-32

- учебная:

знать классификацию методов контрацепции;

уметь подобрать наиболее подходящий метод контрацепции пациентке, оценить показания и противопоказания к назначению гормональных контрацептивных средств;

владеть методикой введения ВМС.

 

5. План изучения темы:

Барьерные методы контрацепции

К данному методу контрацепции относят диафрагмы, шеечные колпачки, губки, презерватив. Механизм контрацептивного действия основан на предотвращении проникновения сперматозоидов через канал шейки матки в верхний отдел половой системы женщины благодаря созданию механического препятствия (барьера).

К наиболее распространенным среди женщин средствам данного метода контрацепции относят влагалищную диафрагму (колпачок), а у мужчин презерватив (или кондом). Контрацептивная активность данных двух средств приблизительно равна между собой.

Помимо защиты от нежелательной беременности, данный метод является защитой от заболеваний, передающихся половым путем и в первую очередь вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Данный метод может применяться отдельно, а более целесообразно использовать его в комплексе со спермицидами (специальными смазками, уменьшающими активность сперматозоидов).

Влагалищная диафрагма подходит женщинам с нерегулярной половой жизнью и нечастыми половыми контактами, а также женщинам, которым совсем не нужно стопроцентное предохранение от беременности и которые в случае ее наступления согласны будут родить ребенка. Механизм использования вагинальной диафрагмой достаточно прост: колпачок вводится во влагалище непосредственно перед половым актом, а удаляется из влагалища не ранее чем через 6 ч после него, поскольку только по истечении этого срока оставшиеся во влагалище сперматозоиды полностью теряют свою жизнеспособность. Однако женщинам с заболеваниями влагалища следует воздержаться от применения этого механического средства контрацепции.

Спермициды

Спермициды – химические средства контрацепции. Механизм их действия основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. В качестве активного ингредиента используются различные сильнодействующие на сперматозоиды вещества.

Выпускаются данные средства контрацепции в форме кремов, желе, свечей, таблеток, пленок, пены.

Пенообразующие таблетки вводят во влагалище за 10 мин до полового акта. Через 8—10 мин после введения во влагалище они растворяются в имеющейся в нем слизи, образуя густую вязкую пену. Пена заполняет просвет влагалища, а поскольку она содержит губительные для сперматозоидов вещества, сперматозоиды, оказавшись в такой среде, обездвиживаются и очень скоро погибают, так и не проникнув в матку. Встреча сперматозоидов с яйцеклеткой в полости влагалища не может привести к зачатию, поскольку взаимодействие их друг с другом для образования зародыша должно происходить в маточных трубах или по крайней мере внутри матки. В случае применения мази или пасты потребуется специальный шприц для введения и их дозировки: 5—6 г мази, или пасты соответствуют полному объему такого шприца. Кроме того, пенообразующие противозачаточные средства выпускаются нашей промышленностью в баллончиках с возможностью высвобождения под небольшим давлением. С помощью такого баллончика во влагалище вводится пенообразующий аэрозоль. Его можно вводить не за 10 мин, а непосредственно перед половым контактом. При отсутствии указанных препаратов аптека может изготовить влагалищные шарики по рецепту.

Пенообразующие противозачаточные средства совершенно безопасны, за исключением случаев индивидуальной непереносимости. Тем не менее, частое и регулярное их применение нежелательно, так как в этом случае они могут привести к раздражению слизистой оболочки влагалища и иногда воспалительным процессам во влагалище.

Пенообразующие средства следует применять женщинам, не переносящим гормональные контрацептивы и не желающим иметь внутриматочную спираль. Кроме того, этими лекарствами можно воспользоваться в перерывах между приемом гормональных противозачаточных средств, а также во всех иных случаях, когда за 5—10 мин до половой близости возможен ее прогноз.

Ритмический метод

Ритмический метод (биологический) основан на воздержании от половой жизни в периовуляторном периоде или использовании в эти сроки других средств контрацепции.

1) овуляция происходит за 14—15 дней до начала очередной менструации;

2) период жизни яйцеклетки составляет 24—48 ч после овуляции;

3) жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет 7—8 суток.

Вариантами данного метода являются:

1) календарный;

2) температурный;

3) цервикальный;

4) мультикомпонентный.

Такой метод подходит для женщин с регулярной менструальной функцией (постоянным и определенным количеством дней между менструациями). Однако нужно помнить, что минимальные колебания в регулярности менструального цикла (которые возможны в межсезонье – весной или осенью) могут привести к возникновению нежелательной беременности.

Следующий метод (температурный) основан на определении фертильного периода путем ежедневного утреннего измерения базальной температуры. Метод не совсем удобен, однако достаточно эффективен.

Базальную температуру измеряют на протяжении всего менструального цикла, каждое утро, не вставая с постели, в течение 7—10 мин, вводя термометр на 3—4 см в прямую кишку (измеряют одним и тем же термометром). Для удобства оценки этого метода каждый день цифры температуры записываются в виде графика (изогнутой кривой).

В первой половине менструального цикла температура должна быть на 0,2—0,5 °С ниже, чем во второй. Причем перелом среднесуточного уровня температуры бывает достаточно выраженным. Более того, очень часто перед подъемом температуры она вдруг снижается. С этого момента в организме появляется созревшая и ожидающая сперматозоида яйцеклетка. Она сохраняет свою жизнеспособность без оплодотворения в течение 3 дней. Только в эти дни может произойти оплодотворение яйцеклетки. Но причиной зачатия может стать половая связь не только в этот период, а также в течение 3 дней, предшествующих ему, поскольку сперматозоиды могут в течение 3 дней соханять свою активость. Именно по этой причине для предохранения от беременности следует воздержаться от половой связи в течение 3 дней до и 3 дней после овуляции (созревания яйцеклетки).

Цервикальный метод подразумевает оценку характера изменения шеечной слизи на протяжении менструального цикла под влиянием половых гормонов. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4 дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

Гормональная контрацепция

Одним из наиболее простых в применении и эффективных методов является гормональная контрацепция. На сегодня самое большое число пользователей оральных контрацептивов (ОК) — в США, т.е. 17% всех женщин мира репродуктивного возраста, принимающих ОК, живут в этой стране. Среди европейских стран самая высокая частота применения ОК в Германии — 60%. В России ОК принимают 7% женщин, в крупных городах этот показатель выше — 20—25%.

Бурное развитие гормональной контрацепции началось с 1956 г., когда американский ученый Г. Пинкус показал, что синтетические производные прогестерона подавляют овуляцию, а добавление малых доз эстрогенов существенно усиливает тормозящее действие прогестагенов. Первый таблетированный препарат для перорального применения — так называемый оральный контрацептив — был назван Эновидом. В его состав входило 150 мкг местранола (метилированный этинилэстрадиол) и 9,85 мг прогестагенов (норэтинодрела). Применение Эновида было начато в 1960 г. В 1961 г. компания Шеринг (Германия) разработала первый в Европе ОК — Ановлар. В этот период женщин более всего интересовала надежность метода. Затем появились требования к переносимости и безопасности ОК. С этого времени фармацевтическая промышленность занята совершенствованием препаратов этого ряда. Основное направление исследований — устранение побочного действия половых стероидов. Поскольку нежелательные метаболические эффекты имеют четкий дозозависимый эффект, основное направление исследований — снижение дозы эстрогенного и прогестагенного компонента контрацептива, а также создание прогестагенов, не имеющих андрогенных и глюкокортикоидных эффектов. В современных оральных контрацептивах содержание гормонов в десятки раз меньше, чем в препаратах нового поколения.

В настоящее время надежность ОК не подвергается сомнению. Но женщины стали более требовательны к удобству применения и дополнительным преимуществам, например, к влиянию на кожу и волосы.

Таким образом, требования к «идеальному контрацептиву» можно охарактеризовать как: 100%-ная надежность, 100%-ная переносимость, 100%-ная обратимость, 100%-ная безопасность плюс дополнительные неконтрацептивные преимущества.

Современная фармацевтическая промышленность выпускает гормональные контрацептивы в виде таблеток, имплантов, инъекционных препаратов, вагинальных и трансдермальных рилизинговых систем.

 

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Наибольшее распространение получили таблетированные комбинированные оральные контрацептивы. В качестве эстрогенов используется этинилэстрадиол, доза которого прогрессивно снижается с 50 мкгдо 20-15 мкг.

Классификация КОК

КОК

 

Эстрогены

II поколение

 

Высокодозированные >35 мкг

Прогестагены

Фазность

I поколение

Монофазные

Двухфазные

Низкодозированные 30-35 мкг

Микродозированные <30 мкг

III поколение

Трехфазные

 

 

В качестве прогестагенов используются синтетические производные норстероидов (19-нортестостерона) и прогестерона. В группу I поколения прогестагенов норстероидного ряда входят норэтинодрел, линестеренол, норгестрел, этинодиол ацетат, норгестимат. Производными прогестерона являются медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат, хлормадинон ацетат. В последние годы синтезированы новые прогестагены, производные норстероидов: левоноргестрел, гестоден, норгестимат. Совершенствование прогестагенов шло по пути повышения их контрацептивной активности и уменьшения нежелательных побочных эффектов. Для производных норстероидов это заключалось в уменьшении андрогенной и глюкокортикоидной активности: влияние КОК на липидный, минеральный обмен, гипер-тензивное действие. Эстрогенный компонент КОК практически не изменился по структуре - по-прежнему используется этинилэстрадиол (ЭЭ), правда, доза препарата снизилась почти в два раза. Процесс эволюции прогестагенов прошел три поколения. Были созданы различные синтетические соединения, обладающие теми или иными свойствами прогестерона. Основным требованием к созданию новых прогестагенов было повышение их селективности к прогестероновым рецепторам. В результате были созданы прогестагены, не обладающие андрогенными и глюкокортикоидными эффектами: дезогестрел в составе КОК — Марвелона, Три-Мерси, Мерсилона, гестоден в составе Логеста, Фемодена, а также ряд других препаратов.

Фармакологический профиль прогестагенов

Прогестаген	Гестаген-ная актив­ность	Антиан-дрогенная активность	Глюкокор-тикоидная активность	Антимине-ралокортикоид-ная активность
Прогестерон	+	(+)	-	+
Дезогестрел	+	+	-	-
Ципротерона ацетат	+	+	(+)	-
Гестоден	+	+	-	-
Левоноргестрел	+	-	-	-
Норгестимат	+	-	-	-
Диеногест	+	+	-	-
Дросперинон	+	+	-	+

 

+ положительный эффект; (+) клинически незначимый эффект; - нет эффекта

К прогестагенам нового поколения также относится диеногест, обладающий антиандрогенными свойствами (в составе КОК «Жанин»). Прогестаген дросперинон (в составе КОК «Ярина») — это производное спиролактона, поэтому обладает не только антиандрогенным, но и антиминералокортикоидным эффектом. Благодаря данному свойству дросперинон предотвращает симптомы эстрогенов, связанные с задержкой жидкости и натрия, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела.

Механизм действия КОК реализуется через блокаду эстрогеновых и прогестероновых рецепторов клеток органов-мишеней репродуктивной системы женщины. Следствием этого являются:

• торможение овуляции за счет снижения синтеза и выброса ЛГ и ФСГ, что тормозит рост и созревание доминантного фолликула в яичнике;

• так называемая железистая регрессия — подавление процесса пролиферации и формирования секреторного эндометрия; в нем происходят децидуоподобные изменения, переходящие в атрофические, при которых невозможна имплантация;

• изменение структуры цервикальной слизи: вязкость ее повышается, что затрудняет прохождение сперматозоидов в матку;

• торможение сократительной активности маточных труб.

Помимо контрацептивного действия, КОК оказывают благоприятное действие на репродуктивную систему, в том числе имеют лечебные эффекты:

• снижается частота рака эндометрия на 50% и более, причем это
относится ко всем гистологическим типам рака: аденокарциноме,
аденоакантоме и смешанному типу;

• снижается частота рака яичников (эпителиальных злокачественных опухолей) на 40%. Эффективность КОК более выражена
при длительном употреблении; так, применение КОК более 5 лет
снижает частоту рака яичников на 80%;

• снижается частота доброкачественных заболеваний молочных
желез — фиброзно-кистозной мастопатии;

• снижается частота миом матки за счет торможения роста миоматозных узлов;

• уменьшается количество менструальной кровопотери у женщин
с внутренним эндометриозом и при меноррагии за счет атрофических изменений в эндометрии;

• уменьшается интенсивность болей при первичной и вторичной дисменорее вследствие снижения синтеза простагландинов в
эндометрии, вызывающих спазм артериол и ишемические боли;

• профилактика функциональных кист;

• снижение интенсивности симптомов ПМС;

• профилактика рецидива ДМК и гиперплазии эндометрия;

• снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, передающихся половым путем.

Механизм противовоспалительного действия КОК не совсем ясен. Возможно, играет роль увеличение вязкости цервикальной слизи, препятствующей проникновению инфекции в верхние отделы полового тракта, за внутренний зев, путем «прилипания» бактерий к сперматозоидам. Такой путь восхождения инфекции особенно характерен для гонококков. Это подтверждается тем фактом, что жены бесплодных мужчин (с азооспермией) значительно реже болеют воспалительными процессами внутренних половых органов.

Одним из важных дополнительных преимуществ новейших КОК является их антиандрогенное (АА) действие. КОК, содержащие прогестагены третьего поколения диеногест и дроспиренон, могут быть успешно использованы для лечения андрогензависимых дерматопатий и некоторых других заболеваний. Механизм АА действия эстрогенного компонента реализуется двумя путями: снижение продукции овариальных андрогенов и повышение концентрации ПССГ, что способствует уменьшению содержания в крови свободных, биологически активных фракций тестостерона. Прогестагены последнего поколения, в отличие от предыдущих, не влияют (не нивелируют) на вызванное эстрогенами повышение концентраций ПССГ. Марвелон (30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела) — один из популярных КОК, используется успешно с 90-х годов прошлого века до настоящего времени. Он имеет выраженное антигонадотропное действие при отсутствии глюкокортикоидных эффектов. Более выраженным анти-гонадотропным действием обладает трехфазный КОК Три-Мерси за счет снижения дозы ЭЭ 35—30—30 мкг и 50—100—150 мкг дезогестрела. Наиболее популярные КОК, используемые успешно с 90-х годов прошлого века и до настоящего времени, содержат 20 мкг ЭЭ.

 

 

Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные в России
Препарат	Состав	Фирма-
Этинил-эстрадиол	Прогестаген	изготовитель
Высокодозированные монофазные КОК
Овидон	50 мкг	Левоноргестрел 0,25 мг	Gedeon Richter, Венгрия
Нон-овлон	50 мкг	Норэтистерона ацетат 1 мг	Schering, Германия
Низкодозированные монофазные КОК
Ригевидон	30мкг	Левоноргестрел 0,15 мг	Gedeon Richter, Венгрия
Микрогинон	30мкг	Левоноргестрел 0,15 мг	Schering, Германия
Минизистон	30мкг	Левоноргестрел 0,125 мг	Schering, Германия
Фемоден	30мкг	Гестоден 0,075 мг	Schering, Германия
Марвелон	30мкг	Дезогестрел 0,15 мг	Organon, Нидерланды
Регулон	30мкг	Дезогестрел 0,15 мг	Gedeon Richter, Венгрия
Силест	30мкг	Норгестимат 0,25 мг	Jenssen Cilag, Швейцария
Диане-35	35мкг	Ципротерона ацетат 2 мг	Schering, Германия
Жанин	30мкг	Диеногест 2 мг	Schering, Германия
Белара	30мкг	Хлормадинона ацетат 2 мг	Grunenthal, Гемания
Ярина	30мкг	Дроспиренон 3 мг	Schering, Германия
Микродозированные монофазные КОК
Мерсилон	20мкг	Дезогестрел 0,15 мг	Organon, Нидерланды
Логест	20мкг	Гестоден 0,075 мг	Schering, Германия
Новинет	20мкг	Дезогестрел 0,15 мг	Gedeon Richter, Венгрия
Мирелль	15мкг	Гестоден 0,06 мг	Schering, Германия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Препарат	Состав	Фирма-изготовитель
Этинил-эстрадиол	Прогестаген
Многофазные КОК
Антеовин	50 мкг — 11 табл.	Левоноргестрел 0,05 мг	Gedeon Richter, Венгрия
50 мкг— 10табл.	Левоноргестрел 0,125 мг
Триквилар	30 мкг — 6 табл.	Левоноргестрел 0,05 мг	Schering, Германия
40 мкг— 5 табл.	Левоноргестрел 0,075 мг
30 мкг —Ютабл.	Левоноргестрел 0,125 мг
Трирегол	30 мкг — 6 табл.	Левоноргестрел 0,05 мг	Gedeon Richter, Венгрия
40 мкг — 5 табл.	Левоноргестрел 0,075 мг
30 мкг— 10 табл.	Левоноргестрел 0,125 мг
Тризистон	30 мкг — 6 табл.	Левоноргестрел 0,05 мг	Schering, Германия
40 мкг — 6 табл.	Левоноргестрел 0,075 мг
30 мкг — 9 табл.	Левоноргестрел 0,125 мг
Три-Мерси	35 мкг — 7 табл.	Дезогестрел 0,05 мг	Organon, Нидерланды
30 мкг— 7 табл.	Дезогестрел 0,1 мг
30 мкг — 7 табл.	Дезогестрел 0,15 мг

Внутриматочная контрацепция

До 1990-х гг. наиболее популярным методом предохранения от беременностей в нашей стране была внутриматочная контрацепция (ВМК). В основном приверженность к ВМК была обусловлена отрицательным отношением к гормональной контрацепции. При этом использовали медьсодержащие контрацептивы (Коппер Т Си и Нова Т Си 200 Ag - Шеринг). В настоящее время эти ВМК практически не используются в связи с высоким риском воспалительных заболеваний, большой частотой эктопической беременности.

Сегодня во всем мире достаточно широко используется принципиально новый ВМК - внутриматочная гормональная рилизинговая система Мирена, высвобождающая 20 мкг левоноргестрела в сутки. При этом максимальная концентрация левоноргестрела отмечается на уровне эндометрия с минимальным содержанием гормона в крови. Мирена представляет собой гибкую Т-образную спираль, на вертикальном стержне которой расположен резервуар, содержащий левоноргестрел.

Механизмы контрацептивного действия основаны на подавлении роста эндометрия, сгущении цервикальной слизи, снижении подвижности сперматозоидов в полости матки. Этим же объясняется не только отсутствие риска возникновения ВЗОМТ, но и их профилактика, в отличие от медьсодержащих ВМК. На функцию яичников Мирена не оказывает никакого влияния. Поэтому необходим УЗ-контроль в связи с возможностью возникновения функциональных кист, не связанных с действием Мирены.

Противопоказания к введению Мирены практически те же, что и для других ВМК:

• острые воспалительные заболевания;

• инфекции нижних отделов половых путей;

• послеродовый эндометрит;

• цервицит;

• инфицированный аборт в течение последних 3 месяцев;

• цервикальная дисплазия;

• злокачественные опухоли матки и шейки матки;

• пороки развития матки.

Гормональная рилизинговая система рассчитана на 5 лет. В первые 3—6 месяцев отмечаются ациклические кровянистые выделения, обусловленные местным действием левоноргестрела (ЛНГ) на эндометрий. В течение года у 20% женщин развивается маточная форма аменореи. Именно этот эффект вызывает сдержанное отношение женщин к использованию Мирены в качестве контрацепции. Многие женщины считают наличие менструального кровотечения непременной составляющей женственности. В связи с этим необходимо правильное консультирование, беседа с женщиной перед введением Мирены, поскольку гормональная функция яичников не нарушается. Аменорея на фоне Мирены обусловлена атрофическими процессами в эндометрии. Следует отметить, что восстановление менструальной и генеративной функции после удаления Мирены отмечается уже через 30—60 дней. Учитывая, что в состав Мирены входит прогестаген, оказывающий контрацептивный эффект на уровне эндометрия с минимальной концентрацией левоноргестрела в крови, данный метод контрацепции можно считать идеальным для женщин после родов на фоне лактации. Во всем мире данный метод контрацепции становится лидирующим. К сожалению, в России отрицательное отношение к ВМК, привитое практикующими врачами, давно рабо­ающими по устоявшимся программам, вызывает сдержанность не только женщин, но и врачей к широкому использованию принципиально нового ВМК — гормональной рилизинговой системы Мирена. В аспекте неконтрацептивных, лечебных эффектов приверженность женщин и врачей к Мирене более высокая. Мирена эффективна в лечении меноррагий идиопатических, а также обусловленных внутренним эндометриозом, миомой матки небольших размеров. Система Мирена также эффективна в профилактике рецидивирующих полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия (II этап после проведения этиотропной терапии), ДМК пременопаузального периода. Во многих странах Европы Мирену успешно используют для защиты эндометрия от пролиферативных процессов у женщин, принимающих ЗГТ эстрогенами в пременопаузе. В нашей стране данный аспект использования Мирены еще не нашел широкого применения. Надеемся, что это вопрос времени и повышения квалификации практикующих врачей.

Задача №1

 

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течение 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

1. Подберите оптимальный вид ВМС.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите сроки контрольных посещений врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Задача №2

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Задача №3

К гинекологу в женскую консультацию обратилась женщина 30лет с просьбой подобрать метод контрацепции. В анамнезе 2 родов и 3 медицинских аборта без осложнений. Половой жизнью живет регулярно со случайными половыми партнерами. Беременность не планирует. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Курит 20 сигарет в день. Гинекологические заболевания отрицает. Из соматических заболеваний: ожирение II, ГБII.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Целесообразно ли применение ВМС в данном случае?Почему?

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Задача №4

К гинекологу в женскую консультацию обратилась девушка 18 лет с просьбой подобрать метод контрацепции. Половой жизнью не живет.Virga. Но есть постоянный молодой человек. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические и соматические заболевания отрицает.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Целесообразно ли применение ВМС в данном случае? Почему?

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Задача №5

К гинекологу в женскую консультацию обратилась девушка 24 лет с просьбой подобрать метод контрацепции. Половой жизнью живет регулярно, половой партнер один, постоянный. Накануне произошел незашищеный половой акт, порвался презерватив. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические и соматические заболевания отрицает. Беременностей не было.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Целесообразно ли применение ВМС в данном случае? Почему?

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

- дать характеристику кисты яичника

- дать характеристику цистаденомы яичника

- перечислить кисты яичника

- какие ткани яичника являются источником опухоли

- основные клинические проявления феминизирующей опухоли яичника в период детства и детородном возраст

- основные клинические проявления феминизирующей опухоли яичника в период климакса и менопаузы

- клинические особенности феминизирующей опухоли яичника в зрелом возрасте

- с какой целью производится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями яичника

- объем оперативного вмешательства при ретенционных кистах яичника

- объем оперативного вмешательства при истинных опухолях яичника

- что образует «анатомическую» ножку опухоли яичника

- что образует «хирургическую» ножку опухоли яичника

- симптомы перекрута ножки кисты или кистомы яичника

- особенности клинического течения доброкачественных опухолей яичника

- осложнения, возникающие при доброкачественных опухолях яичников

- с какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз при наличии опухоли яичника

 

Тестовые задания:

1. Факторами риска опухолей яичников является

1. нарушение менструального цикла

2. бесплодие

3. хронические часто рецидивирующие аднекситы

4. молодой возраст

5. возраст старше 45 лет

 

2. Для клиники опухолей яичников характерно

1. бесплодие

2. нарушение менструального цикла

3. боли

4. отсутствие патологических симптомов

5. развитие анемии

 

 

3. Для диагностики опухоли яичника наиболее информативным является

1. данные вагинального исследования

2. лапароскопия

3. УЗИ

4. метросальпингография

5. исследование в зеркалах

 

4. Основной вид лечение опухолей яичников это

1. физиолечение

2. хирургическое лечение

3. гормонотерапия

4. санирующее лечение

5. противовоспалительная терапия

 

5. Адекватным объемом операции при кисте яичника у женщины 25 лет является

1. аднексэктомия

2. резекция яичника

3. субтотальная гистерэктомия с придатками

4. субтотальная гистерэктомия без придатков

5. экстирпация матки

 

6. Адекватным объемом операции при кисте яичника у женщины 52 лет является

1. энуклеация кисты

2. аднексэктомия

3. субтотальная гистерэктомия с придатками

4. субтотальная гистерэктомия без придатков

5. тотальная гистерэктомия

 

7. Профилактика доброкачественных опухолей яичников включает

1. оперативное лечение

2. курсовая физиотерапия

3. прием КОК

4. прием эстрогенов

5. ограничение физической нагрузки

 

8. К доброкачественным опухолям яичника относится

1. цистаденокарцинома

2. муцинозная цистаденома

3. опухоль Крукенберга

4.светлоклеточная опухоль

5. аденосаркома

 

9.Лечение больных с доброкачественными опухолями яичников состоит из

1. лучевой терапии

2. гормонального лечения

3. антибактериального лечения

4. химиотерапии

5. хирургического лечения

 

10.Для перекрута ножки опухоли характерно

1. сильные боли в нижних отделах живота, возникшие после физической нагрузки

2. нарушение менструального цикла

3. маточное кровотечение

4. положительный тест на ХГ с мочой

5. увеличение размеров матки по УЗИ

 

6. Ситуационные задачи:

Задача №1

Больная, 39 лет, доставлена в стационар с жалобами на острые боли внизу живота, рвоту, повышение температуры тела до 37,5°С. При осмотре: живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Пульс 92 уд. в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст. При влагалищном исследовании: тело матки плотное, не увеличенное, подвижное, безболезненное, справа и спереди от матки пальпируется образование размером 6х8 см., тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении, слева придатки не определяются, свод свободен, выделения слизистые.

1. Предварительный диагноз

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Методы обследования

4. Тактика лечения

5. Объем оперативного лечения

 

Задача №2

Больная 52-х лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 2 года. В анамнезе одни роды и два аборта, хроническое воспаление придатков матки. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании: матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от нее пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10-12 см.

1. Поставьте диагноз

2. Дифференциальный диагноз

3. Предполагаемый объем обследования

4. Тактика врача

5. Профилактика

 

 

Задача №3

Больная В., 42 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Из анамнеза: менструации с 13 лет. Последняя менструация 10 дней назад. Половой жизнью не живет. В 40-летнем возрасте оперирована по поводу язвы желудка. Объективно: живот обычной конфигурации, при пальпации в гипогастральном отделе четко определяется плотная болезненная бугристая опухоль, перкуторные границы совпадают с пальпаторными. Бимануально: матка пальпируется с трудом, в области придатков с обеих сторон определяются плотные бугристые опухоли, ограниченно подвижные.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Планируемое обследование

3. Ваша тактика

4. Объем оперативного лечения

5. Профилактика

 

 

Задача №4

Больная 52 лет доставлена скорой помощью с жалобами на боли внизу живота, возникшие